周濤

(樂(lè)山市人民醫(yī)院，四川 樂(lè)山 614000)

0 引言

2018 年中國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌每年發(fā)病約 37 萬(wàn)例，發(fā)病率占惡性腫瘤的第3 位[1]。結(jié)直腸癌可以引起營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)、降低放化療效果、延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還可能引起患者并發(fā)癥和病死率上升。營(yíng)養(yǎng)不良直接導(dǎo)致的死亡高達(dá)20%，是惡性腫瘤患者的主要死因[2]。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《常見(jiàn)惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局相關(guān)性研究，INSCOC》發(fā)現(xiàn)，我國(guó)67% 住院腫瘤患者存在中、重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1 病例資料

患者女性，55 歲。因“大便習(xí)慣性狀改變4 個(gè)月余”于2021 年7 月14 日收入某醫(yī)院治療。既往體質(zhì)較好；否認(rèn)“高血壓病、糖尿病及心、腦、血管、肺、腎、肝”等重要器官疾病史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史；否認(rèn)重大手術(shù)外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史；否認(rèn)中毒史。

1.1 體格檢查

身高156cm，體重50kg，體重指數(shù)(BMI)20.5kg/m2； 患者1 個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%，肱三頭肌皮褶厚度13mm。體溫36.6℃，呼吸頻率20 次/min，脈搏60次/min，血壓107/77mmHg；意識(shí)清楚，精神尚可。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺部查體未見(jiàn)明顯特殊異常。腹部平坦，腹式呼吸存在，腹部觸診柔軟，下腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，無(wú)液波震顫；無(wú)振水音。腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。直腸指檢：距肛門(mén)約3cm 可觸及包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度欠佳，退指套有血。外院病理活檢提示：(直腸新生物)腺癌。

1.2 臨床初步診斷

直腸癌(腺癌)、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 臨床檢驗(yàn)

7 月15 日血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.950×109/L， 中性粒細(xì)胞數(shù)5.072×109/L，血紅蛋白122g/L，糖化血紅蛋白5.6%。肝臟疾病試驗(yàn)：白蛋白35.0g/L。 7 月16 日全腹增強(qiáng)CT：直腸改變，考慮直腸下段Ca，左腎小囊腫。7 月19 日直腸鏡檢示：直腸新生物。7 月21 日血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.350×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)11.027×109/L，血紅蛋白93g/L，全血超敏C 反應(yīng)蛋白41.47mg/L。 肝臟疾病試驗(yàn)：白蛋白28.8g/L。血糖：葡萄糖5.63mmol/L。7 月23 日 血 細(xì) 胞 分 析：白 細(xì) 胞 計(jì)數(shù)13.72×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)10.853×109/L，血紅蛋白91g/L，全血超敏C 反應(yīng)蛋白54.93mg/L。 肝臟疾病試驗(yàn)：白蛋白 35.3g/L。血糖：葡萄糖6.44mmol/L。7 月26 日 血 細(xì) 胞 分 析：白 細(xì) 胞 計(jì)數(shù)12.07×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)9.656×109/L，血紅蛋白91g/L，全血超敏C 反應(yīng)蛋白75.98mg/L。 肝臟疾病試驗(yàn)：白蛋白 34.1g/L。血糖：葡萄糖6.52mmol/L。7 月29 日 血 細(xì) 胞 分 析：白 細(xì) 胞 計(jì)數(shù)10.19×109/L，中 性 粒 細(xì) 胞 數(shù)6.96×109/L， 血紅蛋白86g/L，全血超敏C 反應(yīng)蛋白33.2mg/L。肝臟疾病試驗(yàn)、腎臟疾病試驗(yàn)：白蛋白 30.1g/L。血糖：葡萄糖5.53mmol/L。

