趙曉靜

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 南陽 473000)

髖部骨折多因骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致，能嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)，降低生活質(zhì)量。髖部骨折還會(huì)導(dǎo)致老年人出現(xiàn)身體、心理和社會(huì)問題[1]。譫妄是老年髖部骨折手術(shù)患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在 28%～65%之間[2]。譫妄是一種急性認(rèn)知功能障礙，髖部骨折手術(shù)后發(fā)生譫妄可導(dǎo)致跌倒和二次骨折，增加醫(yī)院感染、壓瘡和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后譫妄會(huì)增加短期和長期死亡率[3]。盡早參與譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)是成功預(yù)防譫妄的關(guān)鍵因素。應(yīng)有效識(shí)別譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素并確定預(yù)防護(hù)理計(jì)劃。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院2015～2019年髖部骨折患者366例，2015～2017年入院的174例患者作為對(duì)照組，2018～2019年入院的192例患者作為觀察組。患者一般特征見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。在此基礎(chǔ)上觀察組成立術(shù)后譫妄預(yù)防護(hù)理團(tuán)隊(duì)，成員接受關(guān)于譫妄癥狀、危險(xiǎn)因素、預(yù)防和治療的系統(tǒng)教育課程。譫妄預(yù)防護(hù)理方案是根據(jù)指南循證證據(jù)和相關(guān)文獻(xiàn)制定，包括：心理關(guān)懷：環(huán)境布置確保房間內(nèi)沒有不必要的設(shè)備、裝飾等。護(hù)理人員每天至少與患者溝通交流兩次(9∶00和15∶30)，每次15～30 min，并在每次訪談前自我介紹，告知姓名和職位，每天就訪談地點(diǎn)和時(shí)間、主題與患者溝通，主要向患者及其親屬解釋要應(yīng)用的手術(shù)程序。例如，“你明天要做手術(shù)，作為手術(shù)準(zhǔn)備工作的一部分，我們將從您身上抽取血液。盡最大可能確保患者參與護(hù)理活動(dòng)。預(yù)防脫水和營養(yǎng)支持：為了評(píng)估每位患者的營養(yǎng)狀況，要求營養(yǎng)師咨詢，并在需要時(shí)提供腸外液體支持和腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸道清除：對(duì)患者的腸道功能進(jìn)行評(píng)估，如果沒有禁忌癥，建議進(jìn)行纖維營養(yǎng)和液體攝入，以防止便秘。術(shù)后患者的活動(dòng)程度增加。當(dāng)便秘發(fā)生時(shí)，根據(jù)醫(yī)生的指示使用瀉藥和灌腸劑。疼痛緩解：在使用VAS評(píng)估患者的疼痛水平后，應(yīng)用藥物干預(yù)(根據(jù)醫(yī)生的要求和臨床協(xié)議)。靜脈應(yīng)用常規(guī)鎮(zhèn)痛程序(撲熱息痛10 mg/mL 100 mL)。將患者置于適當(dāng)?shù)奈恢?，可以將冷敷袋敷在骨折部位緩解疼痛。睡眠管理：為患者安排睡眠管理護(hù)理措施，以免打擾他們的睡眠。實(shí)施非藥物干預(yù)以確保睡眠質(zhì)量：夜間照明減少，使用隱私窗簾提供黑暗的環(huán)境。為了提供睡眠-覺醒周期，白天拉開窗簾，并提供充足的照明。提供噪音控制，特別是在晚上22∶00-6∶00。建議飲用不含咖啡因的熱飲料。去除不必要的導(dǎo)管，除非在手術(shù)前出現(xiàn)尿潴留，否則不進(jìn)行膀胱導(dǎo)管插入術(shù)。早期運(yùn)動(dòng)：在術(shù)前階段運(yùn)動(dòng)范圍由物理治療師根據(jù)臨床方案執(zhí)行。在術(shù)后考慮到手術(shù)以及患者的功能和健康狀況，提供適當(dāng)活動(dòng)，包括行走、床上翻身等。兩組均持續(xù)護(hù)理至少一個(gè)月直至患者出院。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

