龔文杰，李德昭，江 濤，李海峰，王榮寅

(蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，安徽 蚌埠 233000)

甲狀腺腫瘤是較為常見(jiàn)的甲狀腺疾病，以良性腫瘤多見(jiàn)，其發(fā)病逐漸年輕化，女性發(fā)病率明顯高于男性[1]；甲狀腺腺瘤為最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤，根據(jù)形態(tài)學(xué)可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤，以濾泡狀腺瘤多見(jiàn)[2]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也是較為常見(jiàn)的良性甲狀腺病變，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)與甲狀腺腺瘤在臨床上較難區(qū)別，組織病理學(xué)上區(qū)別較為明顯。甲狀腺良性腫瘤預(yù)后一般較好，然而，由于缺乏及時(shí)的診斷和治療，仍有約25.0%的患者出現(xiàn)惡變[3]。目前，甲狀腺良性腫瘤的治療以手術(shù)切除為主，其中傳統(tǒng)頸前開(kāi)放術(shù)式較為成熟，但存在頸部疤痕明顯、吞咽不適及頸部皮膚感覺(jué)異常等缺點(diǎn)，使得越來(lái)越多的患者排斥這種術(shù)式[4]。腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)具有切口小、疤痕位置隱蔽等特點(diǎn)，在近10 a來(lái)得到快速發(fā)展。不同路徑的腔鏡甲狀腺術(shù)式各具優(yōu)缺點(diǎn)[5-6]，大多需在術(shù)腔持續(xù)充入二氧化碳?xì)怏w來(lái)建立操作空間，術(shù)后可能出現(xiàn)皮下氣腫、高碳酸血癥、氣體栓塞等并發(fā)癥[7]。目前，免充氣式經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)在國(guó)內(nèi)臨床上被廣泛開(kāi)展，該術(shù)式利用特殊建腔器械來(lái)構(gòu)建手術(shù)操作空間，術(shù)腔無(wú)需充氣，具有更高的安全性。本研究通過(guò)比較免充氣腔鏡下經(jīng)腋窩入路與傳統(tǒng)頸前開(kāi)放入路單側(cè)甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的臨床效果和患者滿意度情況，旨在為臨床醫(yī)生選擇更加適合的術(shù)式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年1月蚌埠市第三人民醫(yī)院收治的單側(cè)甲狀腺良性腫瘤患者62例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)甲狀腺良性腫瘤，且腫瘤最大直徑≤4.0 cm；(2)甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)異常；(3)相關(guān)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有頸部手術(shù)史或放射治療史；(2)伴有心臟、腦、腎臟等重要臟器功能異常或嚴(yán)重病變；(3)患有精神疾病不能有效配合術(shù)后隨訪。根據(jù)不同手術(shù)方式將62例患者分為觀察組(n=30)和對(duì)照組(n=32)。觀察組:男8例，女22例；年齡26～62(46.67±9.11)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.87～25.46(22.93±1.48)kg·m-2；腫瘤直徑14～34(23.67±6.19)mm；病變位置:左側(cè)23例，右側(cè)7例；甲狀腺腫瘤病理分類(lèi)：濾泡狀腺瘤14例(46.7%)，乳頭狀腺瘤7例(23.3%)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例(30.0%)。對(duì)照組:男9例，女23例；年齡27～70(46.75±10.23)歲；BMI 19.46～26.71(23.42±1.32) kg·m-2；腫瘤直徑13～38(25.28±8.01) mm；病變位置:左側(cè)20例，右側(cè)12例；甲狀腺腫瘤病理分類(lèi)：濾泡狀腺瘤15例(46.9%)，乳頭狀腺瘤5例(15.6%)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12例(37.5%)。 2組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤直徑、病變位置、甲狀腺腫瘤病理分類(lèi)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組患者取平臥位，雙上肢置于身體兩側(cè)，全身麻醉滿意后調(diào)整患者體位，頸肩部墊高，使頭部稍后仰，患側(cè)上臂外展80°～90°后固定，常規(guī)消毒、鋪巾。自患側(cè)腋窩皺襞處作長(zhǎng)4～5 cm切口，用長(zhǎng)柄電刀分離皮下組織至胸大肌，沿其肌膜表面進(jìn)行游離，用2只長(zhǎng)頭拉鉤拉起深部皮瓣(圖1A),進(jìn)一步游離至鎖骨上緣。隨后在腋窩切口內(nèi)下方，于腋前線與同側(cè)乳房外上緣交叉處作一小切口，置入一直徑為5 mm 的Trocar，此為輔助操作孔，根據(jù)需要放置腹腔鏡抓鉗或腹腔鏡分離鉗，用于術(shù)中抓取甲狀腺腺體和分離周?chē)M織；將N-90X0568-G高清腹腔鏡(德國(guó)Storz公司)鏡頭置入術(shù)腔，在可視高清顯示屏輔助下找到胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的肌間隙，向深部分離此間隙，顯露肩胛舌骨肌及胸骨甲狀肌，隨后在胸骨甲狀肌與甲狀腺之間進(jìn)行充分游離，用特制拉鉤拉起游離后的頸前帶狀肌(圖1B)，充分顯露患側(cè)甲狀腺，用超聲刀凝閉患側(cè)甲狀腺上、下極動(dòng)靜脈及周?chē)埽鶕?jù)術(shù)前檢查及術(shù)中所見(jiàn)行患側(cè)甲狀腺全切術(shù)，注意保護(hù)甲狀旁腺及喉上、喉返神經(jīng)；將切除的標(biāo)本做快速冰凍病理檢查，待結(jié)果回報(bào)良性無(wú)誤后切口內(nèi)置引流管，由Trocar孔引出，連接負(fù)壓引流球，縫合腋窩切口后加壓包扎。

