程呂，陳心星，馬濟(jì)民，吳程鵬，王強(qiáng)*

(1.馬鞍山市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，安徽 馬鞍山 243000；2.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000)

隨著我國社會(huì)人口老齡化問題不斷凸顯，各種類型的炎癥、腫瘤等導(dǎo)致了關(guān)節(jié)腫痛，嚴(yán)重者可有畸形并伴活動(dòng)障礙，它侵害著很多中老年人的膝關(guān)節(jié)，在藥物、理療等保守治療無效時(shí)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)作為一種解決辦法越來越被認(rèn)可，已經(jīng)是目前最成功的關(guān)節(jié)置換手術(shù)之一[1-3]。TKA臨床效果以及使用年限除了與假體本身設(shè)計(jì)及患者自身的因素相關(guān)以外，手術(shù)的因素也很重要，尤其是下肢力線[4]。進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換時(shí)，必須重建或者保持正常的下肢力線，以使假體表面應(yīng)力分布均勻并恢復(fù)膝關(guān)節(jié)軟組織的平衡。

雖然計(jì)算機(jī)導(dǎo)航已經(jīng)開始應(yīng)用在關(guān)節(jié)置換中，但對(duì)于大多數(shù)沒有計(jì)算機(jī)導(dǎo)航的醫(yī)院來說，髓外定位仍是脛骨截骨的首選定位方法。怎樣更好地提高髓外定位的精確度是值得進(jìn)一步探討的問題。手術(shù)中進(jìn)行脛骨髓外定位時(shí)，其冠狀位力線，脛骨近端參照脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)中內(nèi)1/3以及髁間棘，在脛骨遠(yuǎn)端側(cè)參照踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)，兩者之間的直線連線為脛骨冠狀位力線。有報(bào)道指出[5]，TKA術(shù)后當(dāng)假體冠狀位力線偏離正常達(dá)到3°以上時(shí)，假體早期失敗率以及膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能欠佳的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加；偏離10°以上就會(huì)造成災(zāi)難性后果，脛骨假體冠狀位力線被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能否取得長期療效的最關(guān)鍵因素[6]。在髓外定位過程中，應(yīng)該使用距骨中心而非踝關(guān)節(jié)皮膚表面的中點(diǎn)來進(jìn)行定位。踝關(guān)節(jié)的力學(xué)中心很難從體表被觀察定位，而到目前為止，仍然缺乏最可靠的體表定位解剖標(biāo)志，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道很多，但是標(biāo)準(zhǔn)不一樣。為此本研究選取皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院2019年7月至2020年9月行TKA治療的32例膝內(nèi)翻患者，探究哪一種髓外定位的方法更準(zhǔn)確，為臨床醫(yī)生提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者雙下肢全長片，測量膝內(nèi)翻的角度；按照膝內(nèi)翻脛骨長軸與脛骨平臺(tái)的夾角分為以下四種：85°～90°，75°～84°，65°～74°，小于64°。將75°～84°第二檔作為納入標(biāo)準(zhǔn)，研究方式充分尊重患者意愿，每個(gè)患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除踝關(guān)節(jié)疾病、畸形，以及有脛腓骨骨折病史的患者。

共納入32例膝內(nèi)翻患者，其中男15例，女17例；年齡48～72歲，平均(63.66±4.24)歲；身高1.50～1.78 m，平均(1.62±0.08)m；體重50～85 kg，平均(65.63±10.56)kg；身體質(zhì)量指數(shù)22.22～26.83 kg/m2，平均(25.01±0.98)kg/m2。

