陳 佳 李 偲 王鴻雁

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 湖北 武漢 430077；2長(zhǎng)江職業(yè)學(xué)院 湖北 武漢 430074

腦卒中是急性腦血液循環(huán)障礙疾病，腦部出現(xiàn)缺血/出血病變時(shí)，常因病灶部位及程度不同表現(xiàn)為相應(yīng)一過性/永久性機(jī)體功能障礙［1］，吞咽功能障礙為常見后遺癥之一［2］。吞咽障礙不僅影響患者進(jìn)食、食欲和食物可選種數(shù)下降導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降，還可能因食物誤吸引起感染或吸入性肺炎，影響患者生命健康安全［3］。康復(fù)訓(xùn)練是改善腦卒中后吞咽障礙的必要措施，包括攝食訓(xùn)練、間接吞咽功能訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等［4］，但其康復(fù)效果依然有限，故臨床治療時(shí)常聯(lián)合物理/手術(shù)治療以提高療效［5］。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙屬“舌謇”、“喉痹”范疇，元神失用，肝腎失調(diào)、經(jīng)脈不暢是其主要病機(jī)，應(yīng)行醒腦開竅、益腎生髓、通經(jīng)活絡(luò)利舌之治法［6］。針刺療法可激局部神經(jīng)，通過經(jīng)絡(luò)、腧穴傳導(dǎo)達(dá)到“內(nèi)病外治”的目的，可舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪，具有適應(yīng)證廣、醫(yī)療費(fèi)用低、療效迅速等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用廣泛［7，8］?；诖?，本研究將項(xiàng)叢刺療法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后吞咽功能障礙患者治療中，探究其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月—2019 年6 月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭部CT 或核磁共振成像（MRI）等檢查符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；（2）年齡60～75 歲；（3）處于卒中康復(fù)期，存在吞咽功能障礙，洼田飲水試驗(yàn)≥2 級(jí)；（4）病情穩(wěn)定，神志清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在其他因素所致的吞咽功能障礙者；（2）既往存在神經(jīng)肌肉疾病者；（3）合并嚴(yán)重心肝腎等器質(zhì)性功能障礙或呼吸系統(tǒng)疾病者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）合并嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有入組患者均知情并自愿參與本項(xiàng)研究，且簽署知情同意書。共入組80 例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40 例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法兩組均進(jìn)行卒中常規(guī)治療。對(duì)照組進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，具體為：①空吞咽動(dòng)作，指導(dǎo)患者將舌根、軟腭、咽后壁、腭弓等部位用冰凍棉簽蘸冰水潤(rùn)濕后進(jìn)行空吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，每日4 次，每次5 min；②開閉頜關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者開閉頜關(guān)節(jié)練習(xí)5～10 次，空咀嚼、空吞咽動(dòng)作3 次，鼓腮、磕牙動(dòng)作3 次，以上動(dòng)作重復(fù)練習(xí)2 次為1 組，每次完成后休息5 min，每日2 組；③口腔清潔與按摩，指導(dǎo)患者用餐后進(jìn)行口腔清潔（自助刷牙、漱口，必要時(shí)用口腔清潔液）、按摩牙齦，每日3 次；④口面肌群鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行咧嘴、大笑、吹氣等口面肌群訓(xùn)練，重復(fù)練習(xí)3 次為1 組，每次完成后休息3 min，每日2 組；⑤呼吸訓(xùn)練，用舌抵住硬腭并屏住呼吸，抬升喉部，保持動(dòng)作5 s 后再吞咽，深呼吸并用力咳嗽（盡量將痰咳出），以上動(dòng)作重復(fù)練習(xí)2 次為1 組，每次完成后休息3 min，每日2 組。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加項(xiàng)叢刺療法，選取風(fēng)池、天柱、完骨、廉泉、旁廉泉、金津、玉液等穴?；颊哌x取坐位，局部穴位常規(guī)消毒，采用0.25 mm×25 mm 一次性針灸針（華佗牌），針刺鳳池1.5～2 寸，然后進(jìn)針天柱穴及完骨穴，刺入1.5～2 寸，針向喉結(jié)，施以快速捻轉(zhuǎn)手法，各約15 s，留針30 min；接著針刺廉泉穴、旁廉穴，針向舌根，直入1.5 寸，施以快速捻轉(zhuǎn)手法，約15 s，留針30 min；金津穴、玉液穴行點(diǎn)刺放血，不留針，以見血為度，隔日1 次。療程：穴位針刺每天1 次，共進(jìn)行14 次，點(diǎn)刺放穴隔日1 次，共進(jìn)行7 次。

