邵宏翊，黃勇，鄭漢龍，周一新，王立偉，孟令昉

(1.北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京 100035；2.北京朝陽急診搶救中心矯形骨科，北京 100122)

化膿性關(guān)節(jié)炎是由于細(xì)菌直接感染，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞甚至功能喪失的關(guān)節(jié)炎。隨著生活水平的提高，目前在臨床中并不常見。但是此類疾病發(fā)病急，致畸率高，臨床治療往往比較棘手[1]。文獻(xiàn)報(bào)道化膿性關(guān)節(jié)炎最多見于膝關(guān)節(jié)，其次為髖關(guān)節(jié)?？刂聘腥?，重建關(guān)節(jié)功能是臨床治療的目標(biāo)[2]。

早期急性化膿性關(guān)節(jié)炎采用關(guān)節(jié)切開或關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)，聯(lián)合抗生素使用，盡可能保留關(guān)節(jié)功能[3]。而慢性化膿性關(guān)節(jié)炎由于存在關(guān)節(jié)破壞，往往需要切除部分關(guān)節(jié)以達(dá)到控制感染的目的[1]，但是這樣往往會(huì)造成關(guān)節(jié)功能障礙。對(duì)治療人工髖、膝關(guān)節(jié)術(shù)后假體周圍感染而言，采用一期清創(chuàng)，二期翻修術(shù)是目前最主要治療方法。Elsissy等[4]提出，對(duì)于關(guān)節(jié)存在破壞的原發(fā)型慢性化膿性膝關(guān)節(jié)炎患者，可以參照二期翻修術(shù)流程進(jìn)行治療。Davis等[5]也建議將同樣的方法運(yùn)用于化膿性髖關(guān)節(jié)炎。

本文擬通過對(duì)系列病例的回顧，探討慢性化膿性髖、膝關(guān)節(jié)炎患者接受二期手術(shù)的治療流程及其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入2017年1月至2019年12月期間診斷為髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為滿足至少一項(xiàng)以下條件：(1)受累關(guān)節(jié)部位培養(yǎng)出細(xì)菌；(2)關(guān)節(jié)發(fā)熱、腫脹，同時(shí)存在其他部位細(xì)菌培養(yǎng)陽性；(3)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)液渾濁，在此之前抗生素治療有效；(4)病理學(xué)或放射學(xué)符合化膿性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。納入患者均為慢性病程(發(fā)病大于6周)，影像學(xué)上存在關(guān)節(jié)破壞并于術(shù)中確定關(guān)節(jié)已破壞，均為接受一期清創(chuàng)和間隔物植入，完成或擬進(jìn)行二期髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)重建術(shù)的病例。共納入22例患者，其中7例髖關(guān)節(jié)炎患者，15例膝關(guān)節(jié)炎患者，均為單側(cè)、單關(guān)節(jié)發(fā)??；男12例，女10例；年齡34～73歲，平均(57.4±10.5)歲(見表1)。

1.2 治療方案 若臨床懷疑患者存在化膿性關(guān)節(jié)炎，盡早行關(guān)節(jié)穿刺明確細(xì)菌學(xué)診斷。若診斷明確，一期行髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)及間隔物植入術(shù)，髖關(guān)節(jié)采用側(cè)臥位后外側(cè)手術(shù)入路，膝關(guān)節(jié)采用平臥位膝關(guān)節(jié)正中切口、髕旁內(nèi)側(cè)入路。術(shù)中盡可能切除感染組織以及增生的滑膜，探查見關(guān)節(jié)面存在破壞者，髖關(guān)節(jié)切除股骨頭并打磨髖臼，打磨髖臼時(shí)去除髖臼軟骨，保留軟骨下的正常骨組織，膝關(guān)節(jié)切除股骨與脛骨骨面直至正常骨組織。所有病例術(shù)中再次取關(guān)節(jié)液與組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以確認(rèn)細(xì)菌學(xué)結(jié)果，指導(dǎo)術(shù)后抗生素使用。清創(chuàng)完成后，使用碘伏、生理鹽水浸泡沖洗傷口，并重新鋪單，更換手術(shù)器械。最后，植入含抗生素的骨水泥間隔物。

骨水泥間隔物中的抗生素需要根據(jù)術(shù)前穿刺所得的細(xì)菌學(xué)結(jié)果進(jìn)行選擇，采用細(xì)菌敏感抗生素混合含慶大霉素的Palacos骨水泥制作間隔物，為了保證關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，髖關(guān)節(jié)間隔物股骨側(cè)采用骨水泥假體，髖臼側(cè)采用普通聚乙烯內(nèi)襯并使用骨水泥進(jìn)行局部固定。膝關(guān)節(jié)間隔物股骨側(cè)采用普通后交叉保留型股骨髁，脛骨側(cè)采用后交叉保留型聚乙烯墊片，同樣使用骨水泥進(jìn)行局部固定，骨水泥覆蓋除了關(guān)節(jié)面的其余部位。如術(shù)前培養(yǎng)陰性或者沒有細(xì)菌學(xué)結(jié)果，采用5%萬古霉素與美羅培南混合制作抗生素骨水泥。植入間隔物后，置入引流，逐層縫合傷口。

