李亞云

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是老年人常見的急危重癥之一，具有起病急、病情進展快、致死率高等特點[1]。盡管經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)可有效改善病人的心臟功能，但PCI術(shù)后ACS病人仍有較高的主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率，影響其生存預(yù)后[2]?；|(zhì)細胞衍生因子-1(SDF-1)屬于趨化因子家族成員之一，其在血管生成、炎癥反應(yīng)等病理生理過程中具有重要作用[3]。有報道稱血清SDF-1水平變化與冠心病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)[4]。趨化因子CCL21屬于CC型趨化因子家族，是一種小分子分泌蛋白，是動脈粥樣硬化發(fā)生的危險因素之一。研究表明，血清CCL21水平可反映冠狀動脈粥樣硬化的病變程度，能夠有效預(yù)測ACS的發(fā)生[5]。本文通過回顧性分析接受PCI治療的老年ACS病人的臨床資料，探討血清SDF-1、CCL21與老年ACS病人行PCI術(shù)后短期預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016～2018年在我院接受PCI治療的老年ACS病人186例，根據(jù)病人1年隨訪期間MACE發(fā)生情況，分為預(yù)后不良組86例(有MACE)和預(yù)后良好組100例(無MACE)。預(yù)后不良組病人年齡62～78歲，平均(69.59±7.24)歲，男45例，女41例，BMI為22.46±2.05；預(yù)后良好組病人年齡60～75歲，平均(68.73±7.12)歲，男58例，女42例，BMI為21.13±1.84。2組病人的年齡、性別、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院倫理委員會審核批準(2017023)，所有病人及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)所有病人ACS診斷標準參照中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會制定的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》(2016年)[6]；(2)入院后均行PCI治療；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)先天性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病和重度心力衰竭等心臟?。?2)惡性腫瘤者；(3)嚴重肝、腎等器官功能障礙者；(4)自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料收集：包括病人的年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、糖尿病和高血壓病史及入院后實驗室檢查指標等。

1.3.2 血清SDF-1、CCL21水平檢測：所有病人均在空腹狀態(tài)下抽取靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min，留取上清液，-80 ℃保存?zhèn)錂z。采用ELISA法檢測血清SDF-1、CCL21水平。SDF-1試劑盒購自美國R&D公司，CCL21試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.3 隨訪：通過電話、門診等方式對所有病人進行為期1年的隨訪，每月隨訪1次，隨訪截止時間為2019年12月，統(tǒng)計病人隨訪期間發(fā)生MACE的情況。MACE包括心源性死亡、心肌梗死、血運重建和支架內(nèi)血栓形成[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組性別、年齡、BMI、SBP、吸煙史、糖尿病史、TG、TC水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組心率、高血壓病史、LVEF、LDL-C、HDL-C、肌鈣蛋白、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平和GRACE評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組血清SDF-1、CCL21水平比較 預(yù)后不良組血清SDF-1、CCL21水平高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組血清SDF-1、CCL21水平比較

2.3 影響病人預(yù)后不良的多因素分析 以是否發(fā)生MACE為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示，LVEF降低、GRACE評分升高及血清SDF-1、CCL21水平升高是老年ACS病人PCI術(shù)后短期預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響病人預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清SDF-1、CCL21及聯(lián)合檢測對老年ACS病人PCI術(shù)后短期預(yù)后不良的預(yù)測價值 ROC曲線結(jié)果提示，SDF-1、CCL21均對老年ACS病人PCI術(shù)后短期預(yù)后不良有一定的預(yù)測價值，且二者聯(lián)合檢測的預(yù)測價值更高，其AUC為0.930，敏感度為0.841，特異度為0.857，見表4。

