高翔 李明 龔海姣 肖倩 李瑤

臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分大面積腦梗死病人需要行去骨瓣減壓手術(shù)治療，但部分病人術(shù)后復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)去除骨瓣的位置不理想，大小不太合適，有的過大而造成不必要的創(chuàng)傷，有的過小，可能起不到充分減壓的作用[1]。這使得臨床治療難度增加，用藥量增大等情況，甚至可能進行二次開顱手術(shù)，造成不必要的創(chuàng)傷[2]。準(zhǔn)確的術(shù)前定位和手術(shù)規(guī)劃至關(guān)重要，3D-Slicer是用于醫(yī)學(xué)圖像信息學(xué)、圖像處理和三維可視化的開源軟件平臺[3]。通過國家衛(wèi)生研究院和全球開發(fā)人員社區(qū)的支持，二十多年來，Slicer為醫(yī)生、研究人員和公眾提供了免費、強大的跨平臺加工工具[4]。在包括孤獨癥、多發(fā)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、前列腺癌、精神分裂癥、矯形生物力學(xué)、COPD、心血管疾病和神經(jīng)外科在內(nèi)的多種醫(yī)療場景中得以廣泛應(yīng)用[5]。因此，本研究擬選擇我院收治的大面積腦梗死病人作為研究對象，分析3D-Slicer輔助定位大面積腦梗死病人去骨瓣減壓范圍對病人療效的影響，以及可能影響病人出現(xiàn)不良預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)影像學(xué)檢查和臨床癥狀均符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥60歲；(3)梗死面積≥200 mm3；(4)發(fā)病至入院時間<72 h；(5)病人法定監(jiān)護人對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并心、肺、肝、腎等臟器功能障礙；(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血；(3)伴顱內(nèi)腫瘤或顱腦外傷；(4)循環(huán)腦梗死；(5)臨床資料缺失或轉(zhuǎn)院治療。

1.3 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會審議并批準(zhǔn)，選擇2018～2019年未經(jīng)3D-Slicer治療的100例病人作為對照組，2020年1～12月間收治的50例行3D-Slicer治療的病人作為觀察組。觀察組中男28例、女22例，平均年齡(73.28±5.21)歲，發(fā)病至手術(shù)時間(23.29±3.31)h，病灶部位額顳葉23例、頂枕葉8例、額顳頂葉12例、顳頂葉7例;對照組中男59例、女41例，平均年齡(74.12±6.32)歲，發(fā)病至手術(shù)時間(24.83±5.12)h，病灶部位額顳葉49例、頂枕葉15例、額顳頂葉27例、顳頂葉9例，2組一般資料比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.4 方法 對照組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)進行治療，病人行氣管插管全身麻醉，耳屏前及顴弓上附近入路，沿頂結(jié)節(jié)中線至額部發(fā)際做骨瓣，將骨嵴外1/3段切斷，緩解腦組織的壓迫，切開硬腦膜充分暴露外側(cè)裂，撕開蛛網(wǎng)膜，術(shù)區(qū)止血后將顳肌貼附于腦組織表面，減張縫合切口，手術(shù)完成后觀察病人顱內(nèi)壓、心率、血壓情況，后行保護腦細胞、抗感染等對癥處理。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上行3D-Slicer輔助定位，根據(jù)病人入院前頭顱CT片，擬行去骨瓣減壓手術(shù)治療者，入院后頭部備皮，貼上定位貼，行薄層頭顱CT檢查(1.5～2.0 mm)。將頭顱CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D-Slicer軟件，進行圖像編輯，定位，并設(shè)計出顱骨切除范圍。用3D圖像處理功能轉(zhuǎn)化成3D數(shù)據(jù)。根據(jù)定位貼進行病人頭部顱骨切除范圍的勾畫。根據(jù)顱骨切除范圍，設(shè)計出頭皮切口，手術(shù)方法同對照組。

1.5 觀察指標(biāo) 詳細記錄病人臨床資料，術(shù)后復(fù)查病人腦中線結(jié)構(gòu)移位情況及顱內(nèi)壓，術(shù)后3個月采用格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)對病人短期預(yù)后質(zhì)量進行調(diào)查，包括死亡、中度殘疾、重度殘疾、植物生存狀態(tài)、恢復(fù)良好，恢復(fù)良好記為預(yù)后良好，否則記為預(yù)后不良。術(shù)前、術(shù)后3個月時采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)對病人神經(jīng)功能進行評估。

2 結(jié)果

2.1 病人腦中線結(jié)構(gòu)位移和顱內(nèi)壓情況 術(shù)后觀察組病人腦中線結(jié)構(gòu)位移明顯少于對照組，且不同時間點時觀察組病人顱內(nèi)壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組病人腦中線結(jié)構(gòu)位移和顱內(nèi)壓情況比較