術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)周圍肌肉功能鍛煉，引流保留至引流量<50 mL或者達(dá)到72 h，拔除引流后鼓勵(lì)患者在保護(hù)下進(jìn)行下地活動(dòng)。術(shù)后根據(jù)術(shù)中培養(yǎng)情況視是否需要更換抗生素，抗生素采用靜脈2周加口服4周的序貫療法，真菌感染患者至少口服抗真菌藥3個(gè)月。

一期手術(shù)后定期復(fù)查患者C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)，血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，觀察患者局部癥狀。術(shù)后停用抗生素后再次行關(guān)節(jié)腔穿刺，當(dāng)局部無紅腫、發(fā)熱、疼痛癥狀；CRP、血沉位于正常范圍；白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于3 000個(gè)/mm3；細(xì)菌培養(yǎng)陰性判定感染已經(jīng)得到控制[6]。而后行二期翻修術(shù)，術(shù)后根據(jù)術(shù)前抗生素方案口服6周[7]。

1.3 術(shù)后感染控制情況評(píng)估及隨訪 所有患者在手術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行第1次隨訪，之后每年隨訪1次。對(duì)未能按照時(shí)間隨訪的患者進(jìn)行電話聯(lián)系并作出相應(yīng)評(píng)估。

本組病例術(shù)后感染控制情況依據(jù)Fillingham等[8]研究將關(guān)節(jié)感染治療最終的結(jié)果分為四類，分別為：(1)沒有再次使用任何抗生素并且沒有復(fù)發(fā)；(2)沒有感染復(fù)發(fā)，但是臨床使用抗生素進(jìn)行抑菌治療；(3)因?yàn)楦腥拘枰俅问中g(shù)，翻修或者保留間隔物；(4)死亡。前兩者可以認(rèn)為臨床治療成功。

髖、膝關(guān)節(jié)患者分別采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(Harris hip score，HHS)、美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)術(shù)前術(shù)后狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，比較手術(shù)前后關(guān)節(jié)狀態(tài)的差異。

2 結(jié) 果

2.1 患者感染以及術(shù)后效果 本組22例病例中，18例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，4例陰性(見表1)。5例因年齡、經(jīng)濟(jì)問題僅接受一期清創(chuàng)手術(shù)，未進(jìn)行二期關(guān)節(jié)重建手術(shù)，但隨訪過程無感染復(fù)發(fā)跡象。1例膝關(guān)節(jié)患者在接受手術(shù)后10個(gè)月因內(nèi)科疾病死亡；1例髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后9個(gè)月感染復(fù)發(fā)，行假體取出、曠置術(shù)。此2例病例判定為臨床失敗。1例膝關(guān)節(jié)患者術(shù)后4個(gè)月因局部癥狀加用抗生素，但未接受進(jìn)一步治療。其余患者均獲得臨床治愈。所以，本組共17例患者完成二期手術(shù)，其中15例患者達(dá)到臨床治愈。通過Kaplan-Meier曲線分析，本研究患者治療成功率在2年時(shí)為89.5%(95%CI：64.1%～97.3%)，見圖1。

表1 患者一般資料、細(xì)菌學(xué)結(jié)果以及隨訪結(jié)果

圖1 本研究患者Kaplan-Meier生存曲線

圖2 術(shù)前正側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)間隙破壞

圖3 一期術(shù)后正側(cè)位X線片示植入的活動(dòng)型間隔物

圖4 二期術(shù)后正側(cè)位X線片示植入最終假體

2.2 關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善情況 通過手術(shù)治療，髖關(guān)節(jié)組患者HHS評(píng)分由術(shù)前(35.33±3.01)分提高至末次隨訪時(shí)的(74.83±25.94)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)；膝關(guān)節(jié)組患者HSS評(píng)分由術(shù)前(41.77±3.98)分提高至末次隨訪時(shí)的(75.62±12.28)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 典型病例 (1)62歲女性患者，膝關(guān)節(jié)疼痛伴炎性指標(biāo)升高入院，關(guān)節(jié)液穿刺培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染，診斷膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，行一期清創(chuàng)、間隔物植入術(shù)(股骨側(cè)植入金屬股骨髁假體，植入脛骨側(cè)骨水泥脛骨托及聚乙烯墊片固定)，二期翻修術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～4。(2)65歲男性患者，髖關(guān)節(jié)疼痛伴炎性指標(biāo)升高入院，穿刺培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染，診斷髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，行一期清創(chuàng)、間隔物植入術(shù)(股骨側(cè)為骨水泥假體，髖臼側(cè)為骨水泥固定普通聚乙烯內(nèi)襯)，二期翻修術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～7。

圖5 術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線片可見關(guān)節(jié)間隙破壞 圖6 一期術(shù)后髖關(guān)節(jié)正位X線片可見骨水泥間隔物 圖7 二期術(shù)后髖關(guān)節(jié)正位X線片可見植入最終假體

