徐 臻，王 倩，王武亮，王 璐，陳志龍，王習(xí)亮，賈晴晴

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，鄭州 450014)

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是常見的盆底功能障礙性疾病，通常盆底多個(gè)部位缺陷同時(shí)存在，手術(shù)治療方式很多，組合術(shù)式是常用的手術(shù)方法[1-2]。對(duì)于年輕的POP患者，在保留子宮和性功能改善方面有著更高的要求，因此，選擇合適的術(shù)式尤為重要。本文通過回顧分析行改良Manchester手術(shù)聯(lián)合骶棘韌帶懸吊術(shù)(sacrospinous ligament fixation，SSLF)的47例POP患者的臨床資料，探討保留子宮的改良Manchester手術(shù)聯(lián)合骶棘韌帶懸吊術(shù)治療以中盆腔缺陷為主的年輕中、重度脫垂患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2014年1月～2021年1月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科行改良Manchester手術(shù)聯(lián)合骶棘韌帶懸吊術(shù)(sacrospinous ligament fixation，SSLF)并完成系統(tǒng)隨訪的47例以中盆腔缺陷為主同時(shí)合并宮頸延長(zhǎng)、盆腔器官脫垂定量分度(pelvic organ prolapse quantitive examination，POP-Q)Ⅱ～Ⅲ度年輕POP患者的臨床資料。47例患者平均年齡(40.3±3.1)歲(31～46歲)，孕次(3.5±1.7)次，產(chǎn)次(1.8±0.4)次，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(23.0±2.5)kg/m2(19.9～28.2kg/m2)。患者均未絕經(jīng)，POP-Q分期為子宮脫垂Ⅱ度14例，Ⅲ度33例，陰道前壁膨出I度19例，Ⅱ度28例，陰道后壁膨出Ⅰ度18例，Ⅱ度29例。壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)通過咳嗽壓力試驗(yàn)、1h尿墊試驗(yàn)和尿動(dòng)力學(xué)檢查確診，根據(jù)Ingelmann-Sundberg scale分級(jí)：輕度17例，中度3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀性子宮脫垂POP-Q Ⅱ度及以上伴子宮頸延長(zhǎng)(C≥0)，且要求保留子宮的患者；術(shù)前排除子宮頸及子宮內(nèi)膜病變。因Manchester手術(shù)可能造成宮頸機(jī)能不全、流產(chǎn)，故有再生育要求者也為排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻或全身麻醉?；颊呷“螂捉厥唬扰袛鄶M切除宮頸的長(zhǎng)度，于陰道穹窿黏膜下多點(diǎn)注射垂體后葉素稀釋液20～40mL(生理鹽水100mL+垂體后葉素6u)，環(huán)形切開陰道穹窿黏膜1周，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙，暴露兩側(cè)主韌帶，緊貼宮頸鉗夾主韌帶，切斷，0號(hào)不可吸收縫線縫扎斷端并留線。截除宮頸，將主韌帶斷端縫線放置于陰道直腸間隙。2-0可吸收線環(huán)形鎖邊縫合陰道黏膜及殘余宮頸1周將其包埋使殘余宮頸成形。沿陰道后壁正中切開陰道黏膜層，分離陰道直腸間隙并尋找預(yù)留的主韌帶斷端縫線，鈍性分離陰道頂端右側(cè)腹膜間隙，找到右側(cè)坐骨棘，向其背側(cè)中間觸診右側(cè)骶棘韌帶，將右側(cè)主韌帶斷端的0號(hào)絲線縫合于右側(cè)骶棘韌帶上緣下方0.5cm(距右側(cè)坐骨棘約2.5cm處)，同法處理左側(cè)。收緊縫線并打結(jié)使子宮復(fù)位。2-0可吸收縫線縱向鎖邊縫合陰道后壁黏膜。肛診確認(rèn)直腸有無損傷及狹窄。術(shù)中對(duì)合并陰道前后壁膨出、會(huì)陰或肛提肌裂傷、SUI中度的患者同時(shí)行尿道中段無張力懸吊術(shù)。

圖1 改良Manchester手術(shù)聯(lián)合骶棘韌帶懸吊術(shù)

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48h，留置尿管24～48h，囑患者保持外陰清潔，3個(gè)月內(nèi)避免性生活、提重物(≥5kg)和重體力勞動(dòng)，避免慢性咳嗽、便秘等情況的發(fā)生。