1.3 觀察指標(biāo)（1）吞咽功能：使用洼田飲水試驗(yàn)［10］、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定表（SSA）［11］和電視熒光吞咽造影檢查（VFSS）評(píng)估兩組治療前后吞咽功能。洼田飲水試驗(yàn)：患者端坐飲溫水30 mL，根據(jù)嗆咳情況及飲用時(shí)間將患者吞咽功能分為5 級(jí)，5 s 內(nèi)一次性咽下30 mL 溫水且過程順利為Ⅰ級(jí)記0 分；至少分2 次在5～10 s 時(shí)間內(nèi)咽下溫水且未見嗆咳為Ⅱ級(jí)記2 分；Ⅲ級(jí)指在5～10 s 內(nèi)一次性將溫水咽下但有嗆咳為Ⅲ級(jí)記4 分；至少分2 次在5～10 s 內(nèi)時(shí)間內(nèi)咽下溫水且有嗆咳為Ⅳ級(jí)記6 分；10 s 時(shí)間內(nèi)分?jǐn)?shù)次咽下30 mL 溫且有嗆咳為Ⅴ級(jí)記8 分，評(píng)分越低表明吞咽功能越好。SSA 分為3 部分，總分46分，評(píng)分越低表明吞咽功能越好：①臨床檢查，包括意識(shí)水平、頭部與軀干控制、喉功能、呼吸功能、軟腭運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、雙唇閉合程度、主動(dòng)咳嗽及咽反射功能，8～23 分；②觀察患者吞咽5 mL 水情況，重復(fù)3次，包括喉運(yùn)動(dòng)、吞咽后喉功能、口角流水、吞咽時(shí)喘鳴、重復(fù)吞咽等，5～11 分；③如以上檢查無異常表現(xiàn)，則增加吞咽水量至60 mL，觀察患者能夠飲完及時(shí)間、有無誤吸、吞咽時(shí)喘鳴或咳嗽、吞咽后喉功能，5～12 分。 VFSS 采 用X 線 模 擬 定 位 機(jī)（LX-40A，Toshiba Medical Systems Corporation）對(duì)患者行側(cè)位及正位吞咽造影成像，觀察食物由口腔到咽喉的過程，記錄誤吸、嗆咳等發(fā)生情況。以沒有誤吸及吞咽殘留為吞咽功能正常記0 分，以無誤吸有吞咽殘留為輕度障礙記2 分，以無誤吸有吞咽殘留食物運(yùn)送困難為中度障礙記4 分，以存在誤吸及吞咽殘留為重度障礙記6 分，評(píng)分越低表明吞咽功能越好。（2）腦血流動(dòng)力學(xué)：于治療前后檢測(cè)兩組大腦動(dòng)脈血流最大峰值流速（VS）、平均流速（VM）、血管阻力指數(shù)（RI），使用彩色多普勒超聲診斷儀（GE LOGIQ 7）檢測(cè)，各指標(biāo)測(cè)3 次取平均值，以雙側(cè)大腦動(dòng)脈平均值作最終測(cè)定值。（3）血清學(xué)指標(biāo)：于治療前后檢測(cè)兩組血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）及胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）水平。均采用免疫酶聯(lián)吸附法（ELISA），血樣要求空腹12 h 后于次日晨間采集外周靜脈血3 mL，離心分離血清于-20 ℃保存待測(cè)，檢測(cè)嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)科技生物有限公司。（4）生活質(zhì)量：于治療前后使用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）［12］評(píng) 估 兩 組 生 活 質(zhì) 量 。SWAL-QOL 共44 條目，分為患者負(fù)擔(dān)、進(jìn)食欲望、進(jìn)食持續(xù)時(shí)間、食物選擇、癥狀發(fā)生頻率、恐懼、交流、社交、睡眠、勞累、心理健康共11 維度，每條目設(shè)5 級(jí)評(píng)分，依該條目感受發(fā)生頻度分別記1～5 分，總分44～220 分，評(píng)分越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 療效評(píng)價(jià)根據(jù)治療前后洼田飲水試驗(yàn)及VFSS 結(jié)果對(duì)療效進(jìn)行4 級(jí)評(píng)價(jià)。痊愈：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅰ級(jí)，VFSS 為0 分；顯效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅱ級(jí)，或較治療前提高≥2 級(jí)，VFSS≤2 分；有效：吞咽障礙有改善，洼田飲水試驗(yàn)較治療前提高1 級(jí)，VFSS≤4 分；無效：吞咽障礙未見改善，洼田飲水試驗(yàn)＞Ⅲ級(jí)，VFSS＞4 分。臨床總有效率為痊愈率、顯效率、有效率之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，描述為±s，比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料描述為例（%），無序分類資料比較行χ2檢驗(yàn)，有序分類資料比較行Z檢驗(yàn)。均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（Z=4.731，P=0.030），且觀察組臨床總有效率為92.50%，較對(duì)照組75.00%高，組間差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 吞咽功能治療前，兩組洼田飲水試驗(yàn)、SSA、VFSS 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組洼田飲水試驗(yàn)、SSA、VFSS 評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），且觀察組與對(duì)照組比較上述三種吞咽功能評(píng)分均更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組洼田飲水試驗(yàn)、SSA、VFSS 評(píng)分比較（分,±s）