表4 血清SDF-1、CCL21及聯(lián)合檢測對老年ACS病人PCI術(shù)后短期預(yù)后不良的預(yù)測價值

3 討論

隨著人口不斷老齡化，我們將面臨越來越多的高齡ACS病人，病人若不能得到及時治療，則有發(fā)生猝死的風(fēng)險。近年來，盡管醫(yī)療技術(shù)在不斷完善和發(fā)展，但老年ACS病人在行PCI術(shù)時可造成一定血管內(nèi)皮損傷，進而增大了術(shù)后發(fā)生心血管事件的風(fēng)險，影響病人生活質(zhì)量。有報道稱ACS病人PCI術(shù)后1年內(nèi)MACE的發(fā)生率為22.2%[8]。因此，尋找簡單、方便、準確性高的生物學(xué)指標來評估老年ACS病人PCI術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險，對提高病人治療及改善預(yù)后具有重要意義。

LVEF是評估心臟功能的常用指標。研究發(fā)現(xiàn)，LVEF降低是ACS病人預(yù)后不良的重要危險因素[9]，與本研究結(jié)果一致。GRACE評分是ACS病人進行危險分層評級及預(yù)后判斷的重要方法。研究證實，與未發(fā)生主要不良心腦血管事件(MACCE)組相比，ACS病人MACCE組GRACE評分明顯升高，提示GRACE評分是老年ACS病人MACCE發(fā)生的危險因素[10]，與本研究結(jié)果相符。

SDF-1也稱為CXCL12，是一種8 kD的蛋白多肽，主要在心肌細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞、血小板和白細胞中表達。心肌細胞受損時會產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，誘發(fā)細胞因子、趨化因子和其他炎癥信號的產(chǎn)生，從而將白細胞(特別是嗜中性粒細胞和巨噬細胞)募集到受損組織。而SDF-1參與炎性刺激中性粒細胞和器官浸潤等過程，并在組織修復(fù)損傷的過程中有重要作用[11]。此外，SDF-1也參與機體多種生物學(xué)功能，如預(yù)防細胞凋亡、增加缺血期間心肌細胞的存活率等。Tavakolian等[12]報道稱，血清SDF-1水平升高與冠狀動脈閉塞的嚴重程度有關(guān)。同時也有研究發(fā)現(xiàn)，血清SDF-1水平升高與ACS病人發(fā)生MACE風(fēng)險增加有關(guān)[13]。CCL21主要由內(nèi)皮細胞、活化的T淋巴細胞產(chǎn)生，參與人體的體液免疫，并可調(diào)節(jié)心肌梗死組織中性粒細胞的募集和激活，促進炎癥反應(yīng)。同時，CCL21可通過增加基質(zhì)金屬蛋白酶和組織因子水平來增強巨噬細胞對基質(zhì)的降解和促進血栓形成潛能，導(dǎo)致動脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定，引起血栓形成和急性缺血事件的發(fā)生。CCL21也可與其受體CCR7相結(jié)合參與多種炎性細胞和炎性因子的表達，并廣泛參與炎癥反應(yīng)過程，從而導(dǎo)致動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，促進急性心肌梗死的發(fā)生。Caidahl等[14]研究發(fā)現(xiàn)，CCL21參與了粥樣斑塊的去穩(wěn)定作用，CCL21水平升高可反映ACS病人MACE事件的發(fā)生風(fēng)險。本次研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組血清SDF-1、CCL21水平均明顯高于預(yù)后良好組，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，血清SDF-1和CCL21是老年ACS病人行PCI術(shù)后短期MACE發(fā)生的獨立影響因素，說明血清SDF-1、CCL21水平與老年ACS病人PCI術(shù)后短期預(yù)后不良密切相關(guān)，與既往研究報道一致。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，SDF-1、CCL21聯(lián)合檢測預(yù)測老年ACS病人PCI術(shù)后短期預(yù)后不良的AUC為0.930，敏感度為0.841，特異度為0.857，均大于兩指標單獨檢測，說明SDF-1、CCL21聯(lián)合檢測對行PCI的老年ACS病人不良預(yù)后有較高的預(yù)測價值。

綜上所述，血清SDF-1、CCL21是老年ACS病人PCI術(shù)后短期預(yù)后不良的獨立影響因素，二者聯(lián)合檢測對行PCI的老年ACS病人短期預(yù)后有較高的臨床評估價值。但是，本研究也存在一定不足，如樣本數(shù)量較少，缺乏長期隨訪資料，無法對行PCI的老年ACS病人的遠期預(yù)后進行評估。