3 討 論

盡管化膿性關(guān)節(jié)炎目前在臨床中發(fā)病率較低，但對(duì)骨科醫(yī)師而言，仍是一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)，存在一定的致死率與致殘率[9]?；撔躁P(guān)節(jié)炎最好發(fā)于髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)[2]，且由于細(xì)菌感染對(duì)關(guān)節(jié)軟骨破壞進(jìn)展迅速，因此，若急性化膿性關(guān)節(jié)炎因治療不及時(shí)轉(zhuǎn)為慢性，往往合并關(guān)節(jié)毀損，治療時(shí)需注意兼顧感染控制與恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[10]。一期清創(chuàng)、二期翻修手術(shù)是治療髖、膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的常用方法[11-12]。當(dāng)慢性化膿性關(guān)節(jié)炎已經(jīng)嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能時(shí)，也有學(xué)者建議采用該方法進(jìn)行治療[3]。Xu等[13]報(bào)道采用二期手術(shù)治療化膿性髖、膝關(guān)節(jié)炎成功率可達(dá)到85%以上，但并未報(bào)道關(guān)節(jié)功能改善情況。本組病例感染治療成功率與其基本相同，同時(shí)發(fā)現(xiàn)通過該方法可以較好改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能。

本組病例中完成二期翻修后感染復(fù)發(fā)的患者1例，該患者既往存在下肢淋巴水腫。本研究中也有1例患者術(shù)后10個(gè)月發(fā)生死亡，雖不是感染引起，但也歸入失敗病例。死亡病例也需要在感染治療中進(jìn)行闡述，Zmistowski等[14]的研究提示，假體周圍感染的患者5年死亡率高達(dá)25.9%。感染疾病本身以及感染的治療過程都增加了患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的死亡，更應(yīng)該認(rèn)為與感染具有相關(guān)性[8，14-15]，并歸因于感染治療失敗。既往研究提示，對(duì)于愿意接受二期翻修手術(shù)治療假體周圍感染的患者，其中17%在完成一期手術(shù)后沒有進(jìn)行二期手術(shù)，這部分患者可能進(jìn)行了關(guān)節(jié)曠置、關(guān)節(jié)融合甚至截肢，但是更多的患者可能保留臨時(shí)間隔物[16]。這部分患者在臨床上不能被認(rèn)為已經(jīng)接受完整的治療。因此，本研究的22例患者中最終有17例患者完成了二期手術(shù)治療，其中2例失敗，15例成功，通過Kaplan-Meier曲線分析2年成功率為89.5%，與既往報(bào)道基本一致[13]。但需要強(qiáng)調(diào)的是，接受了二期手術(shù)的患者，治療成功后應(yīng)不需使用抗生素，任何完成治療后因?yàn)榫植堪Y狀再次給予抗生素而不需要進(jìn)一步手術(shù)的病例，均應(yīng)在隨訪中提及，以區(qū)別完全治愈的患者[8]。

采用一期清創(chuàng)間隔物植入、二期翻修手術(shù)是目前治療髖、膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的常用方法。隨著術(shù)者對(duì)關(guān)節(jié)功能重建的越發(fā)重視，活動(dòng)型間隔物在臨床上使用逐年增多?；顒?dòng)型間隔物既提高了術(shù)后關(guān)節(jié)功能，同時(shí)也不會(huì)降低感染控制率。關(guān)節(jié)活動(dòng)型間隔物通常根據(jù)術(shù)前藥敏情況添加敏感抗生素進(jìn)行制備，既可提高關(guān)節(jié)內(nèi)的抗生素濃度、有利于感染的控制，同時(shí)也保證了兩期手術(shù)期間關(guān)節(jié)的活動(dòng)，提高了軟組織的順應(yīng)性，為二期手術(shù)以及術(shù)后功能康復(fù)提供了基礎(chǔ)[1]。因此在手術(shù)過程中我們選擇骨水泥型假體，這樣可以同時(shí)兼顧抗生素的載入和關(guān)節(jié)的活動(dòng)。在安放膝關(guān)節(jié)間隔物時(shí)，我們選取后交叉保留型股骨假體與脛骨聚乙烯墊片，這樣可以保留股骨髁間骨質(zhì)，避免了采用后穩(wěn)定型假體時(shí)需要處理股骨髁間的骨質(zhì)。同時(shí)后交叉保留型墊片也可以避免后穩(wěn)定型假體的中央立柱所引起的應(yīng)力集中，降低了間隔物松動(dòng)的可能性。本研究通過對(duì)比患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)HHS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，患者關(guān)節(jié)疼痛與功能均得到有效改善。以上均提示，采用活動(dòng)型間隔物二期治療化膿性關(guān)節(jié)炎的治療方案可獲得比較確切的感染控制率與較好的關(guān)節(jié)功能[17-18]。

因此，對(duì)于晚期髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)慢性化膿性關(guān)節(jié)炎的患者，如合并關(guān)節(jié)功能障礙或者關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，采用一期清創(chuàng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)型間隔物植入，二期手術(shù)重建，可獲得較高的感染控制率，同時(shí)可有效改善關(guān)節(jié)功能。