陳秋芳，和俊杰，劉雪杰

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院兒科，河南 濮陽(yáng) 457001)

新生兒肺出血(neonatal pulmonary hemorrhage，NPH)是指新生兒肺組織大量出血，且至少波及2個(gè)肺葉。NPH屬于新生兒疾病常見(jiàn)的危重并發(fā)癥之一，一般發(fā)生于出生后1～3 d或1周左右，發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰兒的1‰～5‰，是導(dǎo)致新生兒病死的主要原因之一。NPH病情發(fā)展較迅速，機(jī)械通氣是降低其病死率的重要措施[1]。同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)是呼吸機(jī)強(qiáng)制指令通氣與患者自主呼吸相結(jié)合的通氣模式。SIMV可促發(fā)患兒機(jī)械通氣，且患兒在機(jī)械通氣間期能自主呼吸，可降低有創(chuàng)通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[2]，是常見(jiàn)醫(yī)用呼吸機(jī)的通氣模式。高頻振蕩通氣(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)模式是通過(guò)高頻率的活塞泵將少量氣體快速送入和抽出呼吸道，是一種對(duì)肺具有保護(hù)性的醫(yī)用呼吸機(jī)通氣模式。HFOV具有潮氣量低、通氣頻率高的特點(diǎn)，可有效提高肺通氣量，減少患兒肺損傷，在NPH、呼吸衰竭的治療中均表現(xiàn)出良好效果[3]。NPH治療過(guò)程中，若不能及時(shí)止血，則會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后[4]。矛頭蝮蛇血凝酶屬于有效止血藥物，可使纖維蛋白原生成纖維蛋白單聚體，促進(jìn)凝血過(guò)程[5]。目前，關(guān)于NPH的治療尚無(wú)統(tǒng)一的機(jī)械通氣模式及治療方案?；诖?，本研究比較了矛頭蝮蛇血凝酶聯(lián)合HFOV或聯(lián)合SIMV治療NPH的療效，以期為臨床治療NPH提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年8月至2020年8月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院收治的NPH患兒為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合NPH診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)有呻吟、發(fā)紺、呼吸困難、呼吸不規(guī)律、肺部細(xì)濕啰音或鼻喉出現(xiàn)血沫等臨床表現(xiàn)；(3)經(jīng)胸部X線(xiàn)檢查確診為NPH；(4)患兒家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)人工損傷、消化道出血或血性羊水誤吸引起的肺出血患兒；(2)有呼吸支持禁忌證的患兒；(3)合并心、腎、肝等重要器官?lài)?yán)重疾病患兒。本研究共納入NPH患兒78例，根據(jù)治療方法將患兒分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組39例。觀(guān)察組：男18例，女21例；胎齡32～43(37.56±3.38)周；年齡35 min～16 d，平均年齡(5.26±3.18)d；出生時(shí)體質(zhì)量1 298～4 135(2 716.58±523.45)g；分娩方式：剖宮產(chǎn)13例，順產(chǎn)26例；原發(fā)病：重度窒息5例，新生兒呼吸窘迫綜合征15例，新生兒感染性肺炎10例，胎糞吸入綜合征9例。對(duì)照組：男20例，女19例；胎齡33～42(36.78±3.52)周；年齡41 min～15 d，平均年齡(5.89±4.78)d；出生時(shí)體質(zhì)量1 364～4 058(2 711.21±520.26) g；分娩方式：剖宮產(chǎn)16例，順產(chǎn)23例；原發(fā)病：重度窒息4例，新生兒呼吸窘迫綜合征16例，新生兒感染性肺炎11例，胎糞吸入綜合征8例。2組患兒的性別、胎齡、年齡、出生時(shí)體質(zhì)量、分娩方式、原發(fā)病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法2組患兒均在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上注意保暖，常規(guī)糾正酸中毒和限制輸液量，給予營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)肺出血導(dǎo)致貧血的患兒輸新鮮血，并保證心血管功能穩(wěn)定，上呼吸機(jī)時(shí)先盡量吸凈口咽部血性分泌物。對(duì)照組：患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用MAQUET-servo-i型呼吸機(jī)(德國(guó)西門(mén)子股份公司)以SIMV模式聯(lián)合矛頭蝮蛇血凝酶治療；呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：呼吸頻率 30～40次·min-1，吸氣時(shí)間 0.3～0.5 s，吸入氣氧體積分?jǐn)?shù)(fractional concentration of inspired oxygen，F(xiàn)iO2) 21%～52%，吸氣峰壓(peak inspiratory pressure，PIP) 15～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP) 4～7 cm H2O，氧流量 2～10 L·min-1；治療過(guò)程中根據(jù)脈搏血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation，SpO2)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，當(dāng)FiO2<0.40，平均氣道壓<8 cm H2O，PEEP>3 cm H2O時(shí)，可將呼吸機(jī)撤離。