馬 曉，相加慶，馬龍飛

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

食管癌患者發(fā)生食管氣管瘺后，食物和唾液會通過瘺口流入呼吸道，并可能引起發(fā)熱，咳嗽和呼吸困難［1］。如果不進行積極治療，食管氣管瘺患者的中位生存期僅1～6周［2］。對于臨床醫(yī)師而言，在沒有標準療法的情況下這無疑是一個具有挑戰(zhàn)性的治療難題。由于肺炎和（或）營養(yǎng)不良可導致患者全身狀況變差，進而致命。本文報道1例局部進展期食管癌新輔助化療導致的食管氣管瘺患者的手術治療及術后輔助治療經(jīng)過。

1 臨床資料

患者男性，58歲，2020年4月因無明顯誘因出現(xiàn)進食后梗阻癥狀于當?shù)蒯t(yī)院就診。胸部增強型計算機斷層掃描（computed tomography，CT）提示右側(cè)喉返神經(jīng)旁腫大淋巴結，食管中下段不均勻增厚，食管腫瘤較大，有侵犯左肺及左肺門的可能，縱隔淋巴結腫大（圖1），胃鏡檢查顯示距門齒約27 cm處食管隆起病變，病理學檢查結果為低分化鱗癌。該患者于當?shù)蒯t(yī)院接受了兩個周期的新輔助化療（白蛋白結合型紫杉醇+奈達鉑）。兩個周期后，患者出現(xiàn)了嚴重咳嗽和高熱，于當?shù)蒯t(yī)院進行保守治療，4周后，患者被轉(zhuǎn)送到復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院接受詳細檢查。增強型CT檢查結果顯示食管癌治療后改變，腫瘤較前縮小，病變侵犯左肺及左肺門，有食管氣管瘺形成可能（圖2），縱隔多發(fā)腫大淋巴結，有左下肺葉阻塞性肺炎可能。采用正電子發(fā)射計算機體層顯像儀（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT）排除全身遠處轉(zhuǎn)移，經(jīng)食管造影（圖3）顯示左下支氣管瘺。經(jīng)本院胸部腫瘤多學科討論，患者于本院接受了食管癌手術（左胸上腹切口）聯(lián)合左下肺葉切除術及雙側(cè)頸淋巴結清掃術和空腸造口術。病理學檢查結果顯示為食管鱗狀細胞癌，且腫瘤浸潤到外膜，中度分化，切緣陰性，腫瘤退縮分級（tumor regression grading，TRG）3級。食管旁淋巴結、右喉返神經(jīng)旁淋巴結和右鎖骨上淋巴結檢測陽性。經(jīng)評估患者存在復發(fā)轉(zhuǎn)移的風險，故在手術后30 d，患者于本院接受術后輔助放療。目前患者一般情況良好，可正常飲食，隨訪19個月，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移。

圖1 CT診斷圖像Fig.1 CT scan

圖2 CT診斷顯示食管氣管瘺形成可能Fig.2 Possible formation of esophago-tracheal fistula by CT scan

圖3 食管造影顯示瘺口從食管延伸到左下支氣管Fig.3 Esophagography shows that the fistula extends from the esophagus to the left lower bronchus

2 討 論

由于腫瘤縮小與正常組織修復之間的不平衡，食管癌的放療及化療可能會引起食管氣管瘺，其發(fā)生率約為14%［3-4］。食管氣管瘺患者極易發(fā)生肺部感染，亦可能導致全身感染，甚至導致中毒死亡［5］。食管氣管瘺臨床較少見，治愈率低，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，在食管氣管瘺的治療過程中，治療肺炎至關重要。目前關于食管氣管瘺的治療可分為手術方法、支架置入術和保守治療等多種治療。但支架治療后遠期并發(fā)癥及遠期病死率高，預后差［6-7］，食管氣管瘺患者本身因無法進食，且多合并肺部感染和腫瘤消耗等因素，患者的全身狀況較差，經(jīng)過覆膜支架置入治療后短時間無法改善全身狀況，患者以耐受全身化療［8］，因此哪種治療方案最佳仍存在爭議。Saitoh等［9］報道了2例食管氣管瘺患者接受手術治療，術后行輔助放療及化療，隨訪2年后患者均無復發(fā)。食管癌合并食管氣管瘺對腫瘤科醫(yī)師而言是一個真正的挑戰(zhàn)。本例患者進行了食管癌根治術聯(lián)合肺葉切除，術后接受了術后輔助放療，患者生活質(zhì)量得到明顯改善。因此對于發(fā)生食管氣管瘺的食管癌患者而言，綜合治療是最佳策略，可降低患者的復發(fā)風險，延長其生存期。

食管氣管瘺患者若未合并嚴重肺部感染，應盡早手術，提高患者的生活質(zhì)量，有助于及早接受后期的輔助治療，對于早期不適合手術的患者，可在綜合治療后再評估是否適合手術。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。