譚鳳，郭任維，李莉，翟曉娟，馬明峰

急性心力衰竭（AHF）是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的臨床綜合征，常危及生命，需要緊急治療[1]。AHF包括新發(fā)心力衰竭（心衰）和慢性心衰急性加重兩種類型，其中新發(fā)心衰占15%～20%[2]。研究發(fā)現(xiàn)新發(fā)心衰與慢性心衰急性加重預后存在明顯異質(zhì)性，新發(fā)心衰的1年死亡率明顯低于慢性心衰急性加重（11.7% vs. 32.9%）[3]。雖然相比慢性心衰急性加重，新發(fā)心衰患者年齡更小、合并癥（如高血壓、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等）更少[4]，但這些臨床特征差異并不是導致二者預后不同的根本原因[5]。Senni等[6]發(fā)現(xiàn)新發(fā)心衰和慢性心衰急性加重的N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平存在差異，反映了兩種類型心衰的心肌恢復率存在差異，這可能是二者預后差異的原因。但該研究的觀察起點為住院期間患者病情穩(wěn)定時，且只包括射血分數(shù)降低的AHF。本研究旨在分析新發(fā)心衰和慢性心衰急性加重臨床預后的差異，評估影響其預后的相關(guān)因素，為臨床評估心衰的預后提供新思路。

1 資料和方法

1.1 研究對象本研究為回顧性研究，收集自2016年9月至2018年5月因AHF于山西醫(yī)科大學附屬汾陽醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的患者，患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]中的診斷標準。排除標準：①急性心肌梗死；②嚴重心律失常（如二/三度房室傳導阻滯、心室顫動等）；③資料不完整者。既往無心衰病史的歸類為新發(fā)心衰組，既往有心衰病史（住院記錄或患者報告）歸類為慢性心衰急性加重組。

1.2 數(shù)據(jù)采集通過病歷資料采集患者的人口學資料、吸煙史、病因、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級、左室射血分數(shù)（LVEF）等。實驗室指標測定均為入院當日或次日清晨取空腹外周靜脈血檢測的結(jié)果，包括血尿素氮、估計腎小球濾過率（eGFR）、血清鈉，出院NT-proBNP則為出院當天或前一天的檢測結(jié)果。NT-proBNP下降幅度=（入院NT-proBNP -出院NT-proBNP） /入院NT-proBNP×100%。

1.3 終點事件心衰再住院及包括心衰再住院和全因死亡的復合終點事件。通過電話或門診隨訪，收集患者終點事件及其發(fā)生時間。終點事件的起始時間為AHF治療結(jié)束，即出院的時間；終止時間為終點事件首次發(fā)生的時間。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料不符合正態(tài)分布用四分位數(shù)M（P25，P75）來表示，組間比較用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料用數(shù)值（百分比）表示，組間比較用χ2檢驗。用Kaplan-Meier法分析新發(fā)心衰和慢性心衰急性加重組患者的生存情況，Logrank法比較組間生存曲線差異。用單因素和多因素Cox比例風險回歸模型評估患者1年終點事件發(fā)生的預測因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共入選125例患者，其中新發(fā)心衰組47例（37.6%），慢性心衰急性加重組78例（62.4%），平均年齡（65±13）歲，男性58例（46.4%）。與慢性心衰急性加重組相比，新發(fā)心衰組體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓更高，吸煙人數(shù)更多，血清鈉更高（P＜0.05；新發(fā)心衰組住院期間NT-proBNP下降幅度更大（P=0.001）。年齡、性別、病因、NYHA分級、LVEF、心率、血尿素氮、eGFR、入院及出院NT-proBNP水平差異無統(tǒng)計學意義，表1。

2.2 終點事件比較中位隨訪時間12月，39例（31.2%）患者發(fā)生復合終點事件，18例（14.4%）發(fā)生全因死亡。1年隨訪結(jié)果顯示，慢性心衰急性加重組復合終點事件發(fā)生率及全因死亡率均高于新發(fā)心衰組（40.5% vs. 19.2%，P=0.002），（14.9% vs. 6.4，P=0.048），表1。Kaplan-Meier生存分析顯示新發(fā)心衰組無事件生存率高于慢性心衰急性加重組（P=0.003），兩組累積生存率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.054），圖1。

圖1 新發(fā)心衰組和慢性心衰急性加重組1年復合終點事件（1A）、全因死亡（1B）的Kaplan-Meier生存曲線

表1 入選患者的一般資料

2.3 患者1年終點事件的多因素Cox回歸分析納入的所有患者中，調(diào)整了性別、病因、NYHA、LVEF、eGFR等因素后，多因素Cox回歸分析顯示年齡、出院NT-proBNP、心衰病史是AHF患者復合終點事件的危險因素，年齡、血尿素氮及出院NT-proBNP是全因死亡的危險因素，收縮壓是全因死亡的保護因素，表2。

