李昌盛 胡學(xué)寧

武漢大學(xué)中南醫(yī)院胸外科 湖北 武漢 430071

膿胸是臨床常見疾病，而肺膿瘍合并膿氣胸進(jìn)一步加重疾病的治療難度，給患者和社會都帶來了巨大的負(fù)擔(dān)［1］。胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療這類疾病的根治性手術(shù)，但纖維板剝脫后肺膿瘍破潰形成大的漏氣創(chuàng)面或是殘腔，極大地影響了患者術(shù)后恢復(fù)［2，3］，因此，修復(fù)漏氣創(chuàng)面，消滅殘腔，恢復(fù)肺功能是手術(shù)成敗的關(guān)鍵［4］。本研究運用就近帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)漏氣創(chuàng)面，消滅殘腔，恢復(fù)肺功能，具有良好的效果，國內(nèi)外鮮見報道，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年6 月至2021 年6 月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院胸外科行帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)位治療纖維板剝脫后肺膿瘍破潰形成大的漏氣創(chuàng)面的5 例肺膿瘍合并膿氣胸患者。其中男性3 例，女性2 例。患者癥狀包括咳嗽咳痰、胸痛、發(fā)熱等。所有患者均行胸部CT 檢查提示：肺膿腫、胸腔包裹性積液、積氣。所有患者行胸腔穿刺抽液后送胸水生化、常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色、脫落細(xì)胞學(xué)等檢查，結(jié)果均提示：5 例患者均符合肺膿腫、慢性膿氣胸臨床診斷。

1.2 治療方法

1.2.1圍手術(shù)期治療 所有患者術(shù)前完善痰培養(yǎng)、抗酸染色、結(jié)核菌素試驗（PPD）、血常規(guī)分析、凝血像+D-二聚體（DD）等檢查，術(shù)后給予抗感染、霧化、止痛等對癥支持治療。檢測體溫，記錄胸腔引流量及性質(zhì)，指導(dǎo)患者行呼吸功能鍛煉，復(fù)查胸片了解肺部恢復(fù)情況。

1.2.2手術(shù)方法 常規(guī)行全麻雙腔氣管插管，中心靜脈置管建立靜脈輸液通道，依據(jù)膿腔位置選擇手術(shù)切口進(jìn)胸，充分顯露膿腔，清除纖維素及沉積物，切開增厚臟層胸膜達(dá)肺表面，以剝離紗球小心剝離纖維板后肺表面大的漏氣創(chuàng)面，行就近背闊肌或前鋸肌帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)位術(shù)，修復(fù)創(chuàng)面，縫合固定（圖1），膨肺觀察有無漏氣，如有漏氣，對其進(jìn)行縫合修補，清點器械、紗布無誤后，置胸管2 根，逐層關(guān)胸。

圖1 典型膿氣胸患者術(shù)前影像及術(shù)中帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)

1.2.3觀察指標(biāo)及隨訪 觀察患者術(shù)后有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽咳痰等癥狀以及患者術(shù)后1、4、7 d 白細(xì)胞（WBC）、降鈣素原（PTC）、白細(xì)胞介素（IL）-6表達(dá)情況?；颊咴诔鲈? 周、1 個月和2 個月復(fù)查胸部X 線或胸部CT，如隨訪過程中若患者出現(xiàn)不適癥狀，可隨時前來診治，必要時復(fù)查血常規(guī)分析、凝血象+DD、肝腎功能等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間的比較采取兩獨立樣本t檢驗，結(jié)果以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

5 例患者均行就近前背闊肌或鋸肌帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)位術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸痛等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，痊愈出院。術(shù)后1、4、7 d 白細(xì)胞、PCT、IL-6 表達(dá)逐漸降低，恢復(fù)正常，具體見表1。病理結(jié)果提示：5 例患者中非結(jié)核性膿胸4 例，結(jié)核性膿胸1 例。胸水細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果2 例，占總患者例數(shù)的40%，分別為肺炎克雷伯桿菌和金黃色葡萄球菌，未培養(yǎng)到抗酸桿菌。術(shù)后2 月門診復(fù)查患者未訴咳嗽咳痰、寒戰(zhàn)發(fā)熱等不適，胸部CT 提示右側(cè)膿氣腔消失（圖2）。

圖2 典型膿氣胸患者術(shù)后隨訪影像學(xué)表現(xiàn)

