楊鑫權(quán)，趙宏謀，張言，王欣文，梁曉軍

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院足踝外科，陜西 西安 710054)

Cotterill于1887年首次提出足母僵硬(hallux rigidus，HR)的概念[1]，其本質(zhì)是第一跖趾關(guān)節(jié)退行性改變，臨床特征性表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和進(jìn)行性骨贅形成[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50歲以上的人群中第一跖趾關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率約為2.5%[3]。第一跖趾關(guān)節(jié)本身有著復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，其關(guān)節(jié)的球窩結(jié)構(gòu)和周圍關(guān)節(jié)囊、筋膜、韌帶等共同構(gòu)成了關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，并在整個(gè)步態(tài)周期中起著重要作用，在每一步中約承載著體重的120%[3]。隨著病情進(jìn)展，近節(jié)趾骨和跖骨頭旋轉(zhuǎn)中心的正常耦合被破壞，導(dǎo)致近節(jié)趾骨在跖骨頭上偏心滑動(dòng)，使跖骨頭背側(cè)骨贅形成，臨床可表現(xiàn)為跖趾關(guān)節(jié)背屈受限以及活動(dòng)范圍減少[3]。對(duì)于癥狀較輕的早期患者可試行保守治療，而對(duì)于有明顯癥狀者，早期多采用保關(guān)節(jié)手術(shù)，改善跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍。對(duì)于中晚期嚴(yán)重患者，手術(shù)方式主要以關(guān)節(jié)破壞性手術(shù)為主。目前還有一些新的技術(shù)，如人工軟骨植入、可吸收間置物植入等均報(bào)道了不錯(cuò)的療效[4-5]。本文就目前手術(shù)治療現(xiàn)狀和新進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床患者的治療提供更多樣更合理的參考。

1 足母僵硬的分級(jí)

HR有多種不同的臨床及影像學(xué)分級(jí)系統(tǒng)，目前使用最多的是Coughlin等[6]提出的HR分級(jí)，該分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)患者X線及臨床評(píng)估分為五級(jí)(見(jiàn)表 1)。對(duì)于早期患者可嘗試保守治療，但HR作為退行性疾病，隨著病情進(jìn)展，保守治療無(wú)法獲得癥狀的緩解。在眾多文獻(xiàn)研究中，存在一個(gè)共識(shí)：從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，沒(méi)有任何保守治療可以逆轉(zhuǎn)疾病的退行性進(jìn)展和臨床惡化，所以手術(shù)仍是HR治療的重點(diǎn)[7]。目前手術(shù)方式大致可分為保關(guān)節(jié)手術(shù)和關(guān)節(jié)破壞手術(shù)，而手術(shù)方法的選擇更多取決于病情和畸形的分級(jí)。

表1 Coughlin足母僵硬分級(jí)

2 保關(guān)節(jié)手術(shù)

2.1 Cheilectomy術(shù) Duvtres[8]于1959年首次提出該術(shù)式，術(shù)中切除20%～30%的背側(cè)跖骨頭以及跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)骨贅。主要適用于跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)有撞擊癥狀，有明顯背側(cè)骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄的患者。Sidon等[9]回顧性分析了165例Cheilectomy手術(shù)患者資料，平均隨訪時(shí)間為6.6年，69.3%的患者表示滿意或非常滿意，9例再次手術(shù)。研究認(rèn)為Cheilectomy術(shù)在長(zhǎng)期隨訪中，疼痛復(fù)發(fā)率及翻修率較低，是可靠且效果良好的術(shù)式。Teoh等[10]報(bào)道了98例微創(chuàng)Cheilectomy術(shù)，平均隨訪時(shí)間為50個(gè)月，12例患者進(jìn)行了二次手術(shù)，結(jié)論認(rèn)為該術(shù)式對(duì)于中早期HR是一種低并發(fā)癥的安全技術(shù)。

目前采用經(jīng)皮和關(guān)節(jié)鏡方式的微創(chuàng)Cheilectomy術(shù)不斷被報(bào)道[10-11]，對(duì)Ⅰ、Ⅱ期的HR患者表現(xiàn)出不錯(cuò)的效果，在減輕疼痛的同時(shí)保持一定的運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定性。而且手術(shù)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥低，為必要時(shí)行更高級(jí)別手術(shù)留有余地。

