唐澤萍

（北海市第二人民醫(yī)院，廣西 北海 536000）

0 引言

豎脊肌平面（erector spinae plane, ESP）阻滯是近年提出的一種新型的筋膜間阻滯，最初應用于慢性胸神經(jīng)性疼痛及急性術后疼痛。國內(nèi)外都有ESP阻滯適用心胸外科、腹部開腹手術、腹腔鏡手術以及用于治療慢性疼痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等的文獻報道。本文對超聲引導下ESP阻滯的應用解剖學基礎、作用機制、具體操作方法、臨床應用、與不同區(qū)域阻滯方法比較以及圍術期不良反應進行文獻總結(jié)，為之后的臨床研究和應用提供一定的參考。

1 ESP阻滯應用的解剖學基礎

豎脊肌是背深肌群中最粗大、最長的肌，該肌群位于脊柱棘突兩側(cè)，上后鋸肌、下后鋸肌、斜方肌、背闊肌和脊柱區(qū)深筋膜的深面，起自骶骨、髂骨和腰背筋膜，肌群向上分布，分別止于肋骨、椎骨和顳骨乳突等。根據(jù)肌纖維的位置和起止，由外向內(nèi)分為髂肋肌、最長肌、棘肌三部分肌束[2]。自上而下外側(cè)的髂肋肌分為頸髂肋肌、胸髂肋肌、腰髂肋??；中間的最長肌分為頭最長肌、頸最長肌、胸最長??；內(nèi)側(cè)的棘肌分為頭棘肌、頸棘肌、胸棘肌[3]。脊神經(jīng)在椎間孔處分出前支、后支、脊膜支和交通支，其中脊神經(jīng)后支呈節(jié)段性支配豎脊肌[4,5]，脊神經(jīng)前支向外側(cè)行走成為肋間神經(jīng)[6]。肋間神經(jīng)皮支分為兩類，外側(cè)皮支和前皮支。外側(cè)皮支在肋骨角前方發(fā)出，斜穿過前鋸肌后又分發(fā)出前、后兩支，支配外側(cè)胸壁皮膚和肩胛區(qū)皮膚；前皮支在近胸骨側(cè)緣處發(fā)出，支配前胸壁的皮膚以及胸膜壁層的內(nèi)側(cè)份。

2 ESP阻滯的作用機制

目前，ESP阻滯的具體作用機制目前尚不完全清楚。國外有報道，通過人體解剖學研究以及對尸體進行計算機斷層掃描成像，并根據(jù)臨床病例進行調(diào)查研究，結(jié)果表明將局部麻醉藥注入豎脊肌深部，局麻藥會在筋膜間隙廣泛擴散，同時通過肋橫突孔擴散到椎旁間隙[7]，局麻藥對脊神經(jīng)后支的有效阻滯可能是其主要作用機制。Forero等[1]在新鮮尸體的解剖實驗和放射學研究表明，其可能的作用部位是在胸神經(jīng)的后支和前支。而研究團隊隨后的臨床經(jīng)驗表明，在ESP阻滯中注射的最佳平面是在豎脊肌深面而不是在其淺面上，因為這將使局部局麻藥離后支和前支更近。因此，此后的臨床研究多數(shù)采用的都是此方法，這樣可以使局麻藥擴散得更好，可以取得更廣泛的阻滯平面。Chin等[8]也提出將局麻藥注射在豎脊肌深面、橫突表面，對胸腹脊神經(jīng)后支及前支的阻斷，可能是ESP阻滯作用機制之一。在T7水平行豎脊肌平面阻滯時，觀察到局麻藥可向尾端擴散至L2~L3椎體水平，表明ESP阻滯適用于腹部手術的圍術期鎮(zhèn)痛。研究表明，行ESP阻滯時局麻藥能通過筋膜間隙及肋橫突孔滲入椎旁間隙，阻滯交感神經(jīng)纖維，對內(nèi)臟痛也有一定的阻滯效果[9]。