1.4 臨床診療

患者入院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(nutritional risk screening2002，NRS 2002) 評(píng)分4 分，患者自評(píng)主觀全面評(píng)定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA) 評(píng) 分6 分，中 度 營(yíng)養(yǎng)不良。7 月20 日患者全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(miles)+ 腸粘連松解術(shù)＋腫瘤特殊治療＋盆底重建。術(shù)中所見(jiàn)：腹腔內(nèi)少量清亮腹水，未端回腸、乙狀結(jié)腸部分粘連于腹壁，探查肝臟、大網(wǎng)膜、腸管、腸系膜、腹膜均未見(jiàn)明顯種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；腫瘤位于腹膜反折下方，下界緊鄰齒狀線，與周?chē)M織無(wú)粘連，術(shù)后剖視見(jiàn)直徑約4 厘米潰瘍型新生物、環(huán)繞腸腔2/3 周。手術(shù)順利，術(shù)后安全返回病房。術(shù)后予以腸外營(yíng)養(yǎng)。7 月27 日，患者CVC 穿刺點(diǎn)處稍紅腫，少許膿液，予以清除膿液后傷口換藥?；颊咝g(shù)后身體恢復(fù)較好，體重?zé)o明顯減輕，于8 月2 日出院。住院期間患者小便正常，術(shù)后第3 天經(jīng)肛門(mén)排氣排便，未見(jiàn)腹瀉、便秘等。

2 營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程及結(jié)果

患者入院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(nutritional risk screening2002，NRS 2002) 評(píng) 分4 分，患 者 自 評(píng)主觀全面評(píng)定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA) 評(píng)分6 分，中度營(yíng)養(yǎng)不良，決定盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。按照正常人的標(biāo)準(zhǔn)給與，一般為25~30kcal/(kg·d)[3]。鼓勵(lì)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，每日需攝入熱量約1275~1530kcal?；颊? 個(gè)月內(nèi)進(jìn)食量減少，每日進(jìn)半流質(zhì)飲食，約提供能量300-600 kcal，體重下降＞5%，考慮疾病原因影響患者進(jìn)食，醫(yī)囑予安素每日200g 口服，提供能量900 kcal。7 月19 日10：50，醫(yī)囑禁食禁飲，此后直至7 月20 日術(shù)前，醫(yī)囑共予以鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500mL、5% 葡萄糖氯化鈉注射液1500mL 靜脈滴注，共提供能量320 kcal。7 月20 日，患者手術(shù)，術(shù)后禁食禁飲，醫(yī)囑予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500mL(提供能量20 kcal)輸注1 天；脂肪乳氨基酸(17) 葡萄糖(11%) 注射液/ 卡文1440mL，加入安達(dá)美10mL、水樂(lè)維他1 瓶、ω-3魚(yú)油脂肪乳注射液100mL、丙氨酰谷氨酰胺注射液50mL、胰島素注射液8u(共提供能量1152kcal)輸注5 天；人血白蛋白20g( 提供能量80 kcal) 輸注3 天。7 月24 日，醫(yī)囑予進(jìn)半流質(zhì)飲食，每日攝 入 熱 量 約300-600 kcal。7 月25 日，患 者 訴夜間睡眠差，進(jìn)食量少，每日約進(jìn)食牛奶250mL?；颊叽藭r(shí)體重43kg，BMI17.7，肱三頭肌皮褶厚度11mm。醫(yī)囑予安素每日200g 口服，提供能量900 kcal。7 月26 日，醫(yī)囑予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500mL 輸注2 天；20% 中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(基)250mL(提供能量450kcal)輸注7 天；ω-3魚(yú)油脂肪乳注射液100mL( 提供能量112kcal) 輸注7 天。7 月27 日，患者恢復(fù)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，醫(yī)囑予理氣復(fù)胃口服液10mL 口服一天三次；鹽酸伊托必利片50mg 口服一天三次，患者每日。在治療期間患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)變化情況見(jiàn)圖1，血紅蛋白、白蛋白水平變化情況見(jiàn)圖2，全血超敏C 反應(yīng)蛋白變化情況見(jiàn)圖3，血液葡萄糖含量變化情況見(jiàn)圖4。