2.2 Moberg截骨術(shù) 1952年，Bonney報(bào)道了Moberg截骨術(shù)，它是一種近端趾骨背側(cè)閉合楔形截骨術(shù)，術(shù)中通過(guò)犧牲跖屈將關(guān)節(jié)維持到假性背屈狀態(tài)，主要適用于跖趾關(guān)節(jié)跖屈正常但背伸受限制的患者。Kim等[12]的尸體研究表明，大多數(shù)HR患者的軟骨損傷主要在背側(cè)，而Moberg截骨術(shù)除了增加趾骨背屈，還可以在不改變峰值壓力或關(guān)節(jié)接觸面積的同時(shí)，將接觸壓力從跖骨頭背側(cè)轉(zhuǎn)向跖側(cè)。此外，Moberg截骨術(shù)在實(shí)際操作過(guò)程中常與其他術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用。Maes等[13]報(bào)道了105例Moberg-Akin截骨術(shù)，目的是減壓關(guān)節(jié)背外側(cè)，同時(shí)改善背屈、矯正關(guān)節(jié)一致性，結(jié)果療效較好。無(wú)論是單獨(dú)的Moberg截骨術(shù)還是聯(lián)合術(shù)式，都是針對(duì)沒(méi)有嚴(yán)重退行性改變的Ⅰ、Ⅱ期HR患者，在減輕癥狀的同時(shí)顯著增加足母趾背屈度，是一種安全有效且更加靈活多變的術(shù)式。

2.3 Watermann截骨術(shù) Watermann在1927年首先報(bào)道了第一跖骨遠(yuǎn)端的背側(cè)閉合楔形截骨術(shù)[14]。手術(shù)的目的是將足底相對(duì)完整的軟骨旋轉(zhuǎn)到背側(cè)，減輕關(guān)節(jié)壓力并提供一定的足母趾背屈度。但其本身是一種不穩(wěn)定截骨術(shù)，因?yàn)榻毓堑姆较蚴谴怪钡?，固定相?duì)困難。同時(shí)會(huì)存在一些并發(fā)癥，如跖骨頭骨折、轉(zhuǎn)移性跖痛、跖骨頭壞死等[14]。通常適用于年輕的早期HR患者，但對(duì)于跖骨抬高者禁用。

Bernbach[15]在1988年提出了Watermann-Green術(shù)。它是一種與Watermann術(shù)不同的術(shù)式，術(shù)中需進(jìn)行2次截骨，背側(cè)截骨線垂直于跖骨長(zhǎng)軸，平行于關(guān)節(jié)面，跖側(cè)截骨線與背側(cè)相交成135°角，平行于跖骨頭負(fù)重面。2次截骨斷離跖骨頭后將其向足底推移。Dickerson等[16]報(bào)告了32例接受該術(shù)式的患者，平均隨訪4年，其中94%的患者表示該手術(shù)明顯減輕了他們的疼痛。

與Watermann截骨術(shù)相比，Watermann-Green術(shù)無(wú)法旋轉(zhuǎn)足底關(guān)節(jié)軟骨至背側(cè)，但可以避免損傷籽骨復(fù)合體，截骨面更穩(wěn)定、固定更容易，同時(shí)獲得更大的減壓和近端關(guān)節(jié)面固有角的矯正。