1.2 測量方法 (1)體位：患者取仰臥位，使用側(cè)臥位擋板將踝關(guān)節(jié)置于中立位，沒有內(nèi)外旋，膝關(guān)節(jié)保持伸直0°，踝關(guān)節(jié)跖屈120°；(2)體表標(biāo)記：始終由同一操作者進(jìn)行體表解剖標(biāo)志的標(biāo)記，分別在脛骨前嵴、脛前肌肌腱外側(cè)緣、足背動(dòng)脈和第2跖骨干軸線方向用記號(hào)筆在體表做標(biāo)記，然后助手使用膠帶將顯影線固定在相應(yīng)的體表位置上，在體表做標(biāo)記A′、B′、C′、D′。(3)拍攝：始終使用同一機(jī)器的同一參數(shù)，要求所有X線片呈倒U型，踝穴均勻等寬，距骨位于踝穴中央，拍攝踝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)AP位X線片，并在電腦上測量距骨頂中點(diǎn)Z點(diǎn)到A、B、C、D以上4個(gè)標(biāo)記點(diǎn)的投影在距骨頂水平線的距離，把Z點(diǎn)作為參考中心，和它重疊在一起為0，在Z點(diǎn)內(nèi)側(cè)為正值，在Z點(diǎn)外側(cè)為負(fù)值，使用1元錢硬幣作為比例尺參照物；(4)記錄：用刻度尺軟件測量距離并記錄結(jié)果，登記到Excel軟件中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組內(nèi)計(jì)量資料數(shù)據(jù)采取t檢驗(yàn)，各組間的計(jì)數(shù)資料采取秩和檢驗(yàn)或者χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

各體表解剖標(biāo)志投影到踝關(guān)節(jié)中心的偏離值見表1，各個(gè)體表標(biāo)志在距骨上的投影點(diǎn)到距骨頂中心的平均偏離值：脛骨前嵴投影點(diǎn)A點(diǎn)(5.03±3.11)mm、脛前肌肌腱外側(cè)緣投影點(diǎn)B點(diǎn)(7.38±4.30)mm，足背動(dòng)脈投影點(diǎn)C點(diǎn)(-4.30±2.78)mm，第2跖骨干軸線投影點(diǎn)D點(diǎn)(6.07±3.53)mm。其中足背動(dòng)脈及脛骨前嵴距離踝關(guān)節(jié)中心較近，且兩組數(shù)據(jù)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；脛前肌肌腱外側(cè)緣及第2跖骨干軸線較踝關(guān)節(jié)中心較遠(yuǎn)，兩組數(shù)據(jù)的差異(P<0.05)也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。足背動(dòng)脈與踝關(guān)節(jié)橫紋交點(diǎn)的位置，距離踝關(guān)節(jié)中心的差異較小，在樣本統(tǒng)計(jì)分析上顯示平均距離僅為(-4.30±2.78)mm，考慮到足背動(dòng)脈的走行較為恒定，位置表淺，容易觸摸和標(biāo)識(shí)，是一個(gè)理想的踝關(guān)節(jié)中心的解剖定位標(biāo)志。組內(nèi)各數(shù)據(jù)的t檢驗(yàn)值及95%置信區(qū)間見表2。實(shí)驗(yàn)過程中各體表標(biāo)志的定位，及X線投影情況舉例見圖1～2。

表1 四種體表解剖標(biāo)志定位的偏離值(mm)

表2 四種獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)

注：A-脛骨前嵴；B-脛前肌外側(cè)緣；C-足背動(dòng)脈；D-第2跖骨干軸線的投影與距骨頂?shù)慕稽c(diǎn)；Z點(diǎn)—距骨頂中點(diǎn)

注：A’-脛骨前嵴；B’-脛前肌外側(cè)緣；C’-足背動(dòng)脈；D’-第2跖骨干軸線

3 討 論

3.1 下肢力線的確定 對(duì)踝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)，至今還沒有最為可靠的體表標(biāo)志，在TKA手術(shù)中，醫(yī)生們常常以足的第2跖骨干軸線作為下肢脛骨力線的參考標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)分析測量結(jié)果顯示，第2跖骨干軸線投影位于距骨頂部中點(diǎn)的外側(cè)，距離距骨中心的平均距離為(6.07±3.53)mm，根據(jù)數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為第2跖骨干軸線的投影位置變異程度較大，因?yàn)樵撏队包c(diǎn)的測量受足部位置的影響明顯，內(nèi)旋外旋均可造成重大的影響，導(dǎo)致其投影的位置變化巨大而產(chǎn)生誤差，故該標(biāo)志不適宜作為踝關(guān)節(jié)中心的定位標(biāo)志[7]。

