尹繼霞 劉佳 胡松 王媚 王藝茹 毛擁軍

CHF是老年人群中比較普遍的一種疾病。老年CHF病人容易合并肌量減少，可導(dǎo)致病人摔倒、骨折及感染風(fēng)險增加，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧黐1-2]。因此，識別老年CHF病人肌量減少的危險因素并及早干預(yù)，對改善病人預(yù)后具有重要的臨床意義。研究表明，肌肉的力量和質(zhì)量與機體的炎癥反應(yīng)水平呈負(fù)相關(guān)，與BMI呈正相關(guān)[3-4]。中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(NLR)是一種非特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)記物，臨床關(guān)于NLR聯(lián)合BMI對老年CHF病人肌少癥的影響等方面的研究并不多見。本文以此為切入點，探討NLR聯(lián)合BMI對老年CHF病人肌量減少的預(yù)測價值，以期為肌少癥后續(xù)治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2018年1月至2021年8月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院和青島市第八人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院的老年CHF病人94例，其中男50例，女44例，年齡65～95歲，平均(80.7±8.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；(4)臨床資料完整；(5)病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的先天性心臟??；(2)嚴(yán)重的感染性心內(nèi)膜炎及其他感染性疾??；(3)既往心臟手術(shù)史；(4)合并惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病；(5)嚴(yán)重肝、腎功能異常者。本研究已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批(QYFYWZLL26512)。

1.2 方法 收集病人的年齡、性別、BMI、N-端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、LVEF、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、Hb、TG、肌酐(Cr)、BUN、WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI)和營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)評分等數(shù)據(jù)。NLR=中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)。所有病人接受InBody人體成分分析，根據(jù)2019年亞洲肌少癥工作組(AWGS)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用生物電阻抗分析法(BIA)測定，SMI男性<7.0 kg/m2、女性<5.7 kg/m2為肌量減少[6]。

2 結(jié)果

2.1 肌量減少組與肌量正常組一般資料及實驗室指標(biāo)比較 根據(jù)是否發(fā)生肌量減少將入組病人分為肌量減少組29例(30.85%)和肌量正常組65例(69.15%)。單因素分析結(jié)果顯示，肌量減少組病人的年齡、男性比例、NRS2002評分、NLR水平高于肌量正常組，BMI、淋巴細(xì)胞計數(shù)低于肌量正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 肌量減少組與肌量正常組的一般資料及實驗室指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

2.2 不同心功能分級病人一般資料及實驗室指標(biāo)比較 根據(jù)NYHA心功能分級，將入組病人分為心功能Ⅱ級組58例(61.70%)和心功能Ⅲ～Ⅳ級組36例(38.30%)。心功能Ⅲ～Ⅳ級病人的年齡、Cr、BUN、中性粒細(xì)胞計數(shù)、NRS2002評分、NLR、NT-proBNP水平顯著高于心功能Ⅱ級病人，BMI、ALB、PA、淋巴細(xì)胞計數(shù)、Hb、LVEF、SMI水平低于心功能Ⅱ級病人，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 不同心功能分級CHF病人的一般資料及實驗室指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

2.3 多因素Logistic回歸分析影響老年CHF病人肌量減少的因素 將年齡、BMI、性別、NRS2002、淋巴細(xì)胞計數(shù)、NLR、心功能分級作為自變量，肌量減少(0=無，1=有)作為因變量納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，BMI(OR=0.764，95%CI：0.600～0.972)和NLR(OR=2.266，95%CI：1.092～4.704)是老年CHF病人肌量減少的獨立影響因素。見表3。

表3 影響老年CHF病人肌量減少的多因素Logistic回歸分析

2.4 NLR、BMI及二者聯(lián)合對老年CHF病人肌量減少的預(yù)測價值分析 將NLR、BMI作為檢驗變量，肌量減少作為狀態(tài)變量進(jìn)行ROC曲線分析。結(jié)果顯示，NLR的AUC為0.764(95%CI：0.660～0.868)，BMI的AUC為0.726(95%CI：0.613～0.839)。構(gòu)建NLR與BMI聯(lián)合診斷因子，得到模型Y=3.534-0.306×BMI+0.995×NLR，其AUC為0.845(95%CI：0.759～0.932)，敏感度為82.8%，特異度為81.2%。見圖1。