2.4 Youngswick術(shù) 最早由Youngswick在1982年提出[17]，是對(duì)Chevron截骨術(shù)的改良。術(shù)中先進(jìn)行“V”形截骨術(shù)，背側(cè)和跖側(cè)截骨線成60°角指向遠(yuǎn)端，且術(shù)中進(jìn)行背側(cè)截骨的同時(shí)根據(jù)第一跖骨的長(zhǎng)度再去除部分骨片。Xu等[18]回顧性分析了12例接受了該術(shù)式的患者，平均隨訪29個(gè)月，術(shù)后第一跖趾關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度和關(guān)節(jié)間隙明顯改善，認(rèn)為可延緩3～4期的HR病情進(jìn)展。Slullitel等[19]回顧性報(bào)道了61例接受Youngswick截骨術(shù)的HR患者，平均隨訪時(shí)間54.8個(gè)月，結(jié)果顯示在功能、疼痛緩解和患者滿意度方面，Youngswick截骨術(shù)在Ⅱ、Ⅲ期HR中取得了令人滿意的長(zhǎng)期結(jié)果。Youngswick術(shù)與Watermann-Green術(shù)類似，但其截骨有著更好的穩(wěn)定性，更適合于跖骨抬高或第一跖骨過(guò)長(zhǎng)的患者。其術(shù)后可縮短跖骨、下沉跖骨頭，減少疼痛、增加關(guān)節(jié)間隙和活動(dòng)能力，現(xiàn)已成為HR最常用的術(shù)式之一[14]。

2.5 Weil截骨術(shù) Lundeen等[20]首先報(bào)道了這項(xiàng)技術(shù)并用來(lái)治療足母外翻，但現(xiàn)在多被用于HR的治療。Weil截骨術(shù)的特點(diǎn)是進(jìn)行一個(gè)背側(cè)遠(yuǎn)端向跖側(cè)近端的定向截骨，截骨角度為35°～45°。孫超等[21]報(bào)道了15例Weil截骨術(shù)患者，術(shù)后無(wú)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，結(jié)論認(rèn)為對(duì)于存在第1跖骨過(guò)長(zhǎng)或抬高的HR患者，Weil術(shù)有著不錯(cuò)的療效，且術(shù)后并發(fā)癥較少。Cancilleri等[22]回顧性分析24例行Weil截骨術(shù)的Ⅲ期HR患者，經(jīng)2年隨訪患者的臨床和影像學(xué)結(jié)果得到了明顯改善，術(shù)后關(guān)節(jié)間隙及背屈能力均得到了一定恢復(fù)，認(rèn)為Weil截骨術(shù)對(duì)晚期HR患者的治療是有益的。Weil截骨術(shù)操作簡(jiǎn)單、固定方便，是目前臨床治療跖趾關(guān)節(jié)病常用的術(shù)式之一，也是減緩HR病情變化、改善患者功能及癥狀的有效手術(shù)。

3 關(guān)節(jié)破壞性手術(shù)

3.1 Valenti關(guān)節(jié)成形術(shù) 1987年Valenti描述了一種在第一跖趾關(guān)節(jié)矢狀面上進(jìn)行的“V”形關(guān)節(jié)切除術(shù)[23]。術(shù)后保留了第一跖骨長(zhǎng)度，維持足母短屈肌和籽骨功能，獲得了更大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Colo等[24]報(bào)道了一篇系統(tǒng)性綜述，納入了347例Valenti術(shù)后患者，平均隨訪6年左右。結(jié)論認(rèn)為與關(guān)節(jié)融合或置換術(shù)相比，Valenti術(shù)是一種相對(duì)安全、并發(fā)癥少且具有良好長(zhǎng)期效果的術(shù)式，更推薦用于Ⅱ、Ⅲ期無(wú)跖骨抬高的HR患者。Saxena等[25]報(bào)道了100例用足母伸肌腱作為關(guān)節(jié)間置物的改良Valenti術(shù)的前瞻性研究結(jié)果，平均隨訪49.17個(gè)月，94%的患者恢復(fù)預(yù)期活動(dòng)水平。研究認(rèn)為對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)需求大的患者，改良Valenti術(shù)是一種安全且高效的術(shù)式。