2.2 病人GCS評分 治療前2組病人GCS評分無明顯差異(P>0.05)，治療后2組GCS評分顯著高于治療前(P<0.01)，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組病人GCS評分比較

2.3 病人恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后3個月時病人的恢復(fù)良好率明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組病人GOS評估結(jié)果比較

2.4 不同預(yù)后病人臨床資料比較 本組研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組病人年齡、受累范圍、術(shù)前GCS評分、腦中線位移比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)，見表4。

表4 2組病人臨床資料(n,%)

2.5 預(yù)后影響因素分析 Logistics回歸分析顯示，年齡(OR=1.964,95%CI：1.332～2.895)、受累范圍(OR=1.876,95%CI：1.236～2.848)、GCS評分(OR=2.000,95%CI：1.349～2.965)、腦中線位移(OR=2.016,95%CI：1.338～3.036)和治療方案(OR=1.902,95%CI：1.298～2.788)是影響大面積腦梗死去骨瓣減壓治療病人預(yù)后的影響因素，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來,隨著臨床中缺血性腦血管病病人的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的逐年升高趨勢，我國臨床中大面積腦梗死病人比例也逐漸升高，若病人僅采用傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療方案治療，其死亡率可高達90%[6-7]。目前,臨床中廣泛采用去骨瓣減壓術(shù)對大面積腦梗死病人進行治療，可有效釋放顱內(nèi)空間，減低顱內(nèi)壓力，保證腦組織氧供及血流穩(wěn)定，避免病人出現(xiàn)腦水腫而誘發(fā)的組織移位壓迫腦干[8]。但臨床如何確定病人骨瓣減壓范圍，并在術(shù)前進行定位是臨床中仍存在一定爭議的焦點之一[9]。

3D-Slicer經(jīng)過大量開發(fā)人員、研究人員的努力，軟件功能逐漸完善，逐漸在臨床工作中得以應(yīng)用[10-11]。3D-Slicer是由解放軍總醫(yī)院陳曉雷教授最早在國內(nèi)應(yīng)用并進行教學(xué)普及工作，通過這些醫(yī)生的不懈努力和反復(fù)臨床應(yīng)用，逐漸在全國開展并普及這項工作[12]。隨著大量各科醫(yī)生的參與和研究，3D-Slicer軟件逐漸應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的各個方面，以神經(jīng)外科領(lǐng)域最多，如顱內(nèi)血腫3D定位、顱內(nèi)腫瘤的術(shù)前3D定位、顱內(nèi)動脈的3D成像、靜脈竇的3D成像、纖維束成像、血管神經(jīng)的3D融合等方面[13]。臨床應(yīng)用方面有顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)的引導(dǎo)，顱內(nèi)動脈瘤夾閉的術(shù)前規(guī)劃，三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)的術(shù)前血管確認，引導(dǎo)術(shù)中避開重要的神經(jīng)纖維束等[14]。

本研究主要應(yīng)用3D-Slicer軟件的3D定位功能，在術(shù)前進行顱內(nèi)病變的定位，根據(jù)病變的部位、大小等信息，設(shè)計出顱骨切除的范圍及位置，并通過3D成像功能在病人頭部呈現(xiàn)出來，在術(shù)前即設(shè)計好頭皮切口的位置、大小、顱骨切除的大小，以及硬腦膜減張縫合的范圍等，達到了既能充分減壓，又能最大限度地減小創(chuàng)傷的目的。本組研究結(jié)果顯示，年齡、受累范圍、GCS評分、腦中線位移和治療方案是大面積腦梗死去骨瓣減壓治療病人預(yù)后的獨立影響因素。分析認為，基于傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)后病人，發(fā)現(xiàn)去除骨瓣的位置不理想，大小不太合適，造成不必要的創(chuàng)傷或無法充分減壓。經(jīng)3D-Slicer定位的病人去骨瓣減壓的部位、范圍更精確，更符合個體化要求，同時硬腦膜的減張縫合位置更符合腦水腫發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，即損傷腦組織周圍水腫的特點。

綜上所述，3D-Slicer輔助定位大面積腦梗死病人去骨瓣減壓范圍可有效提高病人臨床療效和預(yù)后質(zhì)量，且年齡、受累范圍、GCS評分、腦中線位移和治療方案是影響大面積腦梗死去骨瓣減壓治療病人預(yù)后質(zhì)量的獨立影響因素。但本研究臨床樣本數(shù)不足，且隨訪時間相對較短，有待后續(xù)持續(xù)分析和追蹤。