薄瑩瑩 莫永珍 歐陽(yáng)曉俊 沈曉星 朱海瓊 王潔 劉小芹 劉媚麗 劉歡 許家仁

肌少癥是指與年齡相關(guān)的骨骼肌肌量低下、肌力減退和(或)軀體活動(dòng)能力下降[1-2]。它可導(dǎo)致軀體功能下降、失能增加以及各種不良結(jié)局，現(xiàn)已被確認(rèn)為一種肌肉疾病，診斷代碼為ICD-10-MC。吞咽功能障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程，其與脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等息息相關(guān)，可增加病人的死亡率[3]。肌少癥與吞咽功能障礙存在著雙向因果關(guān)系，有專家提出了“肌少性吞咽功能障礙”這一名詞[4]。本研究探討了老年肌少癥住院病人合并吞咽功能障礙的現(xiàn)狀并分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為單中心觀察性研究。連續(xù)入選2019年11月至2021年10月在江蘇省老年病醫(yī)院內(nèi)科住院的老年肌少癥病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲。(2)病人均符合亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)發(fā)布的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①四肢骨骼肌指數(shù)(appendicular skeletal muscle mass index，ASMI)：用生物電阻抗法(Inbody S10)測(cè)量，男性ASMI<7.0 kg/m2，女性ASMI<5.7 kg/m2定義為骨骼肌肌量減少；②肌肉力量：采用握力測(cè)試儀(香山EH1001)測(cè)量，要求研究對(duì)象處于站立位手臂下垂，盡全力握住握力計(jì)握柄，左右手分別測(cè)量3次，取最大值，男性<28 kg，女性<18 kg為握力降低；③軀體功能：采用6 m步速測(cè)定法進(jìn)行評(píng)估，步速<1 m/s為軀體功能下降。當(dāng)研究對(duì)象存在四肢骨骼肌肌量減少同時(shí)伴有肌肉力量或軀體功能降低即診斷為肌少癥，當(dāng)同時(shí)存在四肢骨骼肌肌量減少、肌肉力量和軀體功能降低即診斷為嚴(yán)重肌少癥。(3)知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可直接損害口咽部神經(jīng)或肌肉的病人；(2)合并口咽部器質(zhì)性疾病者；(3)無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者；(4)合并嚴(yán)重的心、腦血管疾病者；(5)腫瘤晚期臨終狀態(tài)病人。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集：通過(guò)詢問(wèn)病史、查閱病歷的方式收集研究對(duì)象的一般資料。主要包括社會(huì)人口學(xué)特征(性別、年齡、婚姻狀況、居住狀況等)、生活方式(是否吸煙飲酒、是否運(yùn)動(dòng)鍛煉)、多重用藥情況、1年內(nèi)有無(wú)跌倒史等。

1.2.2 吞咽功能障礙診斷：使用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估研究對(duì)象的吞咽功能。準(zhǔn)備30 mL溫開(kāi)水，研究對(duì)象處于端坐位，囑其按照平時(shí)的飲水方式飲用，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況，并按不同咽下的嗆咳情況分為5級(jí)。1級(jí)(優(yōu))：1次將水咽下，無(wú)嗆咳；2級(jí)(良)：分2次以上咽下，無(wú)嗆咳；3級(jí)(中)：1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)(可)：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)(差)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。結(jié)果評(píng)價(jià)：1級(jí)且5 s之內(nèi)咽下為正常，1級(jí)且5 s以上咽下或2級(jí)為可疑，3～5級(jí)為異常。本研究將可疑及異常的結(jié)果判定為吞咽功能障礙。

1.2.3 其他量表評(píng)估：(1)營(yíng)養(yǎng)狀況：使用簡(jiǎn)易微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(MNA-SF)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，總分14分，12～14分為正常營(yíng)養(yǎng)狀況，8～11分為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0～7分為營(yíng)養(yǎng)不良[5]。(2)日常生活活動(dòng)能力：使用基本日常生活能力量表(BADL)評(píng)估日?；顒?dòng)能力，該量表包括大便、小便、修飾、用廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡10個(gè)條目，將結(jié)果劃分為4個(gè)等級(jí)，≤40分為重度依賴、41～60分為中度依賴、61～99分為輕度依賴、100分為無(wú)需依賴[6]。(3)生活質(zhì)量：使用歐洲五維健康量表(EQ-5D-5L)評(píng)估，其中的EQ-VAS是一個(gè)長(zhǎng)20 cm、垂直顯示的視覺(jué)刻度尺，頂端為100分“代表心目中最好的健康狀況”，底端為0分代表“心目中最差的健康狀況”。請(qǐng)研究對(duì)象指出今日的健康狀況[7]。(4)共病程度：使用查爾森合并癥指數(shù)量表(Charlson comorbidity index，CCI)評(píng)估，該量表包含19種常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病，共37分，分?jǐn)?shù)越高表示共病程度越高[8]。問(wèn)卷均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的人員以詢問(wèn)的方式進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 入組病人的基本特征 本研究共納入研究對(duì)象86例，其中男49例，女37例，年齡65～97歲，平均(82.02±8.19)歲。根據(jù)病人有無(wú)吞咽功能障礙，將其分為僅有肌少癥組和肌少癥合并吞咽功能障礙組，其中肌少癥合并吞咽功能障礙者57例，檢出率為66.28%。在僅有肌少癥組中，嚴(yán)重肌少癥12例(41.38%)，肌少癥合并吞咽障礙組中嚴(yán)重肌少癥42例(73.68%)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.585，P=0.003)。比較2組一般資料，結(jié)果顯示，2組年齡、婚姻狀況、居住狀況、吸煙史、飲酒史、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、BADL評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人的基本特征比較

