趙 杰，朱 萍，萇俊明，別靜洋，李德亮，王海云，楊 柳

(南陽市中心醫(yī)院/鄭州大學附屬南陽中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病區(qū)，河南 南陽 473005)

新生兒敗血癥主要是由致病菌和條件致病菌等各種病原微生物侵入血液循環(huán)，在血液循環(huán)內(nèi)生長繁殖繼而產(chǎn)生毒素，從而導致全身感染和膿毒血癥[1-2]。新生兒各系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，免疫力較為低下，因此，新生兒敗血癥是新生兒期的危重急癥，若診斷不及時或者治療不恰當會導致不良預后，甚至新生兒死亡，其病死率高達11%～30%[3]。新生兒敗血癥的主要致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase-negativeStaphylococci,CNS)，CNS毒力較強，可導致皮膚感染、呼吸道感染等。新生兒感染CNS后，臨床癥狀不典型，但病情發(fā)展卻十分迅速，若不能給予及時有效的治療，可能會導致新生兒死亡[4]。CNS導致的新生兒敗血癥通常采取抗菌藥物治療，在病原菌尚未明確時，多采用抗菌藥物聯(lián)合治療；經(jīng)過血培養(yǎng)檢測后，可根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進行治療。近年來，CNS具有多重耐藥性及較高的耐藥率。因此，根據(jù)病原菌選取合適的抗菌藥物進行治療十分重要。萬古霉素是糖肽類的抗菌藥物，抗菌效果強且不良反應較小，其抗耐藥菌效果顯著[5]。本研究旨在探討CNS致新生兒敗血癥的病原菌分布和耐藥性，以及青霉素聯(lián)合萬古霉素治療CNS致新生兒敗血癥的臨床效果，以期為CNS致新生兒敗血癥抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1 月至2020年12月南陽市中心醫(yī)院收治的185例CNS致新生兒敗血癥患兒為研究對象，其中男103例，女82例；胎齡36～42周，出生日齡1～22 d，出生體質(zhì)量2 400～3 600 g；分娩方式：順產(chǎn)123例，剖宮產(chǎn)62例。病例納入標準：(1)符合《新生兒敗血癥診療方案》[6]中敗血癥診斷標準；(2)經(jīng)痰培養(yǎng)或者血培養(yǎng)確診為CNS致新生兒敗血癥。排除標準：(1)有先天性免疫功能障礙；(2)出生有嚴重缺陷，如嚴重心肺功能不全；(3)對青霉素、萬古霉素等藥物過敏者。按照治療方法將患兒分為對照組(n=91)和觀察組(n=94)。2組患兒的性別、胎齡、分娩方式、出生日齡、出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患兒治療前基線資料比較

1.2 治療方法對照組患兒給予注射用青霉素鈉(哈藥集團制藥總廠，國藥準字H23021439)50 000 U·kg-1，靜脈滴注，出生7 d 內(nèi)每12 h 1次，出生第7天后每8 h 1次。觀察組患兒在對照組基礎(chǔ)上給予萬古霉素(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20084268)治療，第1天給予15 mg·kg-1，靜脈滴注，滴注時間>1 h，每日1次；第2天開始給予10 mg·kg-1，靜脈滴注，滴注時間>1 h，每日1次。2組患兒均治療14 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 CNS病原菌分布及耐藥性治療前抽取患兒靜脈血3 mL，置于兒童增菌培養(yǎng)瓶中，將其充分混勻，于BacT/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀(法國梅里埃公司)增菌，溫度設(shè)為35 ℃，在陽性報警后取出，然后進行細菌分離培養(yǎng)，采用VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定及藥物敏感性分析系統(tǒng)(法國梅里埃公司)進行菌種鑒定和藥物敏感性分析。

1.3.2 臨床療效治療14 d后，根據(jù)《抗菌藥物臨床研究指導原則》[7]對2組患兒進行臨床療效評定。痊愈：患兒的所有臨床癥狀以及各項指標均完全恢復正常；顯效：患兒病情明顯好轉(zhuǎn)但臨床癥狀以及各項指標未完全恢復正常；有效：患兒病情部分好轉(zhuǎn)但不明顯，臨床癥狀以及各項指標尚未完全恢復正常；無效：患兒的所有臨床癥狀以及各項指標在治療前后無明顯變化，病原學檢查與治療前比較無明顯變化。治療總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3 不良反應發(fā)生情況在患兒治療期間記錄惡心嘔吐、腹瀉、皮疹、靜脈炎等不良反應發(fā)生例數(shù)，不良反應發(fā)生率=不良反應發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 免疫功能指標和炎癥指標分別于治療前后采集患兒外周靜脈血3 mL。應用美國BD公司FACSCanto型流式細胞儀檢測全血自然殺傷(natural killer，NK)細胞活性，應用深圳邁瑞B(yǎng)C-5000型全自動血液細胞分析儀進行白細胞(white blood cell，WBC)計數(shù)。將外周靜脈血3 000 r·min-1離心10 min，取上層血清-70 ℃保存，應用美國貝克曼庫爾特公司AU5800型全自動生物化學分析系統(tǒng)檢測血清免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)G、IgM水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8、C 反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平；試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司，嚴格按試劑盒說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 新生兒敗血癥患兒CNS檢出情況結(jié)果見表2。185例新生兒敗血癥患兒中，構(gòu)成比前3位的CNS分別為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌，占比分別為40.54%(75/185)、28.11%(52/185)、14.05%(26/185)。