從臨床病例系統(tǒng)中獲取患者的病歷資料，如譫妄癥狀。首次入院時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行了 CCI合并癥指數(shù)測試和視覺模擬量表(VAS)評(píng)估患者的疼痛，CCI是一種新型手術(shù)并發(fā)癥綜合評(píng)分系統(tǒng)，CCI基于Clavien-Dindo分類并按嚴(yán)重程度總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥，從0(無并發(fā)癥)和100(死亡)之間的量表上進(jìn)行評(píng)分，本研究采用免費(fèi)在線工具(www.assessurgery.com)計(jì)算每位患者的累積CCI；VAS將疼痛分為10分，2分表示無痛，10分表示劇痛，中間部分為不同程度疼痛；簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)估譫妄癥狀，MMSE最高得分為30分，分?jǐn)?shù)在27～30分為正常，分?jǐn)?shù)<27為認(rèn)知功能障礙。記錄兩組術(shù)后譫妄時(shí)間、譫妄程度、睡眠時(shí)間、住院時(shí)間，譫妄發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較(見表1)

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組術(shù)后譫妄時(shí)間、譫妄程度、睡眠時(shí)間及住院時(shí)間比較(見表2)

表2 兩組術(shù)后譫妄時(shí)間、譫妄程度、睡眠時(shí)間及住院時(shí)間比較 min

2.3 兩組譫妄和并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組譫妄和并發(fā)癥發(fā)生率比較 n(%)

3 討論

譫妄管理的基本要素包括預(yù)防、通過定期譫妄篩查進(jìn)行早期診斷和適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)。據(jù)報(bào)道，通過ICU、內(nèi)科和外科等多學(xué)科計(jì)劃可降低譫妄的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間并降低死亡率。髖部骨折患者術(shù)后臥床不起，失去日常生活活動(dòng)獨(dú)立性[4]。經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)士可以從整體上評(píng)估患者精神狀態(tài)，由于譫妄不是常規(guī)篩查項(xiàng)目，因此單一護(hù)理干預(yù)措施無法有效預(yù)防譫妄。必須正確識(shí)別和管理譫妄的危險(xiǎn)因素，針對(duì)危險(xiǎn)因素制定基本干預(yù)措施預(yù)防譫妄。本研究中，護(hù)理人員每天兩次提供定向交流和社會(huì)心理干預(yù)在內(nèi)的護(hù)理計(jì)劃，通過管理病房環(huán)境減輕患者外來壓力，支持患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)。脫水會(huì)對(duì)器官和組織的灌注產(chǎn)生不利影響，從而導(dǎo)致譫妄。保持體液-電解質(zhì)平衡是護(hù)理的重要組成部分。便秘可能是導(dǎo)致譫妄發(fā)生的另一個(gè)原因，確保正常的排便和排尿?qū)τ陬A(yù)防譫妄至關(guān)重要。此外，為了防止可能導(dǎo)致譫妄的感染，應(yīng)該盡快拔掉尿管。

疼痛控制是髖部骨折患者術(shù)后譫妄的一個(gè)重要因素，劇烈疼痛和鎮(zhèn)痛不足會(huì)導(dǎo)致譫妄風(fēng)險(xiǎn)。患者可能會(huì)因無法緩解的疼痛而感到壓力。因此，疼痛護(hù)理也具有重要作用。睡眠問題與認(rèn)知障礙顯著相關(guān)，尤其是譫妄。護(hù)士可以通過管理患者睡眠質(zhì)量，使用非藥物方法來改善睡眠環(huán)境。NICE建議早期活動(dòng)以預(yù)防譫妄發(fā)生，雖然康復(fù)醫(yī)生能夠負(fù)責(zé)患者的活動(dòng)和訓(xùn)練，當(dāng)缺乏康復(fù)醫(yī)生的支持時(shí)患者可能不敢隨意走動(dòng)。因此，護(hù)士積極鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)例如自主上廁所和走路也是降低譫妄發(fā)生率的有效措施。本研究通過評(píng)估譫妄危險(xiǎn)因素制定護(hù)理措施，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組術(shù)后譫妄時(shí)間、譫妄程度、睡眠時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組。根據(jù)研究結(jié)果，接受不同護(hù)理方案的患者在住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但改善了髖部骨折患者臥床時(shí)間和睡眠質(zhì)量，增加了患者活動(dòng)度，術(shù)后精神狀態(tài)更好。

綜上所述，譫妄預(yù)防護(hù)理方案可以降低譫妄的發(fā)生率并改善睡眠質(zhì)量。