董超

(灌南縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 連云港 222500)

0 引言

腦出血為臨床常見腦血管疾病，手術(shù)清除血腫為該病主要治療方案[1]。但受患者手術(shù)相關(guān)損傷、腦循環(huán)障礙、術(shù)中麻醉藥物等因素影響，會(huì)影響患者術(shù)后早期鎮(zhèn)靜質(zhì)量，出現(xiàn)躁動(dòng)不安、拔管等情況，增加患者腦組織耗氧量、血壓波動(dòng)，會(huì)加重患者腦神經(jīng)損傷，增加再出血、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等不良預(yù)后發(fā)生率，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此對患者術(shù)后鎮(zhèn)靜要求較高[2-3]。傳統(tǒng)腦出血術(shù)后鎮(zhèn)痛，以短程輕中度鎮(zhèn)靜為主，但對控制患者躁動(dòng)難度較大。短程深度鎮(zhèn)靜，指通過增加鎮(zhèn)靜藥物負(fù)荷劑量，維持患者處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，目的為減少患者術(shù)后早期生理應(yīng)激反應(yīng)，但此種治療方式否會(huì)減輕患者腦神經(jīng)功能損傷研究較少。為此，本次研究選灌南縣人民醫(yī) 院2016 年10 月1 日 至2021 年6 月30 日 期 間36 例腦出血術(shù)后患者為研究對象，分析上述兩種鎮(zhèn)靜方案臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選灌南縣人民醫(yī)院2016 年10 月1 日至2021 年6 月30 日36 例腦出血術(shù)后患者為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各18 例。對照組男性10 例，女性8 例；年齡43~76歲，平均年齡(62.00±4.18) 歲；發(fā)病至接受手術(shù)時(shí)間2~6 h，平均時(shí)間(3.18±0.36)h；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18~34 kg/m2，平均BMI(27.43±2.03)kg/m2； 血腫量35~98 mL，平均血腫量(50.34±14.26)mL；研究組男性11 例，女性7 例；年齡45~78 歲，平均年齡(62.47±5.20)歲；發(fā)病至接受手術(shù)時(shí)間2~7 h， 平 均 時(shí) 間(3.20±0.27)h；BMI 18~35 kg/m2，平 均BMI(28.00±1.97)kg/m2；血腫量39~102 mL，平均血腫量(51.76±12.33)mL；兩組患者基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊呒覍倬鶎Ρ狙芯恐橥?，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過灌南縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自發(fā)性腦出血[4]，均經(jīng)頭顱CT、MRI 等診斷確診；②均接受開顱手術(shù)治療；③年齡≥18歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3分[5]；②術(shù)前診斷為呼吸衰竭，需接受機(jī)械通氣治療；③術(shù)前休克，需接受血管活性藥物治療；④中途要求退出。

1.2 方法

所有患者術(shù)后均立即轉(zhuǎn)入ICU 病房接受術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。應(yīng)用注射用鹽酸瑞芬太尼( 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1mL/ 支) 靜脈滴注鎮(zhèn)痛治療，用藥速度為0.2μg/(kg·h)；咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公 司，國 藥 準(zhǔn) 字H200670402，規(guī) 格：2 mL：2 mg)靜脈滴注鎮(zhèn)靜治療，以Richmond 鎮(zhèn)靜- 躁動(dòng)量表(RASS) 評分為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整患者鎮(zhèn)靜藥物負(fù)荷劑量。對照組實(shí)施短程輕中度鎮(zhèn)靜治療：咪達(dá)唑侖負(fù)荷劑量為0.05~0.10 mg/kg，以RASS 為-2~1 分為目標(biāo)調(diào)整咪達(dá)唑侖泵注劑量；研究組應(yīng)用短程深度鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖負(fù)荷劑量為0.10~0.20 mg/kg，以RASS 為-4~-3 分為目標(biāo)調(diào)整咪達(dá)唑侖泵注劑量。兩組術(shù)后咪達(dá)唑侖泵注維持至次日術(shù)后早8:00(持續(xù)鎮(zhèn)靜時(shí)間≤12h)。對于治療期間出現(xiàn)血壓明顯升高者，應(yīng)用烏拉地爾(山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051890，規(guī)格：50 mg/支)靜脈泵注控制患者血壓水平；兩組患者均應(yīng)用機(jī)械通氣治療，鎮(zhèn)靜治療完成后患者完全恢復(fù)自主呼吸后撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 比較兩組術(shù)前、術(shù)后3d 血液指標(biāo)，包括B 型 腦 鈉 肽(BNP)、白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)(WBC)、降 鈣 素原(PCT)；BNP 以酶聯(lián)免疫吸附法檢驗(yàn)，PCT 以免疫層析法檢驗(yàn)，均以全自動(dòng)生化分析儀(美國貝克曼庫爾特，AU400)檢驗(yàn)；WBC 以全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(邁瑞，BC-5130)檢驗(yàn)；(2)比較兩組術(shù)前、術(shù)后3d 腦神經(jīng)損傷情況，以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)表示，包括意識(shí)水平、凝視、面癱、視野、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)等11 項(xiàng)評價(jià)內(nèi)容，總分范圍0~42 分，分?jǐn)?shù)高表示腦神經(jīng)損傷程度大；(3)隨訪3 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組不良預(yù)后發(fā)生率，包括再出血、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后3d 血液指標(biāo)

