游小軍，張宇，姬謹(jǐn)威，劉海波，張培培，何舉仁

(華北醫(yī)療健康集團邢臺總醫(yī)院骨科，河北 邢臺 054000)

肱骨近端骨折占全身所有骨折類型的4%～6%[1]，隨著人口老齡化和骨質(zhì)疏松患者的增多，其發(fā)病率明顯增加。Neer分型將肱骨近端骨折分為6個基本類型，無明顯移位的骨折大多數(shù)采取保守治療或內(nèi)固定治療后可獲得良好效果。對移位明顯、嚴(yán)重粉碎和復(fù)雜的骨折，保守治療效果較差，多采取手術(shù)治療，但手術(shù)方式存在爭議[2]。常用的手術(shù)方式如鎖定鋼板、假體置換的選擇也存在爭議[3]。尤其對于肱骨近端Neer四部分骨折患者，因其骨折類型復(fù)雜、骨質(zhì)質(zhì)量差、治療難度增大，極易出現(xiàn)肱骨頭壞死、不愈合、內(nèi)固定失效、肩關(guān)節(jié)功能喪失等諸多并發(fā)癥，目前也成為治療的熱點、難點問題。鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(half shoulder replacement，HSR)是治療Neer四部分骨折常用的兩種術(shù)式，目前仍以前者臨床應(yīng)用最為廣泛[4]，但何種方式患者受益更多，臨床尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。筆者采用回顧性病例對照研究分析2017年11月至2019年11月華北醫(yī)療邢臺總醫(yī)院收治的37例老年肱骨近端Neer四部分骨折患者臨床資料，比較LCP與HSR的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為肱骨近端骨折(Neer分型四部分骨折)；(2)年齡>60歲；(3)未合并神經(jīng)損傷；(4)無肩關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉疾病病史；(5)無活動性感染或最近有過感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性或病理性骨折；(2)行非手術(shù)治療；(3)內(nèi)科疾病重，無法耐受手術(shù)；(4)合并其他部位骨折。

共納入老年肱骨近端Neer四部分骨折患者37例，其中男14例，女23例；年齡62～73歲，平均(68.5±5.5)歲。20例行切開復(fù)位LCP固定(LCP組)，17例行HSR治療(HSR組)。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05，見表1)。

表1 兩組老年肱骨近端Neer四部分骨折患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后完善常規(guī)檢查，攝患肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及患肩CT和三維重建，以充分掌握骨折情況，制訂治療方案。給予患肢三角巾懸吊固定，積極消腫止痛等對癥處理。針對合并內(nèi)科疾病的患者，請相關(guān)科室會診并協(xié)助調(diào)整?？魄闆r，為手術(shù)安全提供保障。術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防感染，氨甲環(huán)酸靜脈滴注。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)由同一術(shù)者完成，患者采用全身麻醉或頸部肌間溝阻滯麻醉，取沙灘椅臥位。

LCP組：經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路，逐層切開，避免損傷淺層的頭靜脈及深層的肱二頭肌長頭腱。顯露骨折端后可先復(fù)位大小結(jié)節(jié)使其變成兩部分骨折，再復(fù)位肱骨近端及肱骨干，2～3枚克氏針臨時固定。透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)5 mm處放置肱骨LCP，控制鋼板上緣到肱骨大結(jié)節(jié)頂點的距離5～10 mm，依次螺釘固定。酌情縫扎固定大小結(jié)節(jié)后去除克式針并核實骨折穩(wěn)定及關(guān)節(jié)活動良好，再次透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好后，沖洗切口，放置引流管后逐層縫合。

