王曉剛，徐強，張清晏，蘇龍輝

(四川省骨科醫(yī)院下肢科，四川 成都 610041)

過伸型脛骨平臺骨折是臨床上較為少見的損傷類型，近年來臨床上逐漸開始有文獻(xiàn)報道[1-4]，但目前文獻(xiàn)報道多為過伸內(nèi)翻型脛骨平臺骨折合并后外側(cè)復(fù)合體損傷即膝關(guān)節(jié)對角線損傷[5-7]；而對于單純過伸外翻型脛骨平臺骨折鮮有報道，對于該類型骨折目前臨床治療無統(tǒng)一定論。筆者通過回顧性分析自2016年1月至2020年12月收治11例過伸外翻型脛骨平臺骨折，總結(jié)該類型骨折的臨床特點，探討受傷機制、治療方法及其療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新鮮閉合性脛骨平臺骨折；(2)X線及CT檢查確定骨折類型為Schatzker Ⅱ型，三柱分型單純外側(cè)柱骨折；(3)受傷機制為過伸型外翻性損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性、陳舊性及開放性脛骨平臺骨折；(2)受傷前合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退變；(3)傷肢膝關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史；(4)同側(cè)肢體多發(fā)骨折，影響膝關(guān)節(jié)康復(fù)治療。

1.2 一般資料 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入11例患者，男7例，女4例；年齡24～65歲，平均(50.4±5.7)歲；均為單側(cè)閉合性骨折；左側(cè)6例，右側(cè)5例。致傷原因：摔傷4例，交通傷4例，高處墜落傷3例；3例患者有膝關(guān)節(jié)以外合并傷，頭面部皮膚裂傷1例，傷肢同側(cè)鎖骨骨折1例，傷肢對側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折1例；骨折按Schatzker分型均為Ⅱ型；按羅從風(fēng)三柱分型，均為單純外側(cè)柱骨折。受傷至手術(shù)時間為2～5 d，平均(2.5±1.7)d。術(shù)前傷肢膝關(guān)節(jié)CT檢查發(fā)現(xiàn)合并股骨內(nèi)髁撕脫骨折9例。

1.3 術(shù)前處理 所有患者入院后完善傷肢膝關(guān)節(jié)X線、CT平掃+三維重建檢查；入院后予以對癥消腫止痛治療，傷肢抬高制動，常規(guī)予以皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)前行下肢血管彩超檢查排除深靜脈血栓，待傷肢腫脹減輕排除手術(shù)禁忌后行手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)方法 麻醉方式為全身麻醉+超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后采用仰臥位，術(shù)中使用止血帶，脛骨平臺骨折采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，做切口時適當(dāng)偏前，逐層切開后，經(jīng)半月板水平下切開關(guān)節(jié)囊，先探查外側(cè)半月板，發(fā)現(xiàn)有半月板損傷予以同期縫合修復(fù)；然后向上牽開半月板顯露脛骨平臺骨折。復(fù)位時通過骨刀或骨膜剝離器整體撬撥復(fù)位，克氏針臨時固定，C型臂透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后平臺塌陷處植入同種異體骨支撐關(guān)節(jié)面；最后置入鋼板固定，近排螺釘采用排筏固定技術(shù)，遠(yuǎn)端螺釘經(jīng)皮輔助小切口打入，切口盡可能微創(chuàng)化，C型臂透視檢查脛骨平臺骨位、關(guān)節(jié)面平整程度及內(nèi)固定鋼板螺釘位置滿意。對于合并股骨內(nèi)髁撕脫骨折，脛骨平臺內(nèi)固定完成后再次檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻穩(wěn)定性，若仍有外翻不穩(wěn)，予以進(jìn)一步行股骨內(nèi)髁撕脫骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療。具體方法為：于股骨內(nèi)上髁做縱行小切口，逐層切開后顯露股骨內(nèi)髁骨折端，直視下復(fù)位后選擇mini鋼板或螺釘固定。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染48～72 h，停用抗生素前復(fù)查血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)。所有患者第2天開始在CPM機器輔助下被動屈伸膝功能鍛煉；術(shù)后10周開始部分負(fù)重，12～14周后逐步完全負(fù)重。針對合并股骨內(nèi)髁撕脫骨折行保守治療者，術(shù)后佩戴外固定支具保護(hù)避免內(nèi)外翻，屈伸不受限制，固定時間4周。

1.6 療效評價 術(shù)后定期隨訪，記錄骨折愈合情況及并發(fā)癥情況；采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度(range of motion，ROM)、美國特種外科醫(yī)院(hospital for special urgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分[8]評價臨床療效。