圖1 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)變化

圖2 白蛋白水平變化

圖3 全血超敏C 反應(yīng)蛋白變化

圖4 血液葡萄糖含量變化

3 討論

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

3.1.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)、量

結(jié)直腸癌病人一經(jīng)確診，即應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，并貫穿于病人治療全過(guò)程。對(duì)于結(jié)直腸癌病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，推薦釆用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS 2002 評(píng)分工具，評(píng)分≥3 分者為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。建議采用PG-SGA 方法進(jìn)行病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，以制定基于個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃[4]。由于腫瘤消耗、手術(shù)應(yīng)激及腸道消化、吸收功能下降等，結(jié)直腸癌患者在圍手術(shù)期多會(huì)伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此術(shù)前給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和術(shù)后恢復(fù)十分重要[5]?；颊咝g(shù)前NRS 2002評(píng)分4 分，PG-SGA 評(píng)分6 分，中度營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后夜間睡眠差，進(jìn)食量少，需要及早進(jìn)行術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素搭配合理，通過(guò)較短或者較小的黏膜面積腸道即可消化吸收，可以避免長(zhǎng)期禁食帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，同時(shí)具有不改變腸道菌群、無(wú)渣、無(wú)乳糖以及對(duì)腸道和胰腺外分泌刺激較輕等優(yōu)點(diǎn)。進(jìn)行結(jié)腸手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)，應(yīng)用無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑代替流質(zhì)飲食可以保持腸道干凈、降低菌群失調(diào)和感染的危險(xiǎn)性，從而使手術(shù)危險(xiǎn)性降低。術(shù)后周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，由于營(yíng)養(yǎng)液體積與濃度的限制，營(yíng)養(yǎng)素的供給常不足，加之患者進(jìn)食量少，應(yīng)運(yùn)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為補(bǔ)充。腫瘤本身是一種消耗性疾病，大部分的患者因?yàn)殚L(zhǎng)期的能量攝入不足導(dǎo)致慢性的營(yíng)養(yǎng)不良，所以腫瘤患者應(yīng)給與充足的能量。個(gè)體化的能量評(píng)估應(yīng)包括靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE)、體力活動(dòng)、食物特殊動(dòng)力效應(yīng)。如無(wú)法進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估，可以按照正常人的標(biāo)準(zhǔn)給與，一般為25~30kcal/(kg·d)[3]?；颊呱砀?56cm，體重50kg，每日攝入熱量約1275~1530kcal?；颊咝g(shù)前進(jìn)半流質(zhì)飲食，每日攝入熱量約300-600 kcal，醫(yī)囑予安素每日200g 口服，提供能量900 kcal。結(jié)直腸癌病人蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為 1.0~1.5g/(kg·d)。患者每日需要蛋白質(zhì)51~76.5g。患者口服安素每日可攝入蛋白質(zhì)31.8g，另外還需從食物中攝入蛋白質(zhì)20~45g?；颊咝g(shù)后進(jìn)食量少，訴夜間睡眠差，體重較入院前下降、肱三頭肌皮褶厚度減少，提示能量攝入不足。醫(yī)囑繼續(xù)予安素每日200g 口服，提供能量900 kcal。另外，鼓勵(lì)患者進(jìn)食流質(zhì)。術(shù)后早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以減少手術(shù)治療的各種并發(fā)癥?？焖倏祻?fù)外科的理念要求，應(yīng)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，以刺激腸道蠕動(dòng)，調(diào)動(dòng)患者免疫功能。從圖1 可見(jiàn)，患者白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在術(shù)后第3 天逐漸下降至正常水平。Gupta D 等人通過(guò)使用生活質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-C30) 對(duì)58 例Ⅲ和Ⅳ期的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況與整體狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)情況和其他重要的身體功能狀態(tài)(例如情緒、失眠、食欲減退等)相關(guān)[6]。患者在啟動(dòng)術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后睡眠情況逐漸好轉(zhuǎn)。

3.1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑、制劑選擇

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選，適合于能口服攝食但攝入量不足者，是最安全、經(jīng)濟(jì)、符合生理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式。經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可以減少臥床患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)后并發(fā)癥。安素不含乳糖，可避免腹瀉，可作為日常營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，能提供全面均衡的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給?；颊哂捎诩膊〉脑虿荒苷＿M(jìn)食，夜間睡眠也受到了影響，患者口服安素，能達(dá)到很好的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充目的。

3.2 腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

3.2.1 CVC 導(dǎo)管護(hù)理嚴(yán)密觀察患者有無(wú)發(fā)熱、穿刺處局部有無(wú)紅腫、滲血現(xiàn)象。定期進(jìn)行管路維護(hù)，保持導(dǎo)管通路密閉性及敷料干燥，若敷料發(fā)生卷邊或有滲液、滲血，需及時(shí)更換，操作過(guò)程中需嚴(yán)格無(wú)菌操作，妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出、打折。給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)需單獨(dú)通路，避免與抗生素同時(shí)使用?；颊咴谀c外營(yíng)養(yǎng)期間CVC 穿刺點(diǎn)處稍紅腫，少許膿液，考慮患者未出現(xiàn)發(fā)熱，護(hù)理上予以清除膿液后傷口換藥處理，直至出口處傷口情況逐步好轉(zhuǎn)。如果患者出現(xiàn)高熱，找不到解釋高熱的其他原因，應(yīng)及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端剪下常規(guī)送培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)血培養(yǎng)明確感染的細(xì)菌及敏感的藥物后常規(guī)全身應(yīng)用抗菌藥物。