表2 185例新生兒敗血癥患兒CNS分布情況

2.2 表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌和人葡萄球菌對常見抗菌藥物的耐藥性結(jié)果見表3。表皮葡萄球菌對青霉素、氨芐西林、苯唑西林的耐藥性分別為100.00%、97.33%、92.00%，對替考拉寧、萬古霉素的敏感性均達100.00%；溶血葡萄球菌對青霉素、氨芐西林、苯唑西林、頭孢曲松、紅霉素的耐藥性分別為100.00%、100.00%、96.15%、94.23%、92.31%，對替考拉寧、萬古霉素敏感，敏感性均達100.00%；人葡萄球菌對青霉素、氨芐西林的耐藥性分別為100.00%、92.31%，對替考拉寧、萬古霉素敏感，敏感性均達100.00%。

表3 表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌對常見抗菌藥物耐藥性

2.3 2組患兒臨床療效及不良反應比較結(jié)果見表4。治療后，觀察組患兒的臨床療效優(yōu)于對照組(Z=30.179，P<0.05)。觀察組和對照組患兒的治療總有效率分別為98.94%(93/94)、89.01%(81/91)；觀察組患兒的治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.145，P<0.05)。觀察組和對照組患兒的不良反應發(fā)生率分別為19.15%(18/94)、18.68%(17/91)；觀察組與對照組患兒的不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.007，P>0.05)。

表4 2組患兒的臨床療效及不良反應發(fā)生情況比較

2.4 2組患兒免疫功能指標比較結(jié)果見表5。2組患兒治療前血清IgG、IgM水平和NK細胞活性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患兒治療后血清IgG水平和NK細胞活性顯著高于治療前，血清IgM水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，觀察組患兒血清IgG水平和NK細胞活性顯著高于對照組，血清IgM水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 2組患兒治療前后免疫功能指標比較

2.5 2組患兒血清TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平及WBC計數(shù)比較結(jié)果見表6。2組患兒治療前血清TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平及WBC計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組患兒血清TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平及WBC計數(shù)顯著低于治療前，觀察組患兒血清TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組患兒治療后WBC計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表6 2組患兒血清TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平及WBC計數(shù)比較

3 討論

CNS屬于條件致病菌，具有較強的耐藥性和致病性。CNS含有的致病因子，如黏質(zhì)會產(chǎn)生黏附素，而黏附素具有較強的黏附作用，使CNS容易在一次性輸血袋、輸液器、注射器等物體的表面滯留[8]。既往認為，CNS是在黏膜和皮膚共存的非致病菌，其產(chǎn)生的黏質(zhì)物能夠促進CNS黏附和定植，還能夠阻止抗菌藥物對細菌的滲透，從而發(fā)揮物理屏障作用；同時黏質(zhì)物還具有抗吞噬作用，在CNS耐藥性和致病性中起到重要作用[9]。新生兒的免疫功能較為低下，即使對較低毒力的條件致病菌也易發(fā)生感染；危重癥、早產(chǎn)兒在搶救過程中常采用機械通氣、靜脈置管等侵入性診療措施，導致新生兒的天然屏障被破壞，使其免疫功能進一步受到損害，從而更易感染CNS[10]。近年來，新生兒敗血癥的致病菌中條件致病菌呈明顯升高趨勢，尤其是CNS已成為新生兒敗血癥患兒血培養(yǎng)的首位檢出菌。黏質(zhì)物與生物膜的形成及細菌生物膜的耐藥密切相關(guān)。細胞外黏質(zhì)物是毒力因子的標志物，其包繞于菌體外層，能增強細菌對某些抗菌藥物的耐受性；已發(fā)現(xiàn)產(chǎn)細胞外黏質(zhì)物的CNS不但對甲氧苯青霉素、慶大霉素、氯林可霉素、紅霉素等藥物的耐藥性增加，而且呈多元耐藥性的趨勢[11]。因此，探討新生兒敗血癥各種CNS菌種的分布情況及耐藥性，對臨床治療CNS導致的新生兒敗血癥具有重要意義。