1.4 療效評(píng)價(jià) 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：POP-Q分期≤Ⅰ度。術(shù)后3、6、12、24個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，隨訪時(shí)間11～58個(gè)月。所有患者門診隨訪時(shí)均需記錄POP-Q各指示點(diǎn)位置，大小便、術(shù)后疼痛、宮頸創(chuàng)面愈合情況。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月填寫盆底不適調(diào)查表簡(jiǎn)表(Pelvic Floor Distress Inventory-short Form 20，PFDI-20)[3]、盆底功能影響問卷簡(jiǎn)易表(Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form，PFIQ-7)[4]評(píng)價(jià)患者癥狀及生命質(zhì)量改善情況，患者整體印象改善評(píng)分量表(Patient Global Impression of Improvement，PGI-I)[5]。使用盆腔臟器脫垂/尿失禁性生活問卷(Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire，PISQ-12)[6]評(píng)估性生活質(zhì)量?？陀^治愈標(biāo)準(zhǔn)：POP-Q分期<Ⅱ度;客觀復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：POP-Q分期≥Ⅱ度[7]。

2 結(jié) 果

2.1 一般評(píng)價(jià)指標(biāo) 47例患者均成功完成保留子宮的改良Manchester手術(shù)聯(lián)合骶棘韌帶懸吊術(shù)及其他POP相關(guān)術(shù)式(術(shù)中同時(shí)行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)16例，后壁修補(bǔ)術(shù)20例，會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)9例，經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)3例)。手術(shù)時(shí)間(85.6±22.8)min，出血量(44.4±26.0)mL，留置尿管平均時(shí)間2.3d(1～5d)，術(shù)后住院時(shí)間(3.2±2.3)d。無一例發(fā)生術(shù)后病率或膀胱、輸尿管及直腸損傷，無一例輸血，術(shù)后5例行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)的患者出現(xiàn)短暫性尿潴留，經(jīng)再次留置尿管3d后自主排尿順利。術(shù)后1例患者出現(xiàn)右側(cè)臀部疼痛，坐位受限，經(jīng)保守治療后于術(shù)后3個(gè)月疼痛緩解。

2.2 客觀療效評(píng)價(jià) 47例患者中位隨訪時(shí)間24個(gè)月(11～58個(gè)月)，POP-Q各指示點(diǎn)的位置Aa、Ba、Ap、Bp、C、D、TVL與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。47例患者手術(shù)均獲得成功，無一例復(fù)發(fā)。

2.3 主觀療效評(píng)價(jià) 截至隨訪，47例患者PGI-I評(píng)分5分40例，4分7例，總體滿意率100%(47/47)。手術(shù)前后PFDI-20、PFIQ-7、PISQ-12評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明患者術(shù)后生活質(zhì)量均有明顯改善。術(shù)后6個(gè)月、1年、2年，上述三項(xiàng)問卷評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后PFDI-20、PFIQ-7、PISQ-12評(píng)分比較(分)

3 討 論

隨著盆底重建外科的發(fā)展，重建手術(shù)更多地遵循Delancey提出的“三水平”支持理論和腔室理論。多項(xiàng)研究證明，保留子宮的POP術(shù)式并不劣于甚至更優(yōu)于切除子宮的手術(shù)，這也使得近些年來保留子宮的POP手術(shù)逐漸增加[8-9]。對(duì)于年輕的性活躍期女性，不僅要求保留子宮，還要求通過手術(shù)改善性功能。經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)因存在網(wǎng)片暴露、侵蝕和疼痛等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于年輕患者需慎重選擇[10]，而自體組織修復(fù)手術(shù)在POP手術(shù)中的作用得到越來越多的重視。

目前保留子宮的自體組織修補(bǔ)術(shù)有SSLF、宮骶韌帶懸吊術(shù)及Manchester手術(shù)等。Manchester手術(shù)最早由Donald于1908年在英國(guó)施行，后來經(jīng)由Fothergill改良，是一種經(jīng)典的保留子宮的POP手術(shù)方法。經(jīng)典術(shù)式主要包括宮頸部分切除和主韌帶縮短兩個(gè)方面，是基于第二水平的重建。單一的Manchester手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率為7.8%～18%[9,11]，若同時(shí)合并陰道前后壁的Ⅱ度以上脫垂，單純行Manchester手術(shù)可能增加復(fù)發(fā)的幾率。基于這個(gè)問題，我們嘗試將Manchester手術(shù)與頂端懸吊的術(shù)式聯(lián)合實(shí)施從而加強(qiáng)“第一水平”的支持。

SSLF是一種治療中盆腔臟器脫垂的加強(qiáng)頂端支持的經(jīng)典術(shù)式，因骶棘韌帶拉力極強(qiáng)，是盆底手術(shù)懸吊的非常好的錨定點(diǎn)。近年來，通過對(duì)骶棘韌帶區(qū)域解剖的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，證實(shí)了SSLF的安全性和可行性[12]。SSLF具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小,不改變盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能等優(yōu)點(diǎn)，但該術(shù)式由于其將陰道軸過度拉向后方，可能增加陰道前壁膨出復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Lin等[13]對(duì)行SSLF的患者術(shù)后隨訪5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸延長(zhǎng)和Ⅲ度脫垂是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