HSR組：經(jīng)三角肌-胸大肌間溝入路，將頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)，辨認(rèn)出肱二頭肌肌腱，于肌腱內(nèi)、外側(cè)找出大小結(jié)節(jié)，應(yīng)用聚酯不可吸收縫合線穿過腱-骨交界面標(biāo)記并牽引，清除骨折斷端血腫，切開肩袖及關(guān)節(jié)囊，取出肱骨頭，修整肱骨近端，近端預(yù)鉆孔并穿過不可吸收縫線用于固定大小結(jié)節(jié)。擴髓，置入試模柄時調(diào)整合適的高度并保持后傾角約30°，安裝合適試模后復(fù)位并固定大小結(jié)節(jié)骨塊，注意調(diào)整大結(jié)節(jié)最高點低于肱骨頭假體最高點6～8 mm，仔細(xì)檢查肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及各個方向的活動度。滿意后參照上述步驟置入肱骨假體柄，再次確認(rèn)假體高度及后傾角，組配半肩關(guān)節(jié)，復(fù)位后Nice結(jié)技術(shù)縫合固定大小結(jié)節(jié)包繞假體，修復(fù)肩袖，將肩袖縫合線與肱骨近端不可吸收縫線打結(jié)，加固肩關(guān)節(jié)。再次檢查肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度及軟組織張力，C型臂X線機透視確定假體位置滿意后，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者均復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等以便動態(tài)觀察患者全身指標(biāo)，結(jié)合手術(shù)切口及患者整體情況調(diào)整抗生素應(yīng)用時間，避免感染發(fā)生。切口引流管24～48 h視引流情況給予拔除?？构琴|(zhì)疏松的方案選擇長期口服維D鈣咀嚼片聯(lián)合骨化三醇膠囊。拍攝患側(cè)肱骨中上段X線片及肩關(guān)節(jié)CT評估骨折復(fù)位、假體位置及穩(wěn)定情況。LCP組：給予患肢懸吊固定4～6周，早期行肘、腕關(guān)節(jié)及手指活動，患肩關(guān)節(jié)可行小范圍被動鐘擺運動，6～8周視情況可行患肩關(guān)節(jié)主動活動。HSR組：術(shù)后第3天至6周即在患者能承受范圍內(nèi)行被動活動，進行鐘擺練習(xí)、患肢被動前屈上舉、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、肩關(guān)節(jié)肌肉等長收縮等鍛煉，7～12周進行肩關(guān)節(jié)主動活動鍛煉直至逐步恢復(fù)正常活動。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1、3、6、12個月的肩關(guān)節(jié)功能Neer評分及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。Neer評分對患者疼痛、日常功能、活動度、解剖位置等方面進行綜合評價，總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結(jié) 果

37例患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～22個月，平均(16.5±4.5)個月。LCP組手術(shù)時間和術(shù)中出血量少于HSR組(P<0.01)。兩組切口長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口長度比較

LCP組4例(20%)發(fā)生并發(fā)癥，其中螺釘切割后出現(xiàn)肱骨頭壞死1例，內(nèi)固定取出后疼痛緩解，功能可；切口淺表感染1例，給予靜脈抗感染及局部換藥處理，術(shù)后3周切口愈合；肩關(guān)節(jié)黏連2例，1例行手法松解及物理治療后好轉(zhuǎn)，另1例非手術(shù)治療效果差，后期給予肩關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)好轉(zhuǎn)。HSR組7例(41%)均為肩關(guān)節(jié)外展時疼痛，因疼痛不能緩解，最終2例行翻修。HSR組術(shù)后并發(fā)癥高于LCP組(χ2=3.86，P<0.05)

HSR組術(shù)后1個月、3個月肩關(guān)節(jié)Neer評分優(yōu)于LCP組(P<0.01)，術(shù)后6個月兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后12個月LCP組肩關(guān)節(jié)Neer評分優(yōu)于HSR組(P<0.01)。術(shù)后12個月Neer評分標(biāo)準(zhǔn)評定：LCP組優(yōu)6例，良10例，可2例，差2例；HSR組優(yōu)2例，良6例，可5例，差4例(χ2=2.583，P<0.01)。HSR組術(shù)后1個月、3個月VAS優(yōu)于LCP組(P<0.01)，術(shù)后6個月兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后12個月LCP組VAS優(yōu)于HSR組(P<0.01，見表3)。

表3 兩組術(shù)后不同時間點肩關(guān)節(jié)功能Neer評分及VAS評分比較分)

HSR組典型病例：65歲女性患者，“摔傷右肩部疼痛、活動受限6 h”入院，入院診斷為右肱骨近端骨折(Neer四部分)。入院后第2天在全麻下行右肱骨近端骨折HSR，術(shù)中捆綁大小結(jié)節(jié)，修復(fù)肩袖。術(shù)后早期功能鍛煉，早期功能恢復(fù)可，術(shù)后2年末次隨訪肩關(guān)節(jié)前屈上舉明顯受限。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片及CT示右側(cè)肱骨近端Neer四部分骨折伴脫位

圖2 術(shù)后X線片示假體位置及長度適宜，人工肱骨頭位置滿意

圖3 術(shù)后6個月X線片示大小結(jié)節(jié)骨折愈合

圖4 術(shù)后2年大體照示患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈上舉明顯較健側(cè)差

LCP組典型病例：68歲女性患者，“摔傷致左肩部疼痛、活動受限2 d”入院，入院診斷為左肱骨近端骨折(Neer四部分)。傷后2 d在全麻下行切開復(fù)位LCP內(nèi)固定。術(shù)后早期功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)。術(shù)后1年末次隨訪左側(cè)肩關(guān)節(jié)功能接近正常，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～9。