A：長(zhǎng)頭拉鉤拉起深部皮瓣；B：特制拉鉤拉起游離后的頸前帶狀肌。

1.2.2 對(duì)照組患者行傳統(tǒng)頸前入路單側(cè)甲狀腺切除術(shù)?；颊呷∑脚P位，雙上肢置于身體兩側(cè)，全身麻醉滿意后在頸肩部下方放置軟墊，使頸部適當(dāng)抬高及頭部后仰，常規(guī)消毒鋪巾，于胸骨切跡上兩橫指處沿皮紋做一長(zhǎng)5～7 cm弧形切口，依次分離各層組織，游離甲狀腺前肌群，充分顯露患側(cè)甲狀腺；用超聲刀凝閉患側(cè)甲狀腺上、下極動(dòng)靜脈及周?chē)?，根?jù)術(shù)前檢查及術(shù)中所見(jiàn)行患側(cè)甲狀腺全切術(shù)，注意保護(hù)甲狀旁腺及喉上、喉返神經(jīng)；切除的標(biāo)本做快速冰凍病理檢查，待結(jié)果回報(bào)良性無(wú)誤后常規(guī)置頸前引流管，依次縫合切口后加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥(切口滲血、聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣血癥)發(fā)生情況；術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者切口外觀、頸部皮膚感覺(jué)及吞咽功能等總體滿意度進(jìn)行隨訪，采用10分制數(shù)字評(píng)分法，總分 0～10 分，0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意，取整數(shù)值評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較結(jié)果見(jiàn)表1。觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后引流量顯著多于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生飲水嗆咳1例(3.13%)，聲音嘶啞2例(6.25%)，低鈣血癥1例(3.13%)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%(4/32)。觀察組患者術(shù)后發(fā)生飲水嗆咳1例(3.33%)，聲音嘶啞1例(3.33%)，術(shù)后6 h切口滲血1例(3.33%)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(3/30)。2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P>0.05)。2組患者術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療1周左右均恢復(fù)正常。

