李金娟

(徐州市腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 22100)

0 引言

當(dāng)患者出現(xiàn)了譫妄情況以后，主要會表現(xiàn)出煩躁不安、晝夜顛倒、定向力障礙、注意力分散等臨床癥狀，是一過性意識混亂，該癥狀會嚴(yán)重的影響患者的近期以及遠(yuǎn)期預(yù)后情況[1]。根據(jù)相關(guān)研究指出，當(dāng)患者出現(xiàn)了譫妄情況，其治療后的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率會大幅度提高，并且在再入院率和死亡率也有著顯著增加。機(jī)械通氣是現(xiàn)階段重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit, ICU）之中一種十分常見的治療方法，其可以輔助和替代患者的自主呼吸，起到幫助患者通氣換氣的功能，能夠有效的改善患者的缺氧情況[2]。但是在實(shí)際的應(yīng)用之中，呼吸機(jī)插管時會引起患者不適，在上機(jī)以后會出現(xiàn)疼痛情況，進(jìn)而引發(fā)患者心率加速，耗氧量大幅度提升，且血壓也會因此增高，而使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，也會對患者的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)以及血流動力學(xué)帶來一定程度的影響，并且在實(shí)施機(jī)械通氣以后患者后續(xù)譫妄的發(fā)生率會大幅度提高[3]。本次研究選取2020年4月至2021年4月在我院ICU接受機(jī)械通氣治療的患者84例作為觀察對象，分析了譫妄集束化護(hù)理對ICU行機(jī)械通氣患者的干預(yù)效果，詳細(xì)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2020年4月至2021年4月在我院ICU接受機(jī)械通氣治療的84例患者作為觀察對象，根據(jù)護(hù)理方法的不同將所有患者按隨機(jī)原則分為兩組，每組各42例患者，其中對照組患者均予以危重癥常規(guī)護(hù)理，觀察組患者均予以譫妄集束化護(hù)理干預(yù)。其中觀察組42例患者中，男性患者26例，女性患者16例，年齡最小45歲，年齡最大68歲，平均年齡區(qū)間為（56.24±9.16）歲，根據(jù)機(jī)械通氣的原因可以分為，呼吸系統(tǒng)疾病患者16例，心血管系統(tǒng)疾病患者12例，消化系統(tǒng)患者8例，多器官功能衰竭患者4例，重癥感染患者2例。對照組42例患者中，男性患者25例，女性患者17例，年齡最小46歲，年齡最大66歲，平均年齡區(qū)間為（56.28±9.14）歲，根據(jù)機(jī)械通氣的原因可以分為，呼吸系統(tǒng)疾病患者14例，心血管系統(tǒng)疾病患者11例，消化系統(tǒng)患者9例，多器官功能衰竭患者5例，重癥感染患者3例。兩組患者臨床基本資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18～70周歲之間的患者；（2）首日入ICU治療且首次行機(jī)械通氣的患者；（3）ICU治療時間大于1天且機(jī)械通氣時間大于2小時的患者；（4）急性生理功能以及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ評分）大于或等于25分的患者；（5）簽署了知情同意書的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18歲或者大于70歲的患者；（2）神經(jīng)系統(tǒng)或者腦損傷，正處于昏迷狀態(tài)的患者；（3）入院治療前已經(jīng)出現(xiàn)了譫妄的患者；（4）有精神疾病史或者存在溝通障礙的患者。