術(shù)前兩組BNP、WBC、PCT 水平相近，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3d 兩組BNP、WBC、PCT 水平均降低，且各個(gè)時(shí)間點(diǎn)研究組BNP、WBC、PCT 水平較對照組低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后3d 血液指標(biāo)(±s)

表1 術(shù)前、術(shù)后3d 血液指標(biāo)(±s)

注*：與對照組術(shù)前相比，①P＜0.05；與研究組術(shù)前相比，②P＜0.05。

組別 例數(shù) BNP(ng/L) WBC(×109/L) PCT(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后3d對照組 18 175.87±41.30 104.54±33.26 12.42±2.36 8.87±2.00 0.07±0.02 0.05±0.01研究組 18 178.40±42.38 79.64±31.20 12.55±1.97 7.34±1.63 0.07±0.01 0.04±0.01 t 值 0.181 2.317 0.179 2.516 0.000 3.000 P 值 0.857 0.027 0.859 0.017 1.000 0.005

2.2 術(shù)前、術(shù)后3d 腦神經(jīng)缺損情況

術(shù)前兩組NIHSS 評分相近，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3d 兩組NIHSS 評分均下降，且研究組NIHSS 評分較對照組低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后3d 腦神經(jīng)缺損情況(±s，分)

表2 術(shù)前、術(shù)后3d 腦神經(jīng)缺損情況(±s，分)

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2.3 不良預(yù)后結(jié)局發(fā)生率

研究組不良預(yù)后結(jié)局發(fā)生率為5.56%，較對照組33.33%低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不良預(yù)后結(jié)局發(fā)生率[n(%)]