觀(guān)察組：患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用SLE5000型呼吸機(jī)(英國(guó)SLE 有限公司)以HFOV模式聯(lián)合矛頭蝮蛇血凝酶治療；呼吸機(jī)初設(shè)參數(shù)：頻率9～15 Hz，振幅 0級(jí)，平均氣道壓 15～20 cm H2O；持續(xù)增加呼吸機(jī)振幅，直至觀(guān)察到患兒胸廓出現(xiàn)明顯震動(dòng)后停止，并根據(jù)患兒實(shí)際情況及時(shí)調(diào)節(jié)相應(yīng)參數(shù)，當(dāng)FiO2<0.40，平均氣道壓<8 cm H2O，PEEP>3 cm H2O時(shí)，可將呼吸機(jī)撤離。2組患兒在使用呼吸機(jī)過(guò)程中，將注射用矛頭蝮蛇矛頭蝮蛇血凝酶(蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041419)0.5 kU與生理鹽水混合配制成2 mL注射液，取1 mL注入氣管導(dǎo)管至肺表面，另取1 mL給予患兒靜脈推注，當(dāng)患兒肺部細(xì)濕啰音消失，氣管內(nèi)無(wú)血性液體吸出時(shí)停止使用。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)(1)記錄2組患兒肺出血停止時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間。肺出血停止標(biāo)準(zhǔn)[7]：患兒氣管內(nèi)無(wú)血性液體吸出，血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常，胸部X線(xiàn)檢查提示兩肺透光度增強(qiáng)。(2)呼吸力學(xué)指標(biāo)：分別于治療前后使用MAQUET-servo-i型呼吸機(jī)(德國(guó)西門(mén)子股份公司)檢測(cè)2組患兒的呼吸頻率(respiratory rate，RR)、潮氣量(tidal volume，VT)、PIP、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(compliance of the respiratory system，Crs)。(3)血?dú)夥治鲋笜?biāo)：分別于治療前后抽取2組患兒動(dòng)脈血2 mL，使用EG-800血?dú)夥治鰞x(深圳康立生物醫(yī)療有限公司)檢測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)、氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)。(4)并發(fā)癥及病死率：治療期間及治療結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)，統(tǒng)計(jì)2組患兒病死情況及并發(fā)癥(包括氣漏、氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、腦室內(nèi)出血等)發(fā)生情況，并計(jì)算2組患兒的病死率和總并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒肺出血停止時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間比較結(jié)果見(jiàn)表1。觀(guān)察組患兒肺出血停止時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患兒肺出血停止時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 2組患兒治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較結(jié)果見(jiàn)表2。治療前和治療后，對(duì)照組與觀(guān)察組患兒的RR、VT、PIP、Crs比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 2組患兒治療后的RR、PIP均顯著低于治療前，VT、Crs均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患兒治療前后呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 2組患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較結(jié)果見(jiàn)表3。治療前，2組患兒的PaCO2、PaO2、SaO2、OI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患兒治療后的PaCO2顯著低于治療前，PaO2、SaO2、OI均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀(guān)察組患兒的PaCO2顯著低于對(duì)照組，PaO2、SaO2、OI均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患兒治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.4 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較結(jié)果見(jiàn)表4。2組患兒病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀(guān)察組患兒總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較