1.2 方法

對照組患者均予以危重癥常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括：（1）對患者生命體征以及病情發(fā)展予以嚴(yán)密監(jiān)測，如果發(fā)現(xiàn)異常情況要第一時間予以處理。（2）對患者的中心靜脈壓、動脈血壓、無創(chuàng)血壓進(jìn)行密切監(jiān)測，同時定時開展血?dú)夥治?。?）加強(qiáng)患者管道護(hù)理工作，確保引流通暢，并根據(jù)患者的實(shí)際情況開展主動及被動運(yùn)動。（4）保持和患者及其家屬的溝通交流，及時予以心理干預(yù)。觀察組患者均在對照組基礎(chǔ)上，實(shí)施譫妄集束化護(hù)理干預(yù)，具體包括：（1）成立專項(xiàng)護(hù)理小組，對所有小組成員進(jìn)行譫妄集束化護(hù)理培訓(xùn)。小組組長由ICU科主任負(fù)責(zé)，其余成員包括主管醫(yī)生2名，責(zé)任護(hù)士2名，呼吸治療師1名，康復(fù)理療師1名，由小組長組織所有成員開展培訓(xùn)，并以ICU實(shí)際情況為基礎(chǔ)制定出個性化的護(hù)理方案。譫妄集束化護(hù)理的培訓(xùn)內(nèi)容包括：護(hù)理工作的構(gòu)成、譫妄集束化護(hù)理的實(shí)施意義、具體護(hù)理流程、相關(guān)注意事項(xiàng)和相關(guān)指標(biāo)。（2）在患者入院以后的第2天，由護(hù)理人員對患者進(jìn)行喚醒實(shí)驗(yàn)安全性評估，通過以后，從早上8：00開始緩慢減量并停止應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，盡量讓患者保持清醒狀態(tài)，做好與患者的溝通交流，詳細(xì)了解患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況。由呼吸治療師對患者的安全性進(jìn)行評估，隨后對患者實(shí)施自主呼吸實(shí)驗(yàn)，期間需要密切關(guān)注患者的病情發(fā)展，以此為依據(jù)判斷患者是否可以脫機(jī)或者拔除氣管導(dǎo)管，當(dāng)患者出現(xiàn)了呼吸不協(xié)調(diào)情況時，要及時的對其藥物劑量予以調(diào)整。與此同時，還要對患者的日間睡眠情況予以調(diào)整。（3）對患者實(shí)施譫妄情況評估，選擇應(yīng)用ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）以及譫妄篩選檢查表（ICDSC）開展評估，對患者的生命體征情況予以觀察和記錄，并根據(jù)患者的實(shí)際病情合理調(diào)整藥物劑量，做好記錄。（4）患者在入院24小時以后沒有活動禁忌證情況下，可以對其實(shí)施早期活動干預(yù)，具體的活動計劃由康復(fù)理療師根據(jù)患者情況制定，以循序漸進(jìn)為原則，由護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行早期活動干預(yù)，并做好活動情況記錄。一般情況下，活動內(nèi)容主要包括床上被動活動、床上坐起活動、獨(dú)立行走活動等。（5）在患者進(jìn)入ICU治療的24小時以內(nèi)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)要和患者家屬進(jìn)行溝通交流，詳細(xì)介紹治療流程，并與患者家屬一同對患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。可以根據(jù)治療情況適當(dāng)延長探視時間，告知患者家屬多關(guān)愛患者，幫助患者加速康復(fù)，并對患者家屬的護(hù)理意見予以收集，持續(xù)調(diào)整護(hù)理計劃。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比觀察兩組患者在接受護(hù)理前后的疾病嚴(yán)重情況，均選擇應(yīng)用APACHEⅡ評分開展評估，分?jǐn)?shù)越高表示患者疾病越嚴(yán)重。

（2）對比兩組患者譫妄發(fā)生情況，主要包括發(fā)生率和持續(xù)時間。

（3）對比兩組患者的臨床住院指標(biāo)情況，主要包括鎮(zhèn)靜藥物劑量、機(jī)械通氣時間等。

（4）對比兩組患者家屬的護(hù)理滿意度情況，采用院方自制護(hù)理調(diào)查問卷進(jìn)行評估，主要分為非常滿意、一般滿意和不滿意，總滿意率根據(jù)非常滿意和一般滿意進(jìn)行計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中計數(shù)資料以[n（%）]表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示,組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)之前APACHEⅡ評分對比差異不大（P＞0.05），沒有統(tǒng)計學(xué)意義，在護(hù)理干預(yù)以后兩組患者的APACHEⅡ評分均有一定改善，且觀察組患者的改善情況顯著優(yōu)于對照組患者，組間數(shù)據(jù)對比差異明顯（P＜0.05），具備統(tǒng)計學(xué)意義，詳情見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后APACHEⅡ評分對比（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后APACHEⅡ評分對比（±s，分）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 4218.24±3.1212.58±2.32觀察組 4217.85±2.858.92±1.92 T 0.5987.876 P 0.5510.000