3 討論

手術(shù)治療為自發(fā)性腦出血主要治療方案，通過開顱手術(shù)、腦室引流均為該病常見治療方法，通過解除局部血腫壓迫、改善循環(huán)，以減輕患者腦神經(jīng)功能損傷[6]。但無論何種術(shù)式，術(shù)后均存在明顯疼痛感受，且腦神經(jīng)損傷會(huì)進(jìn)一步增加患者疼痛感受，增加患者生理應(yīng)激反應(yīng)，影響其術(shù)后鎮(zhèn)靜效果，出現(xiàn)躁動(dòng)、應(yīng)激情緒，影響患者治療依從性，甚至出現(xiàn)血管收縮、血壓上升情況，增加患者再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者生命安全[7]。舒芬太尼為臨床常用鎮(zhèn)痛藥物，可作用于μ 阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[8-9]。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用咪達(dá)唑侖，可在短時(shí)間內(nèi)起到催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用，以維持患者術(shù)后理想鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[10]。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組BNP、WBC、PCT水平相近；術(shù)后3d，研究組BNP、WBC、PCT 水平均較對照組低，考慮原因?yàn)?，BNP 主要存在于腦組織、心肺組織，在發(fā)生腦組織缺血性損傷后，其血清水平迅速上升；WBC、PCT 為主要評價(jià)細(xì)菌感染指標(biāo)，但在機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷、生理應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，同樣存在其血清水平上升情況，在對患者應(yīng)用短程輕中度鎮(zhèn)靜中，患者仍保持對外界反應(yīng)，可能會(huì)受到環(huán)境刺激、ICU 器械噪聲刺激、侵入性護(hù)理治療操作等因素影響，及手術(shù)治療、腦組織缺血疼痛影響，會(huì)增加患者生理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血壓上升、腦組織血流灌注量下降等情況，增加患者腦組織功能損傷，使其BNP、WBC、PCT 長時(shí)間處于較高水平；實(shí)施短程深度鎮(zhèn)靜后，患者處于重度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，僅存在身體刺激反應(yīng)，對其它刺激反應(yīng)較小，對環(huán)境應(yīng)激反應(yīng)較弱，且不會(huì)對自身病情出現(xiàn)長時(shí)間思考、焦慮等狀態(tài)，避免在應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下出現(xiàn)血管收縮、血壓升高等情況，可使其保持良好血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，避免影響其腦神經(jīng)自我修復(fù)能力，減少持續(xù)性腦組織功能損傷；同時(shí)患者在深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，對自身手術(shù)相關(guān)疼痛感受、腦組織疼痛感受不敏感，因此生理機(jī)能處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，避免在持續(xù)生理應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下出現(xiàn)BNP、WBC、PCT 水平升高狀態(tài)，因此術(shù)后3d 研究組BNP、WBC、PCT 水平較對照組低，對保持患者腦組織、腦神經(jīng)功能穩(wěn)定性，改善預(yù)后具積極意義[11]。

研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組NIHSS 評分相近，術(shù)后3d 兩組NIHSS 評分均下降，且研究組NIHSS 評分較對照組低，考慮原因?yàn)?，對照組初始負(fù)荷劑量較小，易受刺激引發(fā)生理應(yīng)激反應(yīng)，影響其腦循環(huán)質(zhì)量，出現(xiàn)腦組織血流灌注不足、腦神經(jīng)自我修復(fù)緩慢等情況，即使經(jīng)營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物等治療下會(huì)在一定程度上降低患者NIHSS 評分，但與研究組相比，仍表現(xiàn)出NIHSS 評分相對升高狀態(tài)；研究組負(fù)荷劑量為對照組2 倍，用藥后可幫助患者快速進(jìn)入重度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并利用RASS 評估表將患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)設(shè)定為-4~-3 實(shí)施咪達(dá)唑侖泵注，可使患者在應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜期間，始終維持深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少患者疼痛、不適感相關(guān)生理刺激，維持其腦組織良好血流灌注狀態(tài)，為其腦神經(jīng)修復(fù)提供基礎(chǔ)，進(jìn)而可降低NIHSS 評分，改善其腦神經(jīng)功能。研究結(jié)果顯示，研究組不良預(yù)后結(jié)局發(fā)生率為5.56%，較對照組33.33%低，考慮原因?yàn)?，在對研究組患者治療中，術(shù)后12h 均維持深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少患者外界刺激、應(yīng)激情緒狀態(tài)下出現(xiàn)生理應(yīng)激反應(yīng)，可保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，維持患者腦組織穩(wěn)定血流灌注質(zhì)量，避免出現(xiàn)血壓波動(dòng)、血管破裂情況，降低再出血、死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并為患者腦組織及腦神經(jīng)自我修復(fù)提供基礎(chǔ)；隨患者腦組織腦神經(jīng)功能改善、腦組織局部炎癥反應(yīng)清除能力增強(qiáng)，可改善患者腦神經(jīng)功能障礙癥狀，促進(jìn)患者自主呼吸功能恢復(fù)，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到降低不良預(yù)后發(fā)生率之效[12]。

綜上，對腦出血術(shù)后鎮(zhèn)靜治療中，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方法相比，應(yīng)用短程強(qiáng)效鎮(zhèn)靜治療，可改善其血液指標(biāo)，減輕其腦神經(jīng)功能缺損程度，并降低不良預(yù)后結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，效果顯著，具研究價(jià)值。