3 超聲引導下ESP阻滯操作方法

在麻醉誘導前進行超聲引導下ESP阻滯操作，患者取側(cè)臥位[1]或者俯臥位[10]，根據(jù)手術切口位置確定需要阻滯的節(jié)段并作好標記，常規(guī)消毒鋪巾，用一次性無菌保護套覆蓋探頭，視具體情況可使用高頻線性列探頭或低頻凸陣探頭，將超聲探頭根據(jù)手術部位縱向放置于棘突，緩慢向外側(cè)滑動約2~3cm掃描到橫突后采用長軸平面內(nèi)穿刺法或短軸平面外穿刺法進針，將局麻藥注射到豎脊肌深面，可見筋膜間隙擴大，豎脊肌上抬，30min后測定感覺阻滯平面。有研究機構(gòu)成功報道了16個ESP阻滯病例[10]，通?？捎?.25%~0.5%的布比卡因及羅哌卡因20~40mL行ESP阻滯[11-13]。有文獻報道[11]，可在豎脊肌深面放置導管持續(xù)注入局麻藥實施連續(xù)ESP阻滯，可以延長鎮(zhèn)痛時間及用于術后鎮(zhèn)痛。

4 ESP阻滯的臨床應用

超聲引導下ESP阻滯被廣泛應用于臨床，例如手術患者的麻醉以及術后多模式鎮(zhèn)痛，取得了較好的效果。國內(nèi)外都有文獻報道 ESP阻滯適用于開放式后外側(cè)開胸術[14]、乳腺癌改良根治性乳房切除術[15]及孕婦乳腺癌全乳房切除術[16]、股骨頸骨折半髖置換術[17]、腰椎手術[18]、腹部開腹手術[19]、腹腔鏡膽囊切除術術后鎮(zhèn)痛[20]和膽總管囊腫切除術中的術后鎮(zhèn)痛[21]，也有用于治療慢性癌癥疼痛[18]、慢性淋巴細胞性白血病患者帶狀皰疹后神經(jīng)痛[22]、腰椎手術失敗綜合征腰痛[23]甚至用于心內(nèi)直視手術[24]等的文獻報道。ESP阻滯可以聯(lián)合其他麻醉方法和鎮(zhèn)痛方式方法，通過多模式、多途徑的手段減輕圍術期應激反應，有效緩解術后疼痛，優(yōu)化圍術期的疼痛管理。

4.1 ESP阻滯在胸部手術中的應用

Forero等[1]首次報道了ESP阻滯成功應用于2例嚴重慢性胸神經(jīng)性疼痛，表明ESP阻滯中，局麻藥可以通過筋膜間的擴散產(chǎn)生廣泛的阻滯效果，對胸痛有良好的阻滯作用。Chin等[25]報道了一例ESP阻滯在開胸術后的應用。該患者為原發(fā)性肺癌患者，在右肺下葉切除術后使用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，但患者仍感覺術區(qū)劇烈疼痛，不能忍受，只有在靜脈注射雙氫嗎啡酮后疼痛才能緩解。為了解決這一問題，隨后采用連續(xù)單側(cè) ESP（T5節(jié)段）阻滯，鎮(zhèn)痛效果良好，疼痛評分顯著降低，減少了靜脈注射雙氫嗎啡酮的用量和次數(shù)。雖然椎旁阻滯是適用于乳腺癌手術的有效的區(qū)域阻滯手段，但椎旁阻滯有潛在的引發(fā)氣胸的風險。國外有報道說ESP阻滯為乳腺癌根治術提供了良好的麻醉[26]。根據(jù)Finneran等[27]的文獻報道，在3例乳腺癌根治術中，行不同節(jié)段的單側(cè)單次ESP阻滯，使用0.5%羅哌卡因15mL，阻滯平面因為穿刺節(jié)段不同而有所差別，但3例患者均無術后嘔吐等不良反應，在術后9~12h 開始出現(xiàn)疼痛。

4.2 ESP阻滯在腹部手術中的應用

Chin等[8]報道了4例ESP阻滯在腹腔鏡疝修補術中的應用。4例患者均在T7水平以0.5%羅哌卡因共20~30mL行ESP阻滯，測得阻滯平面為上胸段至 L2或 L3，術后補救性鎮(zhèn)痛藥用量明顯減少，跟切口浸潤阻滯相對比，阻滯持續(xù)時間更長，跟腹橫肌平面阻滯相比，阻滯范圍更廣。國外有報道ESP阻滯應用于胃減容術術后鎮(zhèn)痛[9]。患者均行在T7水平雙側(cè)ESP阻滯，術后評估NRS評分顯著降低，阿片類藥物的使用量也大大減少，患者術后呼吸抑制風險也大大降低。研究表明：ESP阻滯作為一種新型的筋膜間阻滯技術，不但可以阻滯體表疼痛還可以阻滯內(nèi)臟痛，可安全有效的應用于腹部手術。