觀察組患者經(jīng)過干預(yù)后發(fā)生譫妄情況3例，發(fā)生率為7.14%，對照組干預(yù)后發(fā)生譫妄10，發(fā)生率為23.80%，觀察組患者的譫妄發(fā)生率顯著低于對照組患者，且觀察組患者的譫妄持續(xù)時間也明顯短于對照組患者，組間數(shù)據(jù)對比差異明顯（P＜0.05），具備統(tǒng)計學(xué)意義，詳情見表2。

表2 兩組患者譫妄發(fā)生率和譫妄持續(xù)時間對比

觀察組患者經(jīng)過護(hù)理以后鎮(zhèn)靜藥物劑量顯著少于對照組患者，且機(jī)械通氣時間也明顯短于對照組患者，組間數(shù)據(jù)對比差異明顯（P＜0.05），具備統(tǒng)計學(xué)意義，詳情見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜藥物劑量和機(jī)械通氣時間對比（±s）

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜藥物劑量和機(jī)械通氣時間對比（±s）

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)靜藥物劑量 機(jī)械通氣時間（d）丙泊酚（mL） 瑞芬太尼（mg）對照組 42442.75±74.188.92±1.357.56±1.62觀察組 42372.36±68.427.55±1.156.18±1.25 T 4.5205.0064.370 P 0.0000.0000.000

觀察組患者家屬對護(hù)理情況總滿意40例，滿意率為95.23%，對照組患者家屬對護(hù)理情況總滿意29例，滿意率為69.04%，觀察組患者家屬護(hù)理后護(hù)理滿意情況顯著優(yōu)于對照組患者家屬，組間數(shù)據(jù)對比差異明顯（P＜0.05），具備統(tǒng)計學(xué)意義，詳情見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意情況對比[n(%)]

3 討論

譫妄是一種由多種外部因素和機(jī)制所造成的急性腦功能障礙，當(dāng)患者出現(xiàn)了譫妄情況以后，會表現(xiàn)出覺醒水平以及認(rèn)知功能紊亂，而且該癥狀會對患者的后續(xù)治療及預(yù)后帶來極大的負(fù)面影響，可能會造成其機(jī)械通氣時間延長、致死率提高等不良現(xiàn)象[4]。因此針對譫妄情況，需要做好預(yù)防措施，這對患者的疾病治療預(yù)后有著重要意義。機(jī)械通氣是ICU治療過程中十分常見的一種治療方法，但是也會造成患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)與防御反射情況，除此之外，在治療過程中需要對患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，這些藥物都會對患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)一步的提高了患者譫妄的發(fā)生率[5]。根據(jù)相關(guān)研究指出，ICU患者未行機(jī)械通氣譫妄發(fā)生率大約為20%～50%，而行機(jī)械通氣的ICU患者譫妄發(fā)生率更是達(dá)到了60%～80%，是ICU之中十分常見的一種并發(fā)癥情況[6]。集束化護(hù)理是一種將臨床實(shí)證治療與護(hù)理干預(yù)相結(jié)合的信心護(hù)理模式，其護(hù)理服務(wù)對比常規(guī)護(hù)理更為全面，可以有效的改善患者治療預(yù)后。本次研究結(jié)果顯示，組患者在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)之前APACHEⅡ評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在護(hù)理干預(yù)以后兩組患者的APACHEⅡ評分均有一定改善，且觀察組患者的改善情況顯著優(yōu)于對照組患者（P＜0.05）。觀察組患者的譫妄發(fā)生率顯著低于對照組患者，且觀察組患者的譫妄持續(xù)時間也明顯短于對照組患者（P＜0.05）。觀察組患者經(jīng)過護(hù)理以后鎮(zhèn)靜藥物劑量顯著少于對照組患者，且機(jī)械通氣時間也明顯短于對照組患者（P＜0.05）。觀察組患者家屬護(hù)理后護(hù)理滿意情況顯著優(yōu)于對照組患者家屬（P＜0.05）。綜上所述，譫妄集束化護(hù)理對ICU行機(jī)械通氣患者的干預(yù)效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。