3.2 間置關(guān)節(jié)成形術(shù) Keller成形術(shù)是一種第一近節(jié)趾骨基底切除術(shù)。雖然一些研究已經(jīng)證明該術(shù)式能有效緩解疼痛，但術(shù)后足趾無(wú)力、轉(zhuǎn)移跖骨疼痛以及趾畸形等并發(fā)癥發(fā)生率較高。這種術(shù)式對(duì)于多數(shù)患者并不合適，因此它更多適用于低需求的老年患者[26]。當(dāng)傳統(tǒng)的Keller術(shù)與關(guān)節(jié)間置物結(jié)合時(shí)，稱為間置關(guān)節(jié)成形術(shù)，其基本原理是減緩對(duì)跖骨頭的沖擊，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)能力。目前報(bào)道使用的間置物包括筋膜、自體肌腱、再生組織基質(zhì)等。Partio等[4]報(bào)道了18例采用生物可吸收間置植入物治療HR的患者，此項(xiàng)研究長(zhǎng)達(dá)9年，只有2例患者因并發(fā)癥進(jìn)行了二次手術(shù)。Sansone等[27]報(bào)道了30例患者使用臨時(shí)金屬間置器治療HR患者的結(jié)果，術(shù)后5年內(nèi)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分呈進(jìn)行性上升，術(shù)后1年內(nèi)活動(dòng)度(range of motion，ROM)嚴(yán)重受限的患者數(shù)量減少了近90%，僅出現(xiàn)兩種輕微并發(fā)癥。目前臨床有許多不同間置物的報(bào)道，但缺乏更多長(zhǎng)期的研究。對(duì)于有活動(dòng)需求的患者來(lái)說(shuō)，此類術(shù)式雖然可能出現(xiàn)疼痛、趾畸形等并發(fā)癥，但仍不失為一種好的方法。

3.3 關(guān)節(jié)融合術(shù) 跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療晚期HR的主要術(shù)式，其融合方式有多種，包括加壓螺釘、髓內(nèi)釘、外固定器、背側(cè)鋼板等。Carlucci等[28]報(bào)道了微創(chuàng)髓內(nèi)釘結(jié)合交叉螺釘進(jìn)行關(guān)節(jié)融合的一項(xiàng)回顧性研究，術(shù)前美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分從平均49分提高到90分，術(shù)后融合率達(dá)到93.3%。Challagundla等[29]回顧了50例患者使用門型記憶釘進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床和功能結(jié)果，平均隨訪38個(gè)月，總愈合率為98.2%，其中3例(5.5%)延遲愈合；術(shù)后患者的愈合率和滿意度高，并發(fā)癥發(fā)生率較低。目前從眾多融合方式中如何選擇仍有爭(zhēng)議，但有文獻(xiàn)報(bào)道了5種常用融合方法的生物力學(xué)研究，結(jié)論認(rèn)為斜拉力螺釘和背側(cè)鋼板的組合是最穩(wěn)定的融合技術(shù)[30]。

第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)主要用于終末期患者或者有較高需求的年輕患者，是目前治療HR的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[26]。盡管在目前的研究報(bào)道中一直表現(xiàn)出良好的手術(shù)效果，但術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)能力喪失等并發(fā)癥仍然無(wú)法避免。

3.4 關(guān)節(jié)置換術(shù) 第一個(gè)跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)置換始于1950年，早期采用簡(jiǎn)單的丙烯酸或者硅橡膠假體，其最大問(wèn)題是容易導(dǎo)致骨溶解和假體松動(dòng)[26]。隨后第3、4代的金屬、聚乙烯和陶瓷等材質(zhì)的假體陸續(xù)投入使用，并在原基礎(chǔ)上進(jìn)行了一些新的設(shè)計(jì)，旨在最大限度地減少前幾代產(chǎn)品中出現(xiàn)的無(wú)菌性松動(dòng)。ToeFit-Plus金屬假體曾被廣泛使用，其短期研究得到了不錯(cuò)的結(jié)果。但Barták等[31]報(bào)道了21例該假體的長(zhǎng)期結(jié)果，平均隨訪時(shí)間超10年，最終因?yàn)檩^高的失敗率建議停止使用，并提出假體錨定表面被長(zhǎng)期施加多向應(yīng)力、表面涂層缺乏足夠骨整合力可能是假體松動(dòng)的主要原因。Tunstall等[32]報(bào)道了33例Roto-glide假體的多中心研究，這是一種具有生物表面涂層和聚乙烯半月板的組合假體，平均隨訪時(shí)間是16.9個(gè)月，只報(bào)告了少量并發(fā)癥，且都無(wú)需翻修手術(shù)。Richter等[33]也報(bào)道了25例相同假體，平均隨訪6年，顯示出100%的存活率。這些結(jié)果表明，骨誘導(dǎo)性表面涂層可能導(dǎo)致植入物存活率的增加，具有良好的臨床效果。