CNS包括表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌等，常定植于人體皮膚表面及陰道、直腸腔道等部位，正常情況不會對人體產(chǎn)生危害，然而當其進入非正常部位及人體免疫系統(tǒng)功能低下時，則易成為感染病原體而導致人體感染，同時此類病原菌較易產(chǎn)生耐藥性，且為多重耐藥性，使抗生素治療效果較差。本研究結(jié)果顯示，新生兒敗血癥的CNS以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌為主，構(gòu)成比分別為40.54%、28.11%、14.05%；藥物敏感性試驗結(jié)果顯示，表皮葡萄球菌對青霉素、氨芐西林、苯唑西林的耐藥性高，對替考拉寧、萬古霉素敏感；溶血葡萄球菌對青霉素、氨芐西林、苯唑西林、頭孢曲松、紅霉素的耐藥性高，對替考拉寧、萬古霉素敏感；人葡萄球菌對青霉素、氨芐西林的耐藥性高，對替考拉寧、萬古霉素敏感。由此可知，本研究中3種CNS均表現(xiàn)出對青霉素、氨芐西林的高耐藥性以及對替考拉寧、萬古霉素的高敏感性。因此，建議新生兒敗血癥患兒可根據(jù)此藥物敏感性試驗結(jié)果選擇替考拉寧、萬古霉素治療。

萬古霉素是肽聚糖類的抗生素，會對致病菌細胞壁的肽聚糖造成干擾，使細胞壁的磷脂以及多肽合成減少，抑制細胞壁的合成，繼而抑制細菌的生長以及增殖，最終對細菌起到有效殺滅作用[12]。萬古霉素對CNS、金黃色葡萄球菌等葡萄球菌具有較強的抗菌作用，且耐藥性低，耐藥株也相對較少，在其他抗菌藥物對致病菌治療效果不佳甚至是沒有效果時，給予萬古霉素治療往往效果較好[13]。萬古霉素的半衰期相對較短，在靜脈滴注后能夠快速被吸收，分布到機體的各個組織，既可改變致病菌細胞膜的通透性，也可抑制其RNA的合成，具有較強的殺菌作用[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的臨床療效優(yōu)于對照組，且2組患兒的不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示使用萬古霉素不僅能提高對患兒體內(nèi)的CNS的抑制作用，改善患兒癥狀，同時不增加患兒不良反應發(fā)生，具有良好的安全性。

在機體受到致病菌感染時，IgG、IgM、NK細胞活性在機體的免疫應答中起到重要作用，可反映機體的抗感染能力；TNF-α、IL-6、IL-8、WBC、CRP是與免疫應答有關(guān)的炎癥因子，反映機體的感染程度；提高免疫功能相關(guān)因子的表達，降低炎癥因子的表達，對CNS致新生兒敗血癥的治療十分重要。IgG分布于組織液以及血清中，可抗細菌以及病毒感染；IgM有較強的細胞毒性以及細胞溶解性，在機體受到抗原刺激后會最早出現(xiàn)；NK細胞在細胞受到感染時會進行非特異性殺滅，是機體重要的免疫細胞，可起到抗病毒感染和免疫調(diào)節(jié)作用[15-16]。TNF-α能夠調(diào)節(jié)機體的免疫能力，強化巨噬細胞的吞噬作用，增加血管內(nèi)皮細胞的通透性，并誘導其他炎癥因子的產(chǎn)生，形成級聯(lián)放大反應從而加重感染；IL-6能夠?qū)Χ喾N細胞的分化以及生長起到調(diào)節(jié)作用，對免疫應答有調(diào)節(jié)作用，在機體抗感染的免疫應答中具有重要作用；IL-8是趨化細胞，由單核-巨噬細胞等產(chǎn)生，對中性粒細胞產(chǎn)生趨化作用，調(diào)控炎癥反應，釋放溶酶體酶和氧自由基，在發(fā)生感染后水平快速升高；WBC水平是判斷機體是否感染的常用指標，受到影響的因素很多，因此個體差異也相對較大；CRP是急性時相蛋白，在機體出現(xiàn)炎癥，尤其是發(fā)生細菌感染時，肝臟合成CRP明顯增加[17-18]。因此，炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平及WBC水平越低，提示炎癥被控制的越好，患兒的預后越好。本研究結(jié)果顯示，2組患兒治療前血清IgG、IgM水平和NK細胞活性比較差異無統(tǒng)計學意義；2組患兒治療后血清IgG水平和NK細胞活性顯著高于治療前，血清IgM水平顯著低于治療前；治療后，觀察組患兒血清IgG水平和NK細胞活性顯著高于對照組，血清IgM水平顯著低于對照組；2組患兒治療前血清TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平及WBC計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義；治療后，2組患兒血清TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平及WBC計數(shù)顯著低于治療前，觀察組患兒血清TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平顯著低于對照組；治療后，觀察組與對照組患兒WBC計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果表明，對CNS致新生兒敗血癥患兒給予萬古霉素聯(lián)合青霉素治療可更有效提高免疫功能，降低炎癥反應，從而更有效地改善臨床癥狀。

綜上所述，CNS致新生兒敗血癥的病原菌以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌為主，3種病原菌均對萬古霉素敏感；對CNS致新生兒敗血癥患兒給予萬古霉素聯(lián)合青霉素治療可更有效提高機體免疫功能，降低炎癥反應，提高臨床療效，其治療效果優(yōu)于單獨給予青霉素治療。因此，對于CNS致新生兒敗血癥患兒，需根據(jù)血培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果給予合理有效的抗生素治療，從而提高治愈率，改善患兒的預后。