2 結(jié) 果

11例患者治療過程順利，手術(shù)時間50～85 min，平均(60.8±12.5)min；術(shù)中出血量20～50 mL，平均(25.8±7.5)mL。術(shù)中探查半月板，3例外側(cè)半月板邊緣撕裂予以同期縫合修復(fù)，另外2例外側(cè)半月板損傷裂隙未處理。9例合并股骨內(nèi)髁撕脫骨折，其中4例脛骨平臺骨折內(nèi)固定完成后膝關(guān)節(jié)仍有外翻不穩(wěn)，予以進(jìn)一步行股骨內(nèi)髁撕脫骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療；其他5例合并股骨內(nèi)髁撕脫骨折行保守治療，術(shù)后佩戴支具外固定保護(hù)。

11例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均(10.4±4.8)個月；骨折愈合時間12～15周，平均(11.8±4.5)周；術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定失敗及骨折不愈合等并發(fā)癥；隨術(shù)后時間推移，VAS評分逐漸降低，HSS膝關(guān)節(jié)評分及膝關(guān)節(jié)ROM逐漸增加，三者不同時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；末次隨訪時所有患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，下肢力線及步態(tài)無異常，膝關(guān)節(jié)無僵硬，可完全下蹲(見表1)。

表1 術(shù)后VAS、ROM及HSS評分比較

典型病例為一51歲男性患者，高墜傷致右側(cè)脛骨平臺前外側(cè)塌陷骨折，骨折分型：Schatzker分型為Ⅱ型，三柱分型為外側(cè)柱，“十”字分型為Ie(過伸外翻型)，同時合并股骨內(nèi)髁撕脫骨折；入院后行脛骨平臺骨折切開復(fù)位植骨內(nèi)固定手術(shù)治療，同期股骨內(nèi)髁撕脫骨折進(jìn)一步行切開迷你鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前CT示右側(cè)脛骨平臺前外側(cè)塌陷骨折 圖2 術(shù)前CT示同時合并右股骨內(nèi)髁撕脫骨折

圖3 術(shù)前DR示脛骨外側(cè)平臺骨折合并股骨內(nèi)髁撕脫骨折

圖4 術(shù)后DR示脛骨平臺骨折植骨內(nèi)固定，股骨內(nèi)髁撕脫骨折同期予以切開內(nèi)固定

3 討 論

3.1 過伸外翻型脛骨平臺骨折特點及受傷機制分析 脛骨平臺骨折臨床應(yīng)用最廣泛的Schatzker分型是基于DR冠狀平面的分型；國內(nèi)上海六院羅從風(fēng)教授基于CT橫斷平掃提出了三柱分型[9]，但對于過伸型脛骨平臺骨折這兩種分型方法均不能充分描述和體現(xiàn)該類型損傷自身的特點[10-11]。根據(jù)受傷機制對脛骨平臺骨折進(jìn)行分型及指導(dǎo)臨床治療是目前研究的熱點，四川省骨科醫(yī)院徐強教授從膝關(guān)節(jié)損傷機制角度出發(fā)，將冠狀位及矢狀位平面共同作為一個整體空間維度，提出了全新的“十”字分型，其優(yōu)點在于可以直觀反映膝關(guān)節(jié)在三維空間上復(fù)雜的損傷機制[12]?！笆弊址中途唧w由冠狀位平面的外翻、內(nèi)翻、中立(垂直)三種損傷機制(I、Ⅱ、Ⅲ型)與矢狀位平面的過伸、屈曲、中立三種損傷機制(e、f、v型)交叉組合形成?；谑軅麢C制的“十”字分型，我們前期做過系統(tǒng)的研究，通過對348例脛骨平臺骨折影像資料分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)脛骨平臺骨折“十”字類型為e型(損傷機制為過伸型)時容易導(dǎo)致股骨內(nèi)髁撕脫骨折[13-14]。本研究中11例患者脛骨平臺骨折“十”字分型均為Ie型(損傷機制為過伸外翻型)，其中9例合并股骨內(nèi)髁撕脫骨折，發(fā)生率高達(dá)81.8%，這與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致。