表3 兩組洼田飲水試驗(yàn)、SSA、VFSS 評(píng)分比較（分,±s）

與同組治療前相比，*P＜0.05

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）洼田飲水試驗(yàn)治療前5.54±1.62 5.43±1.69 0.297 0.767 SSA VFSS治療后1.75±0.36*2.32±0.51*5.774＜0.001 t P治療后2.38±0.71*3.05±0.96*3.548 0.001治療前37.19±2.47 37.07±2.39 0.221 0.825治療后20.45±2.12*23.43±3.04*5.085＜0.001治療前4.83±0.96 4.79±1.05 0.177 0.859

2.3 腦血流動(dòng)力學(xué)治療前，兩組大腦動(dòng)脈血流VS、VM、RI 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組VS、VM 明顯升高，RI 明顯降低（P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組VS、VM、RI 改變程度更大（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表4 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

與同組治療前相比，*P＜0.05

組別RI VM（cm/s）治療前27.25±3.87 27.86±4.10 0.684 0.495 VS（cm/s）治療前35.82±4.63 36.11±4.55 0.282 0.778治療后69.06±5.72*72.24±5.95*2.436 0.017觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t P治療后46.75±5.13*43.14±4.96*3.199 0.002治療后33.79±4.36*31.07±4.41*2.774 0.007治療前81.14±6.75 80.43±7.14 0.457 0.648

2.4 血清學(xué)指標(biāo)治療前，兩組血清BDNF、NGF、IGF-1 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組血清BDNF、NGF、IGF-1水平均明顯升高（P＜0.05），且觀察組上述三種血清指標(biāo)水平均較對(duì)照組更高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血清BDNF、NGF、IGF-1 水平比較（±s）

表5 兩組治療前后血清BDNF、NGF、IGF-1 水平比較（±s）

與同組治療前相比，*P＜0.05

組別BDNF（pg/mL）治療前18.34±4.29 18.47±4.41 0.133 0.894觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）NGF（pg/mL）治療前23.37±5.31 23.51±5.46 0.116 0.907 IGF-1（ng/mL）治療前91.37±11.21 92.85±12.36 0.560 0.576治療后146.33±12.26*136.49±13.43*3.422 0.001 t P治療后25.86±4.13*23.24±4.22*2.806 0.006治療后28.35±4.36*26.12±4.17*2.337 0.022

