劉旭東，鄭 強，賴佳敏，趙 斌，程志斌

(蘭州大學第二醫(yī)院普通外科，甘肅 蘭州，730030)

膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊良性病變是影響人類生活質(zhì)量的慢性疾病。在傳統(tǒng)開腹手術(shù)中常會擠壓、牽拉肝臟，不利于術(shù)后患者的機體功能康復(fù)，因此逐漸難以滿足臨床實際需求。自腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)應(yīng)用以來，因具有損傷小、術(shù)后康復(fù)快、瘢痕少等優(yōu)點，被迅速推廣普及，現(xiàn)已成為治療膽囊良性病變的金標準[1]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，在保證手術(shù)質(zhì)量與安全的前提下追求更微創(chuàng)已成為一種趨勢。雖然國內(nèi)外報道的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)逐漸增多，但相較三孔法LC的有效性、安全性仍存在爭議。因此，有必要對LC與TUSPLC的有效性及安全性進行Meta分析，以期更好地指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021年10月。檢索語言：中、英文。中文檢索詞包括：膽囊切除術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡、三孔腹腔鏡、對比、對照等；英文檢索詞：cholecystectomy、Transumbilical single port laparoscopy、three port laparoscopic cholecystectomy、Compared、Control等。同時手工追查納入文獻的參考文獻，以期獲得檢索未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容。

1.2 文獻納入標準 (1)研究內(nèi)容：納入TUSPLC與三孔法LC治療膽囊良性疾病的隨機對照試驗，無論是否采用盲法。(2)研究對象：臨床診斷為膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊良性病變，不限民族、國籍、性別、年齡。(3)干預(yù)措施：單孔組行TUSPLC，三孔組行三孔法LC。(4)測量指標：手術(shù)時間、患者對腹壁切口的美容滿意度(利用問卷調(diào)查切口瘢痕滿意度：5分代表非常滿意，4分代表滿意，3分代表一般，2分代表不滿意，1分代表非常不滿意)、術(shù)后疼痛評分(術(shù)后疼痛程度參照視覺模擬評分法評分標準進行：分值為0～10分，分值越低疼痛越輕，分值越高疼痛越明顯)[2]、術(shù)后肝功能指標(ALT、AST)。

1.3 文獻排除標準 (1)非中、英文獻；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻；(3)研究數(shù)據(jù)不全或未完成的試驗及無三孔組的臨床試驗；(4)未報告本次系統(tǒng)評價所關(guān)注結(jié)局數(shù)據(jù)的文獻。

1.4 數(shù)據(jù)提取 由2名評價員獨立篩選文獻、提取數(shù)據(jù)，并交叉核對。如遇分歧則由第3名研究員決定。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容：(1)納入研究文題、第一作者、發(fā)表年份、文獻來源；(2)研究的樣本量；(3)主要測量指標的均數(shù)與標準差。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。研究結(jié)果異質(zhì)性用χ2檢驗(檢驗水準α=0.05)，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小，若I2<50%采用固定效應(yīng)模型進行分析，若I2>50%排除明顯異質(zhì)因素后，采用隨機效應(yīng)模型。對于連續(xù)性資料采加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)或標準均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)進行統(tǒng)計分析。效應(yīng)指標均計算95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。如單個觀察指標納入研究數(shù)量超過10項，則制作漏斗圖評估發(fā)表偏倚，如果漏斗圖大致對稱，表明無明顯發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻基本信息 共獲得文獻141篇，逐層篩查后最終納入13篇，其中單孔組605例，三孔組572例。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻的基本信息見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本信息

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間的比較 11項研究[3,6-15]對手術(shù)時間進行了報道，各研究的異質(zhì)性較大(P<0.0001，I2=99%)，采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，三孔組手術(shù)時間短于單孔組，差異有統(tǒng)計學意義 [WMD=22.87，95%CI=(21.93，23.80)，P<0.0001]。見圖2。

圖2 單孔組與三孔組手術(shù)時間的Meta分析

2.2.2 患者對腹壁切口美容滿意度的比較 7項研究[6,9,11-15]報道了兩組患者對切口美容效果的滿意度，各研究的異質(zhì)性較大(P<0.00001，I2=98%)，因此采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，單孔組患者對切口美容滿意度高于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=1.04，95%CI=(0.98，1.10)，P<0.00001]。見圖3。

圖3 患者對腹壁切口美容滿意度的Meta分析

2.2.3 術(shù)后疼痛評分的比較 12項研究[3-9,11-15]報道了患者術(shù)后疼痛評分，各研究的異質(zhì)性較大 (P<0.00001，I2=96%)，因此采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，單孔組患者術(shù)后疼痛輕于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-1.40，95%CI=(-1.42， -1.39)，P<0.00001]。見圖4。

2.2.4 術(shù)后肝功能指標ALT的比較 8項研究[3-10]對術(shù)后ALT進行了報道，各研究的異質(zhì)性較大 (P<0.00001，I2=97%)，因此采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，單孔組術(shù)后ALT低于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-22.58，95%CI=(-23.19，-21.96)，P<0.00001]。見圖5。