3.2.2 營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇

腫瘤的炎癥微環(huán)境對(duì)于腫瘤的生長(zhǎng)、侵襲及抵抗治療發(fā)揮重要作用[7]。圍手術(shù)期給予ω-3 魚(yú)油脂肪乳可以減低結(jié)直腸癌患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)[8]?；颊咴谛g(shù)后當(dāng)日給予ω-3 魚(yú)油脂肪乳注射液100mL 持續(xù)靜脈輸入。從圖3 可見(jiàn)，患者C 反應(yīng)蛋白在術(shù)后第6 天到達(dá)頂峰后也逐漸下降。患者術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)輸注采用“全合一”輸注系統(tǒng)，將所有腸外營(yíng)養(yǎng)日需成分(葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素)先混合在一個(gè)容器袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營(yíng)養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)輸入對(duì)合成代謝更合理。其優(yōu)點(diǎn)在于節(jié)省操作時(shí)間與臨床費(fèi)用；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可以更好地利用與吸收；減少輸注管道、注射器、接頭的消耗；易于臨床管理，減少代謝性并發(fā)癥；減少臨床操作，降低敗血癥的發(fā)生率[9]。圖2 可見(jiàn)，患者術(shù)后第一天血清白蛋白低至28.8g/L，輸注3 天人血白蛋白后血清白蛋白上升至34.1g/L。

3.2.3 血糖管理

患者入院檢查糖化血紅蛋白5.6%，在正常范圍。術(shù)后第3 天血糖6.44mmol/L，稍高出正常水平。腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)生的高血糖常與葡萄糖濃度過(guò)高(＞20%)或速度過(guò)快，超越機(jī)體能耐受的限度有關(guān)[10]。護(hù)理上嚴(yán)格控制輸液速度，開(kāi)始速度宜慢40~60mL/h，逐漸增加速度防止發(fā)生高血糖。切忌短時(shí)間內(nèi)大流量輸入，尤其是對(duì)高應(yīng)激狀態(tài)、耐糖能力差的患者。圖4 可見(jiàn)，患者啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)后血糖上升，減慢腸外營(yíng)養(yǎng)輸液滴速、減少升糖飲食后血糖有所下降。

3.3 健康教育

結(jié)直腸癌患者術(shù)后第1、2、3 天進(jìn)食依從性分別為23%、42%、62%[11]。多數(shù)患者在術(shù)后早期不愿意接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不得不接受完全腸外營(yíng)養(yǎng)以滿足營(yíng)養(yǎng)需求，這對(duì)腸道屏障的保護(hù)及全身應(yīng)激的影響較大。通過(guò)規(guī)范化、多樣化的健康教育方式，使患者能充分認(rèn)識(shí)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)疾病康復(fù)的作用，術(shù)后自愿選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比例明顯提高[12]。告知患者及家屬營(yíng)養(yǎng)支持的重要性以及注意事項(xiàng)。告知各腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的主要成分、作用和營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中可能存在的不適反應(yīng)。提高進(jìn)食的依從性，從而達(dá)到很好的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充效果。告知家屬CVC管路和固定、防脫管和穿刺處傷口敷料的保護(hù)方法。向患者和家屬介紹營(yíng)養(yǎng)支持的作用及成功的案例，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 結(jié)論

本案例中患者術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)輸注了丙氨酰谷氨酰胺，但《結(jié)直腸癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2019 版)》提出，目前關(guān)于谷氨酰胺對(duì)結(jié)直腸癌病人圍手術(shù)期、放化療、抗腫瘤和預(yù)后的影響，相關(guān)研究較少，無(wú)一致結(jié)論，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療不推薦常規(guī)補(bǔ)充谷氨酰胺[4]。因此谷氨酰胺在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療中的需進(jìn)一步研究論證。