圖5 術(shù)前X線片示肱骨近端Neer四部分骨折

圖7 術(shù)后X線片示內(nèi)固定長度合適，位置滿意

圖8 術(shù)后6個月X線片示骨折愈合

圖9 術(shù)后1年大體照示患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能前屈上舉，較健側(cè)稍差

3 討 論

隨著人口老齡化進程加速，老年肱骨近端骨折呈逐年增加趨勢[5-6]。老年肱骨近端Neer四部分骨折因骨量的丟失致使脆性增高，給治療帶來很大的挑戰(zhàn)。明顯移位或粉碎性肱骨近端骨折患者應(yīng)首選外科手術(shù)治療[7]。切開復(fù)位LCP內(nèi)固定術(shù)與HSR為經(jīng)常選用治療方式，但何種手術(shù)方式對肱骨近端骨折療效及術(shù)后并發(fā)癥仍存在爭議。本研究結(jié)果表明，對于老年肱骨近端Neer四部分骨折，切開復(fù)位LCP內(nèi)固定治療較HSR療效更佳。

3.1 肱骨近端LCP治療老年肱骨近端Neer四部分骨折的優(yōu)勢 結(jié)合臨床特點，LCP治療肱骨近端骨折具有以下優(yōu)點：(1)LCP組手術(shù)時間和術(shù)中出血量少于HSR組?？紤]HSR組需要切開肩袖，擴髓，注入骨水泥，調(diào)整人工肱骨頭高度，重建肩袖、肱二頭肌肌腱及牢固固定大小結(jié)節(jié)；而LCP組入路與HSR組相同，復(fù)位后應(yīng)用LCP固定，LCP具有鎖定孔、普通加壓孔、縫合孔共存的結(jié)合體鎖定鋼板，術(shù)中不用預(yù)折，解剖貼服骨面，便于手術(shù)操作，創(chuàng)傷小[8]，便于大小結(jié)節(jié)復(fù)位。(2)HSR組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于LCP組。相比LCP組，HSR組為充分顯露肱骨近端骨折端并取出肱骨頭，術(shù)中使用拉鉤對三角肌等處牽拉，可能造成三角肌周圍的神經(jīng)組織損傷(如腋神經(jīng))，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)在術(shù)后活動時出現(xiàn)不穩(wěn)定的現(xiàn)象、肩袖損傷及肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限[9]。HSR在肩功能恢復(fù)方面并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，反而具有較高的再手術(shù)率[10]。Cai等[11]報告并發(fā)癥發(fā)生率為35%，并認(rèn)為并發(fā)癥部分原因是不正確的手術(shù)技術(shù)。由于復(fù)雜的肱骨近端骨折治療學(xué)習(xí)曲線長，建議手術(shù)應(yīng)該由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生進行，LCP做到解剖復(fù)位，有助于恢復(fù)肱骨頭血運及降低肱骨頭壞死率[12-13]，從而減少并發(fā)癥。(3)LCP組術(shù)后長期隨訪肩關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于HSR組。Duralde等[14]在肱骨近端不穩(wěn)定骨折切開復(fù)位LCP內(nèi)固定臨床應(yīng)用的前瞻性研究表明，82%的患者采用切開復(fù)位LCP內(nèi)固定治療后可以向前抬高156°，LCP內(nèi)固定可恢復(fù)肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，并允許肩關(guān)節(jié)的早期運動，所獲臨床結(jié)果良好。費凱等[8]的研究表明，老年復(fù)雜肱骨近端骨折后盡早行手術(shù)內(nèi)固定，術(shù)后早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療，不僅能獲得較好的肩關(guān)節(jié)功能，而且有利于骨折良好愈合，臨床療效較為滿意。本研究LCP組較HSR組相比，LCP術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評分在1、3個月復(fù)查時均較HSR組差，但6個月復(fù)查時兩組肩關(guān)節(jié)功能無明顯差別，12個月復(fù)查時LCP組肩關(guān)節(jié)功能明顯好于HSR組，說明LCP組患者隨著骨折愈合，肩關(guān)節(jié)功能逐漸接近正常。(4)LCP組術(shù)后VAS遠期隨訪明顯優(yōu)于HSR組。HSR組術(shù)后1、3個月VAS優(yōu)于LCP組(P<0.01)，術(shù)后6個月兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后12個月LCP組VAS優(yōu)于HSR組(P<0.01)。說明隨著骨折愈合，肩關(guān)節(jié)功能改善明顯，疼痛逐漸消失。