4.3 ESP阻滯在骨科中的應用

Tulgar等[28]報告了1例ESP阻滯應用于全麻下全髖關節(jié)置換術術后鎮(zhèn)痛的病例。該患者在手術結(jié)束后行 L4水平ESP阻滯，術后并且不需要額外增加鎮(zhèn)痛藥物，表明ESP阻滯的鎮(zhèn)痛效果跟椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛相似，但ESP阻滯的作用機制有待進一步的研究。Ueshima等[29]報告了兩例ESP阻滯在胸椎脊髓腫瘤切除術中的應用。在全麻誘導前以0.375%左旋布比卡因?qū)嵤㏕5水平的雙側(cè)單次ESP阻滯，用藥量為一側(cè)20mL，共40mL，術中血流動力學平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥使用總量減少，術后恢復情況良好，不需要額外追加補救性鎮(zhèn)痛藥。

4.4 ESP阻滯在泌尿外科的應用

Restrepo-Garces 等[30]報告了一例55歲的男性患者，術前診斷膀胱癌術后復發(fā)，擬進行根治性膀胱前列腺切除術及輸尿管膀胱重建術，術前經(jīng)過充分溝通后患者同意進行雙側(cè)持續(xù)ESP阻滯。筆者選擇的是全麻誘導前行T8節(jié)段 ESP阻滯，雙側(cè)分別給予 0.25%布比卡因各10mL并置管妥固，術中用速率可調(diào)節(jié)的彈性體泵持續(xù)泵注 0.1%布比卡因，輸注速度設置為6mL/h，術中生命征平穩(wěn)。術畢后最初的72小時內(nèi)，繼續(xù)以6mL/ h的輸注速度注入0.1%布比卡因，進行痛覺評估后測得阻滯平面范圍約從T5到L2。動態(tài)NRS疼痛評分為3分，靜息NRS疼痛評分1~2分，提示取得了良好的阻滯效果。

4.5 ESP阻滯在婦產(chǎn)科中的應用

Altinpulluk等[31]報道了1例ESP阻滯在產(chǎn)科麻醉中的應用。孕婦在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)后，實施雙側(cè)ESP阻滯作為術后鎮(zhèn)痛方式，選擇T9水平于豎脊肌深面注射0.25%布比卡因20mL，15 分鐘后，針刺疼痛法測試感覺阻滯平面為 T6~L1，NRS疼痛評分為2分，未發(fā)生惡心嘔吐等相關并發(fā)癥，患者對術后鎮(zhèn)痛效果滿意。

4.6 ESP阻滯在慢性疼痛治療中的應用

神經(jīng)痛是急性帶狀皰疹治療后常見并發(fā)癥[32]，F(xiàn)orero等[1]首次報道了ESP阻滯應用于慢性胸神經(jīng)性疼痛的患者，該患者NRS疼痛評分為 10分，采取多種鎮(zhèn)痛方式均不能緩解疼痛，于是筆者嘗試使用實施T5水平的ESP阻滯。2小時后，患者疼痛完全緩解，NRS評分為0分。針刺法試驗測到阻滯平面為T2~T9。研究得出結(jié)論，ESP阻滯適用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

5 ESP阻滯與其他區(qū)域阻滯方法比較

5.1 與腰方肌阻滯(Quadratus Lumborum Block,QLB)比較

Murouchi等[33]以及Wikner等[34]將QLB應用于婦科腹腔鏡手術患者中，由于局麻藥物廣泛擴散，患者術后出現(xiàn)股四頭肌肌無力的不良反應，可能是因為局麻藥擴散到附近的椎旁間隙或者擴散到腰叢。SA等[35]將QLB應用于2例胃腸外科手術，注射局麻藥后30～40min血壓下降、心率增快，考慮可能與局麻藥通過筋膜間隙和肋橫突孔滲入椎旁間隙造成交感阻滯有關。

5.2 與腹橫肌平面(Transversus Abdominis Plane,TAP)阻滯比較

TAP阻滯僅能阻滯T6~T12、L1脊神經(jīng)的前支，緩解前腹壁的疼痛[36]，但不能阻滯相應的脊神經(jīng)后支，阻滯范圍有限，有時無法滿足外科手術鎮(zhèn)痛要求，且TAP阻滯穿刺點過于接近外科手術范圍，較難實現(xiàn)置入導管實施連續(xù)阻滯，鎮(zhèn)痛時效有限。ESP阻滯能阻滯相應節(jié)段脊神經(jīng)的前支，對脊神經(jīng)后支也有一定的阻滯作用，而且可以置入導管實施連續(xù)阻滯，阻滯范圍和鎮(zhèn)痛時效都優(yōu)于TAP阻滯。Eric等[37]研究也發(fā)現(xiàn)，TAP阻滯和ESP阻滯分別應用于胃減容手術中，TAP阻滯并沒有優(yōu)勢。Griffiths JD等[38]在超聲引導下行TAP阻滯用于復合全身麻醉進行婦科腫瘤患者的手術，研究發(fā)現(xiàn)實驗組與對照組相比，在患者首次自控PCIA時間、術后2h 和術后24h內(nèi)嗎啡的總使用量以及VAS疼痛評分上組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