2.5 生活質(zhì)量治療前，觀察組和對(duì)照組SWAL-QOL 評(píng) 分 分 別 為（134.69±15.26）、（135.97±16.35）分，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.361，P=0.718）。治療后，觀察組和對(duì)照組SWAL-QOL 評(píng) 分 分 別 為（182.55±13.62）、（174.68±14.26）分，均 較 治 療 前 明 顯 升 高（t=14.798，11.284，均P＜0.001），且 觀 察 組SWAL-QOL 評(píng)分較對(duì)照組顯著更高（t=2.524，P=0.013）。

3 討論

腦卒中后吞咽功能障礙為卒中后常見后遺癥，屬神經(jīng)性吞咽障礙，發(fā)生率達(dá)37%～78%［13］，可引起營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染等并發(fā)癥，增加腦卒中復(fù)發(fā)、病死風(fēng)險(xiǎn)［14］。吞咽功能障礙發(fā)病時(shí)間越短，預(yù)后越好［15］，故采取有效治療方案盡早促進(jìn)腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)具臨床意義。腦卒中后吞咽障礙發(fā)病因腦、舌咽及附屬結(jié)構(gòu)間出現(xiàn)神經(jīng)損傷，進(jìn)而影響吞咽相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性［16］。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙屬“舌謇”、“喉痹”、“暗痱”等范疇，病位在腦，同時(shí)涉及肝、脾、腎等臟器。腦卒中患者由于年老體弱，肝腎陰虛，精氣不足，又因風(fēng)痰外邪入侵導(dǎo)致機(jī)體肝腎失調(diào)，元神失用，氣血不足以濡養(yǎng)口、舌諸竅，頸部經(jīng)筋受累而力量減弱，遂產(chǎn)生吞咽障礙，表現(xiàn)為舌、咽、喉功能失調(diào)［17］。故應(yīng)行醒腦開竅、益腎生髓、通經(jīng)活絡(luò)利舌之中醫(yī)治法。針刺可通經(jīng)活絡(luò)，本研究選取風(fēng)池、天柱、完骨、廉泉、旁廉泉、金津、玉液等頸部穴位，針刺可疏達(dá)陽(yáng)氣、醒腦開竅、通絡(luò)利咽?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，風(fēng)池、廉泉、旁廉泉等穴均與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)相關(guān)，針刺之可改善局部血液循環(huán)、刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)吞咽反射的重建與恢復(fù)，可通咽利喉、醒腦開竅，促進(jìn)吞咽動(dòng)作協(xié)調(diào)［18］；針刺金津、玉液兩穴可化瘀通絡(luò)，減輕咽部肌肉麻痹［19］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組較對(duì)照組臨床總有效率明顯更高，洼田飲水試驗(yàn)、SSA、VFSS 評(píng)分均明顯更低，表明項(xiàng)叢刺療法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效增強(qiáng)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能，臨床療效顯著。

腦卒中后吞咽障礙與腦血流微循環(huán)、腦神經(jīng)元功能密切相關(guān)［20］。BDNF 與NGF 均具有腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，當(dāng)腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)時(shí)，可保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、修復(fù)損傷神經(jīng)組織、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)［21］。IGF-1 又稱促生長(zhǎng)因子，作用廣泛，可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞增值分化，當(dāng)腦神經(jīng)皮質(zhì)神經(jīng)元缺血缺氧時(shí)發(fā)揮凋亡保護(hù)作用［22］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組較對(duì)照組腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)VS、VM、RI 改善程度均更顯著，且血清BDNF、NGF、IGF-1 水平均更高，表明項(xiàng)叢刺療法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可改善腦卒中患者腦血流微循環(huán)，上調(diào)神經(jīng)因子水平，從而增強(qiáng)療效。另外，本研究觀察組治療后SWAL-QOL 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明項(xiàng)叢刺療法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可明顯提高腦卒中吞咽障礙患者生活質(zhì)量。

綜上所述，項(xiàng)叢刺療法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效增強(qiáng)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能，改善腦血流微循環(huán)，上調(diào)血清BDNF、NGF、IGF-1 水平，從而提高患者生活質(zhì)量。