圖5 單孔組與三孔組術(shù)后ALT的Meta分析

2.2.5 術(shù)后肝功能指標AST的比較 8項研究[3-10]對術(shù)后AST進行了報道，各研究的異質(zhì)性較大 (P<0.00001，I2=96%)，因此采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，單孔組術(shù)后AST低于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-17.53，95%CI=(-18.28，-16.79)，P<0.00001]，見圖6。

圖6 單孔組與三孔組術(shù)后AST的Meta分析

2.3 發(fā)表偏倚評估 漏斗圖分析結(jié)果顯示，手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分的漏斗兩側(cè)分布對稱性較差，提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖7。

圖7 A：單孔組與三孔組手術(shù)時間漏斗圖；B：單孔組與三孔組術(shù)后疼痛評分的漏斗圖

3 討 論

從開腹膽囊切除術(shù)的出現(xiàn)到第一例LC的成功完成[16]，腹腔鏡技術(shù)結(jié)束了患者不得不忍耐術(shù)后長期疼痛、恢復(fù)時間長的時代。腹腔鏡手術(shù)憑借切口美觀、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、減輕疼痛等優(yōu)勢逐漸被了解、肯定[17-18]。目前，LC已成為膽囊良性疾病外科治療的金標準。隨著外科手術(shù)微創(chuàng)化的飛速發(fā)展及腹壁“無瘢痕”理念的提出，TUSPLC應(yīng)運而生。臍部是新生兒出生后臍帶脫落所形成的天然瘢痕[19]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)利用這一天然瘢痕進行操作，不僅可掩蓋術(shù)后瘢痕，而且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、美容效果明顯、切口感染與切口疝發(fā)生率低等優(yōu)勢[20]。

目前，國內(nèi)氣腹TUSPLC主要有3種：吊線法、三器械法、專用器械法[21]。其手術(shù)方式、原則與常規(guī)LC基本一致，但在單孔條件下，腹腔鏡與操作器械幾乎平行入腹，從而導(dǎo)致一系列的操作困難。首先，由于術(shù)者習慣于三角形的操作空間，而單孔操作無法在腹腔內(nèi)形成三角形，不利于器官的牽拉、術(shù)野的暴露。其次，直線視野及器械與光源同軸嚴重影響了術(shù)者對距離及深淺的判斷。再次，Trocar、器械經(jīng)單孔入腹，會造成Trocar與器械手柄的磕碰，從而影響手術(shù)操作。因此術(shù)者需學會在平行角度下進行操作，這不僅使手術(shù)操作變的困難，延長了手術(shù)時間，而且使得學習曲線相對較長，從而延長了術(shù)者的培訓時間。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)因其自身的特殊性，不僅要求術(shù)者熟練掌握三孔技術(shù)，而且術(shù)中應(yīng)注意以下問題：(1)膽囊三角的暴露：膽囊三角是膽囊切除術(shù)的首要難題，膽囊三角的清晰暴露相當于手術(shù)成功了二分之一。術(shù)中分別于右側(cè)鎖骨中線8、9肋間及臍右上方5 cm處用穿刺針穿刺，置線懸吊膽囊底部與膽囊壺腹部，適當調(diào)節(jié)牽引線的松緊程度，可有助于膽囊三角的充分暴露。(2)膽囊管的處理：膽囊管的結(jié)構(gòu)變異較大，處理時應(yīng)與周圍充分游離，清晰顯示出“三管一壺腹”。在膽囊管夾閉后，應(yīng)使用組織剪剪斷，避免熱力損傷肝外膽管。(3)膽囊動脈的顯露與處理：膽囊動脈走行于膽囊三角，手術(shù)操作過程中因膽囊管的阻礙，使膽囊動脈的處理較為困難，因此我們先離斷膽囊管，牽拉膽囊管殘端，這樣可充分暴露出膽囊動脈，使操作變得安全、簡單。處理膽囊動脈時最后不要“骨骼化”，避免血管組織少，夾閉不牢固。(4)剝離膽囊：剝離膽囊的過程中，牽拉膽囊的動作一定要輕柔，減少創(chuàng)面出血，分離時應(yīng)避免損傷膽囊。如果膽汁、結(jié)石掉入腹腔，在單孔下操作尤為困難。(5)術(shù)中器械相互干擾：由于手術(shù)器械均經(jīng)臍部入腹，難免會造成“打架”。操作時應(yīng)稍微退出腹腔鏡，待操作器械到達位置后再進腹腔鏡，這樣就會減少器械的相互干擾，并且利于縮短手術(shù)時間。

本研究結(jié)果顯示，單孔組在術(shù)后疼痛評分、肝功能指標、患者對切口滿意度方面更具優(yōu)勢，三孔組手術(shù)時間更少。臨床中，我們應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，合理選擇術(shù)式，以促進醫(yī)學的良性發(fā)展、提高疾病治愈率?？傊琓USPLC作為更微創(chuàng)的手術(shù)方式，雖然在現(xiàn)階段不能完全代替三孔法LC，就像腹腔鏡手術(shù)不能完全代替開腹手術(shù)一樣，但憑借其微創(chuàng)優(yōu)勢、安全可靠的療效，在未來會得到更廣泛的應(yīng)用，具有推廣價值。由于本次Meta分析的樣本量仍然較小，且各研究異質(zhì)性較大，可能存在發(fā)表偏倚，今后仍需開展大樣本的隨機對照試驗加以證實。