5.3 與胸椎旁(Thoracic Paravertebral,TPV)阻滯比較

TPV阻滯被成功的應用于胸科術后鎮(zhèn)痛[39]，但其有多種不良反應，血氣胸、低血壓、神經(jīng)損傷和硬膜外廣泛阻滯等風險相對較大。大量研究結(jié)果表明，開胸手術中，TPV阻滯在對全身應激反應及全身炎性反應的影響及減少平均住院時間等方面并無顯著優(yōu)勢[40]。國內(nèi)有研究，隨機將手術患者分為兩組，ESP阻滯組與TPV阻滯組，兩組相比較結(jié)果表明，ESP組比TPV阻滯組患者阻滯操作時間更短，術后阿片類鎮(zhèn)痛藥總用量比較差異無統(tǒng)計學意義[41]，表明超聲引導下ESP阻滯用于胸腔鏡患者操作更簡單安全。

5.4 與胸硬膜外(Thoracic Epidural Analgesia,TEA)阻滯比較

TEA阻滯曾被認為是開胸術后鎮(zhèn)痛的金標準[42]。但血壓下降、心率減慢、呼吸抑制是TEA 阻滯最常見的不良反應，雖然硬膜外血腫、全脊麻等并發(fā)癥發(fā)生率比較低[43]，但是一旦發(fā)生后果極其嚴重，因此近年來TEA 在臨床上的應用越來越少[44-45]。Halabi等[46]及Dorcaratto等[47]研究發(fā)現(xiàn)TEA鎮(zhèn)痛在促進術后快速康復方面并無明顯優(yōu)勢，也有研究表明TEA阻滯不能顯著減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率及住院天數(shù)等[48]。而ESP阻滯安全性較高，無血氣胸、硬膜外血腫、廣泛阻滯、脊髓損傷等風險。

5.5 與胸腰筋膜平面(Thoracolumbar Interfascial Plane, TLIP)阻滯比較

胸腰筋膜平面（TLIP）阻滯的操作方法是將局麻藥注入腰椎水平附近的多裂肌和最長肌之間的筋膜間，能阻滯胸腰脊神經(jīng)根的后支[49]。其成功應用于腰椎手術術后鎮(zhèn)痛，并取得了良好的效果[50-51]。但是其阻滯范圍及作用機制仍未明確，仍需進一步的研究。

5.6 與后路椎板(Retrolaminar, RL)阻滯比較

RL阻滯將局麻藥注射到椎板和豎脊肌之間的間隙，Yang等[52]發(fā)現(xiàn)ESP阻滯與RL阻滯相比，ESP阻滯感覺阻滯范圍更廣，鎮(zhèn)痛效果更完善。Adhikary等[53]發(fā)現(xiàn)雖然ESP阻滯和RL阻滯中局麻藥均可擴散到鄰近的硬膜外間隙和椎間孔，但ESP阻滯能產(chǎn)生額外的肋間神經(jīng)阻滯，阻滯范圍更廣，鎮(zhèn)痛效果更明顯。

6 ESP阻滯的并發(fā)癥和不良反應

ESP阻滯引起的并發(fā)癥和不良反應報道較少，Murouchi等[54]考慮可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是穿破血管，穿刺部位出現(xiàn)血腫[55]。目前尚未有ESP阻滯導致血氣胸、硬膜外血腫、硬膜外廣泛阻滯、全脊麻、局麻藥中毒等并發(fā)癥的相關報道，也未見ESP阻滯引起惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應的病例報道。

7 小結(jié)

隨著超聲等可視化技術的發(fā)展，超聲引導下ESP阻滯技術臨床上的應用越來越廣泛，其能為手術患者提供完善的圍術期鎮(zhèn)痛，有效減少患者圍術期應激反應和全身炎性反應，促進患者術后快速康復，未來可以進一步深入研究這項技術的臨床作用。