“十”字分型的核心在于從膝關(guān)節(jié)3D空間維度上分析膝關(guān)節(jié)受傷機制，基于此并結(jié)合膝關(guān)節(jié)解剖，我們認(rèn)為過伸外翻型脛骨平臺骨折容易導(dǎo)致股骨內(nèi)髁撕脫骨折的損傷機制主要為冠狀位膝關(guān)節(jié)對角線損傷：類似于脛骨平臺前內(nèi)側(cè)塌陷骨折易造成后外側(cè)復(fù)合體損傷，在脛骨平臺面(水平面)上呈后外-前內(nèi)對角線軸向分布，即“對角線損傷”[15-16]，同理，解剖上內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)止點位于股骨內(nèi)髁后份內(nèi)側(cè)[17]，外側(cè)平臺存在過伸性損傷時，二者正好處在冠狀面對角線，暴力對MCL牽拉杠桿延長導(dǎo)致力矩變大，從而使該類型損傷即使在較小暴力下也可使MCL張力增加導(dǎo)致股骨內(nèi)髁撕脫骨折。而對于波及內(nèi)側(cè)平臺的過伸型脛骨平臺骨折由于未處于對角線位置，杠桿距離短力臂較小，一般不容易導(dǎo)致股骨內(nèi)髁撕脫骨折。

3.2 過伸外翻型脛骨平臺骨折手術(shù)治療 過伸外翻型脛骨平臺骨折受傷暴力為過伸外翻應(yīng)力，故平臺塌陷區(qū)域主要集中在前外側(cè)，手術(shù)入路采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，但術(shù)中做切口時適當(dāng)偏前，另外切開髂脛束時我們的經(jīng)驗為髂脛束切開范圍適當(dāng)擴(kuò)大，尤其遠(yuǎn)端要跨過脛骨外側(cè)結(jié)節(jié)(Gerdy結(jié)節(jié))，助手配合牽引內(nèi)翻使得術(shù)中較為容易牽開顯露脛骨平臺前側(cè)及外側(cè)。對于塌陷明顯的可波及脛骨平臺斜坡，擠壓暴力可導(dǎo)致平臺斜坡發(fā)生破裂骨折；而復(fù)位時建議采用通過骨刀或骨膜剝離器整體撬撥復(fù)位，復(fù)位后植骨支撐；通過復(fù)位前外側(cè)恢復(fù)負(fù)重區(qū)域關(guān)節(jié)面高度后斜坡骨折基本可自行復(fù)位，因為斜坡處為非負(fù)重區(qū)域，一般無需固定。另外主體鋼板我們多選用脛骨外側(cè)平臺解剖鋼板，目的在于近排螺釘打入時可自由調(diào)整打入方向，選擇合適方向以便盡可能支撐塌陷關(guān)節(jié)面；而對于骨質(zhì)疏松明顯的可選用平臺解剖鎖定鋼板，但鋼板置入時近端適當(dāng)偏前，同樣為便于近排螺釘支撐塌陷關(guān)節(jié)面。

3.3 合并股骨內(nèi)髁撕脫骨折特點及治療建議 值得注意的是通過CT三維重建可發(fā)現(xiàn)此類型損傷中股骨內(nèi)髁骨折一般為薄片狀類圓形撕脫骨折，撕脫骨折塊較小且移位并不明顯，故普通X線檢查一般難以發(fā)現(xiàn)，本組11例患者術(shù)前DR檢查發(fā)現(xiàn)股骨內(nèi)髁撕脫骨折陽性率為22.2%(1/9)，所以臨床上對于過伸外翻型脛骨平臺骨折要警惕可能合并有股骨內(nèi)髁撕脫骨折以避免漏診。而術(shù)中股骨內(nèi)髁撕脫骨折是否需進(jìn)一步切開內(nèi)固定，根據(jù)診治經(jīng)驗，筆者建議可根據(jù)脛骨平臺骨折復(fù)位內(nèi)固定完成后是否存在外翻應(yīng)力下膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定來決定。而關(guān)于內(nèi)固定選擇，可根據(jù)術(shù)中具體情況，當(dāng)骨片較小或骨質(zhì)疏松明顯時可選用迷你鋼板壓迫固定，當(dāng)骨片較大、骨質(zhì)條件較好時可選用螺釘帶墊片固定。股骨內(nèi)髁撕脫骨折行保守治療時，術(shù)后需嚴(yán)格佩戴支具外固定保護(hù)避免內(nèi)外翻，而屈伸則不受限制。

綜上所述，過伸外翻型脛骨平臺骨折是臨床非常少見的損傷類型，常合并股骨內(nèi)髁撕脫骨折，充分認(rèn)識其損傷機制并規(guī)范治療可以取得滿意療效。本研究探討了該類型骨折的臨床特點及損傷機制，同時根據(jù)我們的診治經(jīng)驗給出建議性治療策略，但本研究有一定局限性，因受傷機制特殊，病例數(shù)較少，臨床結(jié)果可能存在一定的偏倚，期望積累更多的病例為過伸性外翻型脛骨平臺骨折的治療提供更有意義的經(jīng)驗。