表1 患者術(shù)后1、4、7 d WBC、PCT、IL-6 表達(dá)情況

3 討論

急性膿胸、重度肺部感染若治療不及時或不恰當(dāng)，則會進(jìn)展為肺膿瘍、慢性膿胸、膿氣胸［5］，胸膜纖維板剝脫術(shù)是這類疾病的有效方法，但術(shù)中肺膿瘍破潰后形成大的漏氣創(chuàng)面或殘留空腔，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)［6］。因此，有效的修復(fù)漏氣創(chuàng)面、消滅殘腔、恢復(fù)肺功能是胸膜纖維板剝脫術(shù)后患者恢復(fù)的關(guān)鍵。本研究中所有病例，在胸膜纖維板剝脫術(shù)后均出現(xiàn)大的漏氣創(chuàng)面，術(shù)中應(yīng)用就近帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)位，有效地修復(fù)了漏氣創(chuàng)面，消滅殘腔，恢復(fù)肺功能。

帶蒂肌瓣填塞常被用來治療困難的胸膜腔感染以及支氣管胸膜瘺（BPF）的修復(fù)［7］。胸壁骨骼肌，包括背闊肌、胸大肌和前鋸肌，最常被轉(zhuǎn)位，而腹直肌和帶蒂大網(wǎng)膜較少使用［8-10］。在決定使用特定的肌瓣進(jìn)行胸內(nèi)轉(zhuǎn)位時需要考慮幾個因素：一是轉(zhuǎn)位肌肉的可靠性和存活，其極大程度完全依賴于外科醫(yī)生對肌肉血管供應(yīng)的精確了解；二是帶蒂皮瓣應(yīng)具有足夠的長度和體積，以達(dá)到所需的胸膜內(nèi)位置，并成功地消除感染的胸膜腔；三是在選擇使用胸外肌肉作為肌瓣時，還必須考慮肌瓣部位的形態(tài)和功能。一些胸壁肌肉的使用可能導(dǎo)致實質(zhì)性的功能喪失或輪廓變形。作為肩胛帶肌的一種，背闊肌可以在不影響患者肩膀或手臂功能的情況下被切除。胸大肌內(nèi)收并能使手臂內(nèi)部旋轉(zhuǎn)，因此，選擇此肌肉作為轉(zhuǎn)位皮瓣將導(dǎo)致前腋窩褶皺的丟失，并可能導(dǎo)致胸壁變形。腹直肌作為一個轉(zhuǎn)位皮瓣，在較薄的情況下或營養(yǎng)不良的患者可能導(dǎo)致疝形成或腹壁的實質(zhì)性變形［11］。本研究中選擇就近部分背闊肌或前鋸肌瓣，即可以很好修復(fù)肺漏氣創(chuàng)面，同時也不影響上肢活動，具有良好的手術(shù)效果。

在手術(shù)切口選擇方面，盡可能不切斷切口周圍背闊肌和前鋸肌，待完成膿胸清除+纖維板剝脫后就近選取切口周圍附近大小合適的背闊肌或前鋸肌瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)漏氣創(chuàng)面。同時，由于胸壁肌肉血運豐富，肌瓣帶蒂組織部分應(yīng)朝向胸外側(cè)動脈和胸背動脈，帶蒂部分應(yīng)大于2 cm，肌瓣制作完成可見組織顏色鮮紅，以間斷縫合方式將肌瓣固定在肺膿瘍漏氣創(chuàng)面，縫合密實，周圍可涂生物膠，完全修復(fù)漏氣創(chuàng)面。關(guān)胸時可去除3 cm 肋骨，防止肌瓣受壓，影響血運。同時，創(chuàng)面部位放置引流管，以防止術(shù)后引流不充分，影響恢復(fù)。

綜上所述，肺膿瘍合并膿氣胸患者由于肺膿瘍面部組織增厚，創(chuàng)面大，行創(chuàng)面縫合修補或楔形切除均不可行，而肺葉切除將丟失更多正常肺組織，影響術(shù)后肺功能，就近帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)漏氣創(chuàng)面可以有效解決這一難題，同時，肌瓣修復(fù)后不影響肺活動度。雖然我們的研究是回顧性的，受患者隊列規(guī)模的限制，但是我們認(rèn)為選擇就近部分背闊肌或前鋸肌瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)肺漏氣創(chuàng)面，簡單有效，療效確切，值得臨床推廣。