圖1 NLR、BMI及二者聯(lián)合因子預(yù)測老年CHF病人肌量減少的ROC曲線

3 討論

肌少癥是伴隨年齡增加而出現(xiàn)的骨骼肌質(zhì)量、力量及功能進(jìn)行性下降的一種疾病[1]。研究表明，肌肉質(zhì)量及肌纖維數(shù)量隨年齡的增加而迅速減少，50歲以后，肌肉質(zhì)量以每年1%～2%的速度丟失，而肌纖維數(shù)量在50歲時開始減少約5%，80歲時減少約30%[7-8]。日本的一項研究發(fā)現(xiàn)，SMI顯示出年齡依賴性的下降，無論是上肢、下肢還是總骨骼肌質(zhì)量，均隨年齡增加而下降[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，肌量減少組病人的年齡高于肌量正常組，與上述研究結(jié)果一致。老年CHF病人體內(nèi)促炎因子水平逐漸升高，使機體長期處于低度慢性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，炎癥細(xì)胞因子的激活和急性期反應(yīng)物水平的升高會激活蛋白質(zhì)降解途徑，使肌肉蛋白質(zhì)分解和合成之間的平衡被破壞，引起骨骼肌質(zhì)量損失逐漸增加，因此，老年CHF病人容易并發(fā)肌量減少[10-12]。本研究中，老年CHF病人肌量減少發(fā)生率為30.85%，而老年CHF病人一旦發(fā)生肌量減少，其死亡率及再入院率明顯增加，嚴(yán)重影響病人預(yù)后，需引起臨床醫(yī)生重視[13]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)心功能Ⅲ～Ⅳ級病人的SMI低于心功能Ⅱ級病人，NLR高于心功能Ⅱ級病人。其主要原因可能是相對于心功能Ⅱ級的老年CHF病人而言，心功能Ⅲ～Ⅳ級的老年CHF病人遭受的全身炎癥反應(yīng)更強[14]，更容易發(fā)生肌量減少。

薛剛等[15]研究發(fā)現(xiàn)，低BMI是老年CHF病人肌量減少的獨立危險因素。本研究結(jié)果也同樣表明，低BMI是老年CHF病人肌量減少的獨立危險因素。已有研究證實，肌少癥病人的中性粒細(xì)胞水平較正常者水平升高，而中性粒細(xì)胞的異常遷移可引起繼發(fā)性全身炎癥反應(yīng)和肌肉損傷，使肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致機體衰弱和功能喪失[16-18]。NLR是一種慢性非特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)記物，可以很好地反映機體全身炎癥狀態(tài)及疾病活動情況[19]，也可以預(yù)測腫瘤病人肌少癥的發(fā)生風(fēng)險[20-21]，但目前其與老年CHF病人肌少癥相關(guān)的研究較少。Zhao等[22]研究發(fā)現(xiàn)，高NLR水平與中老年人群發(fā)生肌少癥有關(guān)。2018年土耳其的一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，NLR每增加1個單位，老年人肌少癥的患病率就增加1.31倍[23]。本研究結(jié)果也顯示，NLR是老年CHF病人肌量減少的獨立危險因素，其每增加1個單位，老年CHF病人肌量減少的風(fēng)險就增加1.33倍。Borges等[24]研究發(fā)現(xiàn)，NLR≥6.5對預(yù)測住院癌癥病人肌少癥發(fā)生具有一定價值，其敏感度為45%，特異度為81%。本研究也同樣發(fā)現(xiàn)NLR和BMI對老年CHF病人肌量減少具有一定預(yù)測價值，且二者聯(lián)合檢測對老年CHF病人肌量減少的預(yù)測價值最高，其敏感度為82.8%，特異度為81.2%。

綜上所述，NLR和BMI是老年CHF病人肌量減少的獨立危險因素，且二者聯(lián)合對于預(yù)測老年CHF病人肌量減少的價值更高。但是本研究納入病例數(shù)量較少，故在后續(xù)研究中仍需繼續(xù)增加樣本量，進(jìn)一步分析NLR聯(lián)合BMI對老年CHF病人發(fā)生肌少癥的預(yù)測價值，以更好地指導(dǎo)臨床干預(yù)肌少癥治療。