3 討論

NPH的病因和發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，且早期診斷比較困難，通常確診時(shí)已失去了最佳救治時(shí)機(jī)[8]。有研究表明，影響NPH發(fā)生的因素包括圍生期缺氧、嚴(yán)重感染、寒冷損傷和(或)低體溫、早產(chǎn)和(或)低出生體質(zhì)量，這些影響因素可引起肺動(dòng)脈高壓，造成肺毛細(xì)血管通透性升高，最終導(dǎo)致肺出血[9-10]。雖然矛頭蝮蛇血凝酶等止血藥物能降低NPH的病死率，但機(jī)械通氣仍是NPH搶救中關(guān)鍵性的治療措施[11]。NPH發(fā)生時(shí)，患兒常因缺氧、氧化應(yīng)激等引起支氣管、肺泡和毛細(xì)血管受損，肺順應(yīng)性差；不適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣手段如高通氣壓力維持血氧、長(zhǎng)時(shí)間依靠高濃度氧療等，不僅易造成肺損傷及支氣管肺發(fā)育不良，還可能導(dǎo)致其他一系列并發(fā)癥[12]。因此，正確使用機(jī)械通氣對(duì)于挽救NPH患兒生命具有重要意義。

氣管插管機(jī)械通氣是目前治療NPH的常規(guī)方法，雖能有效緩解患兒肺出血癥狀，但氣管插管機(jī)械通氣存在較多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒遠(yuǎn)期預(yù)后[13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，呼吸機(jī)的無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式在臨床中被廣泛應(yīng)用，包括SIMV和HFOV模式。SIMV模式在持續(xù)氣道正壓通氣基礎(chǔ)上增加了同步間歇正壓，可與患者自主呼吸保持良好同步性，減少人機(jī)對(duì)抗，防止過(guò)度通氣的發(fā)生，有效減少呼吸做功及呼吸支持相關(guān)并發(fā)癥，在新生兒呼吸窘迫綜合征等疾病的治療中具有廣泛應(yīng)用[14]。姚和平等[15]研究顯示，SIMV在改善呼吸衰竭新生兒血?dú)庵笜?biāo)、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、減少插管上機(jī)及并發(fā)癥發(fā)生等方面顯著優(yōu)于持續(xù)氣道正壓通氣，具有良好應(yīng)用效果，對(duì)于促進(jìn)呼吸衰竭新生兒康復(fù)具有重要意義。HFOV是近年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)新的通氣模式，被認(rèn)為是高頻通氣中最有效的模式，目前在臨床上廣泛應(yīng)用[16]。曹亞芹等[17]研究顯示，與常頻模式通氣比較，HFOV對(duì)新生兒胎糞吸入綜合征的療效更顯著，可縮短患兒上機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間，并可作為常頻模式通氣失敗后的補(bǔ)救措施。但目前SIMV和HFOV在NPH治療中的臨床應(yīng)用效果尚未完全明確。

目前，臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為機(jī)械通氣聯(lián)合止血藥物的綜合治療手段是治療NPH的首選方案，能顯著提高NPH的搶救成功率。本研究比較了矛頭蝮蛇血凝酶聯(lián)合HFOV與聯(lián)合SIMV治療NPH的效果，結(jié)果顯示，觀(guān)察組患兒肺出血停止時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，原因可能為HFOV的肺復(fù)張模式可使患兒保持一定的平均氣道壓，從而給予患兒肺泡良好的支撐和最佳的肺容量，避免了因較大壓力差和胸廓起伏引起的血壓波動(dòng)及凝血障礙[18]。此外，本研究結(jié)果顯示，治療前和治療后2組患兒的RR、VT、PIP、Crs比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患兒治療后的RR、PIP均顯著低于治療前，VT、Crs均顯著高于治療前；說(shuō)明2種通氣模式聯(lián)合矛頭蝮蛇血凝酶治療均能有效改善NPH患兒的呼吸力學(xué)指標(biāo)。

NPH發(fā)生時(shí)患兒肺泡和小氣道充滿(mǎn)血性液體，使氣道阻力大且分布不均，直接導(dǎo)致患兒氧合障礙，極易引起“內(nèi)窒息”死亡[19]。本研究結(jié)果顯示，2組患兒治療后的PaCO2顯著低于治療前，PaO2、SaO2、OI均顯著高于治療前；治療后，觀(guān)察組患兒的PaCO2顯著低于對(duì)照組，PaO2、SaO2、OI均顯著高于對(duì)照組；即治療后2組患兒的血?dú)庵笜?biāo)均有所改善，且觀(guān)察組患兒改善程度優(yōu)于對(duì)照組；說(shuō)明HFOV聯(lián)合矛頭蝮蛇血凝酶治療能有效改善NPH患兒氧合功能，與廖沛光等[20]研究結(jié)論相符。原因可能為，HFOV能以超生理通氣頻率的振蕩產(chǎn)生雙向壓力變化，使患兒的肺泡重新擴(kuò)張，阻止肺泡萎陷，使肺內(nèi)氣體分布均勻，改善通氣/血流比值，進(jìn)而改善氧合功能[21]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患兒總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，這可能是因?yàn)镠FOV使呼吸道壓力較低，從而可避免肺氣壓傷，減少肺氣漏發(fā)生；此外，HFOV模式下患兒可在較低的FiO2和呼吸道壓力的條件下進(jìn)行有效的氣體交換，從而避免因高體積分?jǐn)?shù)吸氧所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[22]。

綜上所述，矛頭蝮蛇血凝酶聯(lián)合HFOV或聯(lián)合SIMV治療NPH均顯示出良好效果，矛頭蝮蛇血凝酶聯(lián)合HFOV在縮短患兒病程、改善患兒血?dú)庵笜?biāo)及減少并發(fā)癥發(fā)生率方面效果更顯著。