Sugimura等[8]研究指出，足背動(dòng)脈在TKA的髓外定位中，作為一個(gè)脛骨遠(yuǎn)端解剖標(biāo)志，在眾多體表解剖標(biāo)志中最接近踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)，但是，足背動(dòng)脈有的解剖變異，有的存在先天性缺失，并且接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者部分是中老年人，血管硬化以及動(dòng)脈閉塞發(fā)生率較高；另一方面，由于生活條件的改善，肥胖患者變多，足背動(dòng)脈在有的肥胖患者身上很難被觸及。同時(shí)，大多數(shù)患者在術(shù)中行截骨術(shù)時(shí)，常規(guī)使用止血帶，導(dǎo)致在手術(shù)過程中足背動(dòng)脈沒有搏動(dòng)，不能被摸到，很難被作為脛骨遠(yuǎn)端的定位標(biāo)準(zhǔn)。由于以上各種原因，足背動(dòng)脈在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中作為脛骨遠(yuǎn)端解剖標(biāo)志的運(yùn)用也受到了一定限制。

3.2 實(shí)驗(yàn)中的細(xì)節(jié) 首先是定位，所有的操作都是由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行，以上4個(gè)體表標(biāo)志均表淺易觸及[9]，采用記號(hào)筆分段打點(diǎn)，然后連點(diǎn)成線，可以有效減少實(shí)驗(yàn)誤差，始終由同一名外科醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)記，減少了不同醫(yī)生之間識(shí)別的誤差。由于很小的體表角度改變就會(huì)在X線片上有很大的偏移，為了減少由體位角度變化產(chǎn)生的誤差，依據(jù)國家放射學(xué)教材的標(biāo)準(zhǔn)[10]，標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)AP位片表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)間隙表現(xiàn)為倒立的“U”字形狀，均勻等寬，約0.5 cm，距骨處于踝穴的中心部分，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面重疊，所有經(jīng)過標(biāo)記后的X線片，都以此作為是否為準(zhǔn)確AP位的判斷標(biāo)準(zhǔn)，否則就是無效的。由于硬幣的直徑是固定值，它作為比例尺，經(jīng)電腦比例尺換算后，得到的數(shù)據(jù)能夠準(zhǔn)確反映出各標(biāo)記點(diǎn)在距骨頂?shù)耐队暗骄喙侵行牡钠x。拍攝的時(shí)候，采用同一機(jī)器的同一參數(shù)，同一位置進(jìn)行攝片，手術(shù)臺(tái)始終保持同一高度，盡量減少系統(tǒng)誤差的產(chǎn)生[11-12]。

3.3 不足之處 Sloan等[4]指出，股骨和脛骨部件的旋轉(zhuǎn)定位對(duì)TKA的成功或失敗起著關(guān)鍵作用，更好的部件旋轉(zhuǎn)定位將產(chǎn)生更好的功能結(jié)果。但是，我們?cè)谶@項(xiàng)研究中沒有測量旋轉(zhuǎn)對(duì)準(zhǔn)，因?yàn)槲覀兊某踔允窃O(shè)計(jì)一項(xiàng)非介入性的測量研究。我們承認(rèn)這是研究設(shè)計(jì)中的一個(gè)弱點(diǎn)，會(huì)在今后的相關(guān)研究中不斷完善。

綜上所述，在以上四種體表解剖定位標(biāo)志中，足背動(dòng)脈與踝橫紋交點(diǎn)最接近踝關(guān)節(jié)中心，可以作為一種可靠的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨遠(yuǎn)端定位標(biāo)志。