目前各種假體的研究結(jié)果報(bào)道不一，很難找到一個(gè)完美假體。雖然一些新材料新技術(shù)將并發(fā)癥進(jìn)一步降低，但依然難以避免。一旦假體植入失敗，由于骨質(zhì)的缺損，再次翻修手術(shù)將會(huì)更困難。不過(guò)對(duì)于希望恢復(fù)第一跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)且無(wú)法接受關(guān)節(jié)融合的HR患者，關(guān)節(jié)置換仍是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

3.5 骨軟骨移植 HR的移植軟骨通常從非承重區(qū)域采集，并將取出的骨栓植入壞死區(qū)域。缺點(diǎn)是需要從正常軟骨面取骨，造成人為損傷。近期一種水凝膠人工軟骨移植物治療HR逐漸成為熱點(diǎn)[34]，其具有與正常人類軟骨相似的生物力學(xué)特性，且含水量相近不會(huì)產(chǎn)生類似有機(jī)硅引起的炎癥，術(shù)中植入物放入后高出關(guān)節(jié)面2 mm，可作為關(guān)節(jié)間隙的緩沖器[5]。Eble等[5]回顧性分析了103例植入水凝膠人工軟骨移植物的HR患者，平均隨訪26.2個(gè)月，植入物在術(shù)后2年內(nèi)顯示出良好的存活率，僅有2例患者進(jìn)行了翻修。Baumhaue等[35]報(bào)道了一項(xiàng)多中心前瞻性研究，152例患者在植入組，50例患者在關(guān)節(jié)融合組，研究顯示兩組術(shù)后具有相似的疼痛緩解和功能結(jié)果，認(rèn)為水凝膠人工軟骨移植物可較好的替代關(guān)節(jié)融合術(shù)。此外，Drobnic等[36]報(bào)道了一種新型、可生物降解的文石生物支架治療HR。這是一項(xiàng)為期2年的多中心研究，在末次隨訪時(shí)MRI顯示種植體逐漸生物降解并伴有關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨再生，82%的患者骨缺損填充率為75%～100%，2例患者進(jìn)行了翻修手術(shù)。結(jié)論認(rèn)為該植入物具有積極的臨床效果和良好的安全性，且有可能恢復(fù)跖骨頭的整個(gè)骨軟骨單元。目前此類新方法研究報(bào)道較少，缺乏更多長(zhǎng)期的、高水平的研究，但其報(bào)道的結(jié)果十分令人期待，也為HR治療提供了更多新的方向。

4 小 結(jié)

HR是足部常見(jiàn)的退行性疾病，手術(shù)的目的以減輕疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量為主。為了達(dá)到最佳效果，應(yīng)根據(jù)患者病因、癥狀、分期及需求制定個(gè)性化的手術(shù)方案。早、中期HR的治療可采用骨贅切除或聯(lián)合截骨術(shù)，在保留關(guān)節(jié)的同時(shí)改善癥狀并延緩病情進(jìn)展。對(duì)于晚期嚴(yán)重HR患者，有研究者認(rèn)為關(guān)節(jié)置換比融合手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)[37]，但這仍缺少更多的研究來(lái)證實(shí)。目前關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，而關(guān)節(jié)置換或者關(guān)節(jié)成形術(shù)雖然存在一定的并發(fā)癥，但對(duì)于有活動(dòng)需求的患者仍是不錯(cuò)的術(shù)式。目前新型植入物及技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，為患者提供了更多新的選擇。特別是人工軟骨植入物在保留了運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，表現(xiàn)出與關(guān)節(jié)融合術(shù)相似的良好結(jié)果。HR術(shù)式多種多樣，無(wú)論是哪一種術(shù)式都各有利弊。新技術(shù)的發(fā)展也許能彌補(bǔ)目前的不足，但仍需要更多的研究去證實(shí)，所以根據(jù)患者的病情和需求選擇合適的治療方式，才是最好的選擇。