結(jié)合兩種術(shù)式各自的特點(diǎn)和存在的問題，對(duì)一些要求保留子宮的年輕POP患者，行改良Manchester手術(shù)聯(lián)合SSLF，主要以中盆腔缺陷為主的、合并宮頸延長(zhǎng)、癥狀性POP-Q≥Ⅱ度的患者為手術(shù)適應(yīng)證。所謂“改良Manchester手術(shù)”，是不再將主韌帶斷端縫線在宮頸殘端前方縫合，而是作為兩側(cè)骶棘韌帶的懸吊縫線。因此，在使用不可吸收縫線縫合主韌帶時(shí)，縫合的進(jìn)針點(diǎn)需更靠近宮頸，或?qū)⒅黜g帶斷端與殘端宮頸同側(cè)側(cè)方縫合固定后縫線備用。對(duì)于合并陰道前壁脫垂≤Ⅱ度的患者，根據(jù)術(shù)中情況，必要時(shí)行基于恥骨宮頸筋膜加固的陰道前壁自體組織修補(bǔ)術(shù)[14]。單側(cè)骶棘韌帶懸吊可能造成陰道軸向偏向一側(cè)，本研究中均實(shí)施雙側(cè)SSLF，避免了陰道軸向偏斜的問題。通過手術(shù)的改進(jìn)，近、中期隨訪47例患者術(shù)后無一例復(fù)發(fā)。

有關(guān)宮頸延長(zhǎng)的判斷標(biāo)準(zhǔn),目前尚無定論。2012年，DeLancey教授團(tuán)隊(duì)[15]就曾開展一項(xiàng)利用MRI對(duì)POP患者的宮頸長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量的研究，結(jié)果表明約40%的POP患者合并宮頸延長(zhǎng)，POP患者宮頸長(zhǎng)度平均比正常人群延長(zhǎng)約8.6mm，宮頸延長(zhǎng)的影響因素是POP-Q分期中的C點(diǎn)位置、BMI和絕經(jīng)狀態(tài)，而非C點(diǎn)到D點(diǎn)的距離。但Park等[16]研究認(rèn)為，POP-Q分期中C≥0和D點(diǎn)≤-4，以C點(diǎn)到D點(diǎn)的絕對(duì)值≥5cm定義為真性宮頸延長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，患者POP-Q分期C點(diǎn)均≥0，C點(diǎn)到D點(diǎn)的平均距離為4.8cm，對(duì)宮頸延長(zhǎng)的判斷是通過C點(diǎn)≥0，并結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)性診斷。因此，對(duì)于中國(guó)人群宮頸延長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)可能還需更大樣本量以及結(jié)合POP-Q分期、影像學(xué)檢查等客觀指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。

研究表明，保留子宮的SSLF和經(jīng)典的Manchester手術(shù)術(shù)后分別有43%和51.6%的患者性功能得到改善[17-18]。本研究中，同時(shí)實(shí)施陰道前壁修補(bǔ)術(shù)16例，后壁修補(bǔ)術(shù)20例，改變了患者原有陰道松弛的狀態(tài)，PISQ-12評(píng)分與術(shù)前相比有明顯升高，患者性生活滿意度有顯著改善。

既往Manchester手術(shù)和SSLF常見的早期并發(fā)癥報(bào)道有膀胱損傷、直腸損傷、腹膜后血腫、術(shù)后尿潴留、術(shù)后臀部疼痛等，Manchester手術(shù)晚期并發(fā)癥為宮頸狹窄，發(fā)生率為0.7%～11.3%[17]。本研究中，患者術(shù)后均未出現(xiàn)宮頸狹窄相關(guān)癥狀，可能與環(huán)形鎖邊縫合的方法有關(guān)，其優(yōu)點(diǎn)為：不留死腔、止血嚴(yán)密，殘留宮頸包埋成形更加理想。此外，術(shù)后積極預(yù)防感染亦是減少宮頸狹窄的重要措施。本研究中，有1例術(shù)后短期出現(xiàn)右側(cè)臀部疼痛，坐位受限，考慮與右側(cè)懸吊位點(diǎn)縫合略深有關(guān)，經(jīng)藥物保守治療及局部理療后緩解，后續(xù)通過技術(shù)改進(jìn)，未再出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

綜上，改良Manchester手術(shù)聯(lián)合SSLF，是一種在“三水平”理論和“三腔室”理論基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)后的手術(shù)方式，兩種術(shù)式的聯(lián)合不僅能彌補(bǔ)單一術(shù)式各自的缺陷，而且利用自身組織修補(bǔ)不僅方法簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，而且主、客觀治愈率高，對(duì)于以中盆腔缺陷為主、合并有宮頸延長(zhǎng)的年輕中、重度POP患者是一種保留子宮的較好術(shù)式。但本研究樣本量小，遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。