2.2 Logistic回歸分析老年肌少癥住院病人合并吞咽功能障礙的影響因素 以僅有肌少癥組作為參照組，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入到二元Logistic回歸模型中。結(jié)果顯示，從不運(yùn)動(dòng)的病人發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)是有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣病人的4.138倍(95%CI：1.276～13.423)。見(jiàn)表2。

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)研究除了探討疾病相關(guān)性的吞咽功能障礙以外，較少有研究關(guān)注吞咽肌肉流失對(duì)老年人吞咽功能的影響，因此本研究排除了有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及有口咽部器質(zhì)性疾病的病人，意在篩選出由于全身肌肉減少導(dǎo)致吞咽肌肉流失而出現(xiàn)吞咽功能障礙的人群，進(jìn)而分析肌少癥合并吞咽功能障礙的影響因素。在老年人中，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能退化會(huì)導(dǎo)致肌少癥[9]，而與吞咽機(jī)制和功能相關(guān)的肌肉組織的變化又會(huì)出現(xiàn)吞咽功能障礙[10-12]。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)吞咽功能障礙人群的研究發(fā)現(xiàn)，有32%的病人合并肌少癥[13]，說(shuō)明肌少癥與吞咽功能障礙之間存在密切聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，老年肌少癥住院病人中有66.28%出現(xiàn)吞咽功能障礙，提示老年肌少癥住院病人的吞咽功能障礙發(fā)病率高，臨床醫(yī)生應(yīng)引起重視。

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)習(xí)慣是肌少癥合并吞咽功能障礙的獨(dú)立影響因素，在肌少癥病人中，不運(yùn)動(dòng)的老人更容易出現(xiàn)吞咽功能障礙。這可能是因?yàn)椴换顒?dòng)的老人代謝低、消耗少、食物攝入減少，一方面減少了吞咽肌肉的活動(dòng)量，另一方面，若出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏會(huì)使得全身肌肉減少，進(jìn)而影響吞咽肌肉[14-15]。除此之外，本研究對(duì)肌少癥進(jìn)行了分層，發(fā)現(xiàn)在僅有肌少癥組中有41.38%為嚴(yán)重肌少癥，而肌少癥合并吞咽障礙組中有73.68%為嚴(yán)重肌少癥，且2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示當(dāng)老年病人肌少癥發(fā)展到一定嚴(yán)重程度時(shí)，可能才會(huì)出現(xiàn)肌少性吞咽障礙。

本研究有一定的局限性：(1)本研究的樣本均來(lái)自于同一家醫(yī)院，樣本量較小，無(wú)法代表中國(guó)老年人群的總體水平；(2)研究中排除了病情嚴(yán)重?zé)o法完成資料收集的病人，可能會(huì)低估肌少癥與吞咽功能障礙的檢出率；(3)本研究未用金標(biāo)準(zhǔn)吞咽造影檢查評(píng)估吞咽功能，但使用的洼田飲水試驗(yàn)已被證實(shí)為可信的篩查工具[16]。未來(lái)可以擴(kuò)大樣本量，使用更加嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肌少性吞咽障礙的篩查，進(jìn)一步研究肌少癥與吞咽功能障礙的相互關(guān)系。

雖然目前還沒(méi)有針對(duì)肌少癥合并吞咽功能障礙的整體治療策略，但有研究提出除吞咽功能訓(xùn)練外，全身康復(fù)鍛煉和營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合干預(yù)可能為肌少癥合并吞咽功能障礙的有效防治措施[17-20]。不可否認(rèn)的是，運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)吞咽功能有積極作用，因此應(yīng)注重老年人的日常運(yùn)動(dòng)鍛煉，降低肌少癥合并吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。