3 討論

傳統(tǒng)頸前入路甲狀腺手術(shù)由于術(shù)中需切開(kāi)頸白線、術(shù)后縫合，會(huì)導(dǎo)致頸部皮膚出現(xiàn)粘連，部分患者感到頸部皮膚異常，吞咽時(shí)有不適感覺(jué)，且會(huì)在頸部留有明顯手術(shù)疤痕，尤其對(duì)于很多年輕女性患者來(lái)說(shuō)，極大地影響美觀[8]。1997年，HüSCHER等[9]首次完成了腔鏡輔助下單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)，由于該術(shù)式在操作時(shí)需在術(shù)野內(nèi)持續(xù)充入二氧化碳?xì)怏w，會(huì)給患者帶來(lái)一定程度的不利影響[10]。2003年，韓國(guó)CHUNG等[11]首次開(kāi)展了無(wú)充氣完全腔鏡下經(jīng)腋窩入路甲狀腺手術(shù)，并取得成功。2016年底，我國(guó)鄭傳銘率先開(kāi)展免充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺葉切除術(shù)，并將該術(shù)式進(jìn)行創(chuàng)新和改良，設(shè)計(jì)出擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的建腔設(shè)備，在國(guó)內(nèi)得到了廣泛認(rèn)可[12]。免充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)全程無(wú)需充入二氧化碳?xì)怏w，有效避免了氣體栓塞、高碳酸血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，取得了良好的治療效果[13]，而且該術(shù)式術(shù)后不會(huì)在頸部留有疤痕，腋窩處的手術(shù)疤痕被腋窩皮膚自然褶皺所掩蓋，因此具有極佳的美容效果[14]。

本研究對(duì)比免充氣腔鏡下經(jīng)腋窩入路的觀察組患者與采用傳統(tǒng)頸前入路的對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及患者滿意度等情況，結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，術(shù)后引流量顯著多于對(duì)照組。分析其原因，觀察組由于建立手術(shù)空間時(shí)分離皮瓣較多，因此耗時(shí)更長(zhǎng)；而對(duì)照組無(wú)需建立皮下隧道，因此相對(duì)快捷，手術(shù)時(shí)間更短。觀察組患者手術(shù)操作中配備高清顯示屏，實(shí)時(shí)呈現(xiàn)術(shù)野畫(huà)面，視野放大且更為清晰，可以有效地避免微小血管的誤損傷，減少出血量，有助于辨識(shí)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，精細(xì)化程度優(yōu)于對(duì)照組；但由于觀察組手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，因此術(shù)后引流量多于對(duì)照組，住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。

對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生飲水嗆咳1例(3.13%)，聲音嘶啞2例(6.25%)，低鈣血癥1例(3.13%)；觀察組患者術(shù)后發(fā)生飲水嗆咳1例(3.33%)，聲音嘶啞1例(3.33%)，術(shù)后6 h切口滲血1例(3.33%)；2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且以上術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療1周左右均恢復(fù)正常?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)短暫性神經(jīng)及甲狀旁腺受損表現(xiàn)，考慮為術(shù)中操作器械熱傳導(dǎo)及術(shù)中過(guò)度牽拉所致，經(jīng)對(duì)癥治療后均恢復(fù)正常。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，這是因?yàn)橛^察組患者術(shù)中未切開(kāi)頸白線，自肌間隙進(jìn)入，無(wú)需縫合分離的肌肉，恢復(fù)后無(wú)頸部肌肉緊繃牽拉感；另外，觀察組患者的手術(shù)切口隱蔽，頸部無(wú)瘢痕，美容效果較好，一定程度減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，因此滿意度更高[15]。

但經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)也有一定的局限性，由于氣管的阻隔，目前該術(shù)式以處理單側(cè)甲狀腺腫瘤為主[16]；而且對(duì)于頸部脂肪豐富及頸前肌肉較發(fā)達(dá)的患者，不利于充分暴露操作空間，增加了手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此，選擇經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證，隨著手術(shù)操作技術(shù)及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)與完善，上述問(wèn)題可能會(huì)得到進(jìn)一步的解決。

綜上所述，采用免充氣腔鏡下經(jīng)腋窩入路與采用傳統(tǒng)頸前入路單側(cè)甲狀腺全切術(shù)治療單側(cè)良性甲狀腺腫瘤的臨床療效相當(dāng)，2組患者均按標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式進(jìn)行手術(shù)操作且出院時(shí)均達(dá)到臨床治療標(biāo)準(zhǔn)，患者恢復(fù)良好，而免充氣腔鏡下經(jīng)腋窩入路手術(shù)方式的美容效果顯著，患者滿意度更高，是治療單側(cè)甲狀腺良性腫瘤的理想手段，值得臨床推廣。