3.2 肱骨近端LCP治療老年肱骨近端Neer四部分骨折的并發(fā)癥防治 本研究LCP組4例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為20%，基本符合Clavert等[15]和Doursounian等[16]報告的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其中因螺釘切割后出現(xiàn)肱骨頭壞死1例，切口淺表感染1例，肩關(guān)節(jié)軟組織黏連2例。螺釘切割肱骨壞死原因為肱骨頭內(nèi)翻，鎖定螺釘不易退釘導(dǎo)致肱骨頭被切割，最終發(fā)生肱骨頭壞死。肩關(guān)節(jié)軟組織黏連原因是患者術(shù)后因懼怕疼痛，患肩長期處于制動狀態(tài)，造成關(guān)節(jié)黏連，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)不到位。而淺表感染與術(shù)中操作牽拉有關(guān)。為避免肱骨近端骨折相關(guān)并發(fā)癥，需采取以下措施：(1)為避免螺釘切割及肱骨壞死，采用取自體髂骨結(jié)構(gòu)性骨塊植骨內(nèi)固定[17]、內(nèi)側(cè)支撐鋼板、異體腓骨植入等，增加即時穩(wěn)定性的同時減少肱骨頭被切割的機會[18]。王鐵男等[19]取自體長髂骨條髓內(nèi)植骨來恢復(fù)肱骨距內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性。肱骨距螺釘通過植入長髂骨條增加螺釘把持力，減少內(nèi)固定松動、螺釘切出的風(fēng)險，增加骨折端愈合。鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合骨移植的治療效果已在生物力學(xué)實驗和臨床研究中得到證實[20-21]，筆者傾向植入自體髂骨。另外，術(shù)中保護軟組織、減少骨折塊軟組織剝離也是預(yù)防肱骨頭壞死的重要方法[22]。(2)對于淺表感染，經(jīng)驗不豐富者為顯露肱骨近端骨折往暴力牽拉三角肌，導(dǎo)致局部牽拉損傷軟組織。手術(shù)要點是肩關(guān)節(jié)外展45°時肱骨近端顯露完全，對局部皮膚牽拉影響較小。(3)對于肩關(guān)節(jié)軟組織黏連，肱骨近端鎖定鋼板固定穩(wěn)定，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，更離不開早期的康復(fù)訓(xùn)練和物理治療[23]。為避免肩關(guān)節(jié)黏連，應(yīng)制訂早期康復(fù)訓(xùn)練計劃并告知患者，關(guān)節(jié)功能不滿意要盡早康復(fù)治療。

3.3 肱骨近端LCP治療老年肱骨近端Neer四部分骨折的操作要點 (1)三角肌與胸大肌間隙進入時需保護頭靜脈，減少出血；(2)外展45°可充分顯露肱骨近端骨折端；(3)確認(rèn)大小結(jié)節(jié)及腱骨交界處；(4)復(fù)位頭干關(guān)系并透視下確認(rèn)位置，糾正內(nèi)翻畸形及旋轉(zhuǎn)移位，觸摸肱骨距復(fù)位并無缺損，如內(nèi)側(cè)柱缺損需植入自體髂骨；(5)鋼板放置位置低于肱骨大結(jié)節(jié)5～8 mm、肱二頭肌肌腱外側(cè)5 mm，避免肩峰撞擊；(6)將大小結(jié)節(jié)牢牢捆綁在鋼板上，避免術(shù)后移位。肩袖縫線固定技術(shù)能有效降低鋼板內(nèi)固定術(shù)后復(fù)位丟失的發(fā)生率[24]。

3.4 基礎(chǔ)疾病對LCP組骨折愈合的影響 老年患者多伴有基礎(chǔ)疾病，包括糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、肺部疾病、消化道疾病。圍手術(shù)期需嚴(yán)格控制血糖，術(shù)前長期服用的抗凝藥需更換為短效抗凝藥，避免術(shù)中出血增多，預(yù)防如高血壓、心腦血管疾病及消化道基礎(chǔ)疾病并發(fā)癥的發(fā)生。其中糖尿病會多方面對老年肱骨近端手術(shù)治療患者的骨折愈合及功能恢復(fù)造成影響[25]。李琪等[26]認(rèn)為糖尿病患者骨折術(shù)后早期(胰島素樣生長因子IGF-1)降低、(神經(jīng)肽YNPY)升高幅度較低和(骨源性堿性磷酸酶BAP)持續(xù)升高可能與骨折延遲愈合相關(guān)，故伴有糖尿病肱骨近端骨折患者術(shù)后需長期有效控制血糖。

綜上所述，對于老年肱骨近端Neer四部分骨折，與HRS相比，切開復(fù)位LCP內(nèi)固定治療具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、遠期功能恢復(fù)更好、疼痛緩解更明顯等優(yōu)點。本研究為回顧性研究，無長期隨訪結(jié)果，今后需大樣本、多中心并長期隨訪研究來進一步驗證LCP治療肱骨近端四部分骨折的療效。