表2 兩組患者終點事件多因素Cox回歸分析

分組多因素Cox回歸分析顯示年齡、出院NTproBNP是慢性心衰急性加重組復合終點事件的危險因素，血尿素氮、出院NT-proBNP是新發(fā)心衰組復合終點事件的危險因素，表3。

表3 慢性心衰急性加重組和新發(fā)心衰組復合終點事件多因素Cox回歸分析

3 討論

本研究中新發(fā)心衰組與慢性心衰急性加重組的臨床特征存在顯著差異，新發(fā)心衰組BMI、收縮壓、舒張壓更高，而年齡、病因、eGFR差異無統(tǒng)計學意義。此外，慢性心衰急性加重患者1年內(nèi)復合終點事件發(fā)生率和全因死亡率明顯高于新發(fā)心衰。調(diào)整了年齡、NT-proBNP、血尿素氮、eGFR等已知危險因素后，慢性心衰急性加重使患者1年內(nèi)發(fā)生復合終點事件的風險增加2.48倍，據(jù)Younis等研究，這種關(guān)聯(lián)長達10年[8]。

NT-proBNP可作為不同病因心衰的客觀生物標志物，其下降幅度代表AHF患者急性、可逆性損傷的程度[9]。本研究中，與慢性心衰急性加重組相比，新發(fā)心衰組入院和出院NT-proBNP水平差異無統(tǒng)計學差異，但NT-proBNP下降幅度明顯更高。而Ambrosy等[10]研究中射血分數(shù)下降的新發(fā)心衰組在病情穩(wěn)定后1、2、4、8周的NTproBNP較慢性心衰急性加重組下降幅度更明顯。因此新發(fā)心衰無論是住院期間還是病情穩(wěn)定后NT-proBNP下降幅度均高于慢性心衰急性加重，表明新發(fā)心衰組心肌恢復率更高。另外，NTproBNP還與AHF減充血治療反應相關(guān)[11]。多項研究發(fā)現(xiàn)新發(fā)心衰對減少肺淤血治療的敏感性更好，呼吸困難緩解率更高，較慢性心衰急性加重表現(xiàn)出更好的藥物耐受性[5,6]。因此更高的心肌恢復率與治療反應可能是新發(fā)心衰組較慢性心衰急性加重組預后更好的內(nèi)在因素。研究結(jié)果顯示新發(fā)心衰與慢性心衰急性加重的全因死亡率差異無統(tǒng)計學意義，與Degoricija等[12]研究結(jié)果不一致，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

本研究在總體或分組中出院NT-proBNP水平始終是1年內(nèi)終點事件的危險因素。NT-proBNP隨著心室容積及室壁張力的增加而升高，可反映心臟充血的程度[13]。Zile等[14]研究中NT-proBNP降至1000 pg/ml以下比未降至1000 pg/ml的患者心衰再住院和心血管死亡的風險降低了59%，強調(diào)了降低出院NT-proBNP的重要性。本研究還發(fā)現(xiàn)血尿素氮是新發(fā)心衰患者的危險因素，而在慢性心衰急性加重組中則不是，提示新發(fā)心衰治療過程中更應關(guān)注腎功能損傷。

Khalid等[15]研究發(fā)現(xiàn)新發(fā)心衰患者1、2、3年全因死亡率分別為15.8%、17.9%、18.5%，表明新發(fā)心衰出院后第1年的死亡率最高，之后趨于平穩(wěn)。慢性心衰急性加重患者1、2、3年全因死亡率均高于新發(fā)心衰患者，分別為21.6%、26.8%、27.6%。新發(fā)心衰患者心肌損傷可能是暫時的，恰當治療后心功能恢復的可能性更大[4]。而慢性心衰急性加重存在漸進性的隱匿性充血，每一次急性失代償事件都會導致心功能進一步降低，對長期預后產(chǎn)生負面影響[16]。

研究表明與從未住院的患者相比，新發(fā)心衰使患者死亡風險增加3倍，是疾病進展過程中的關(guān)鍵事件[17]。新發(fā)心衰住院期間和出院早期NTproBNP下降幅度最大[10]，是心功能恢復的重要時期，也是預防慢性心衰的關(guān)鍵時期，因此應注重早期規(guī)范治療。Butler等[18]發(fā)現(xiàn)31%新發(fā)心衰患者病情惡化前藥物劑量未達目標劑量的50%，86.3%的患者未接受過三聯(lián)用藥（ACEI/ARB，β受體阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑），且再住院后心衰治療仍不規(guī)范。規(guī)范化治療的延遲會導致心衰患者死亡率每年增加12%，藥物使用低于推薦劑量的50%及用藥不全與心衰惡化呈正相關(guān)[19]。此外，相比慢性心衰急性加重，新發(fā)心衰住院早期使用沙庫巴曲纈沙坦鈉表現(xiàn)出更好的耐受性[12]。在多項前瞻性隨機研究中[20]，沒有任何治療AHF的方法被證明可以改善臨床結(jié)果，可能與AHF定義泛化有關(guān)。新發(fā)心衰與慢性心衰急性加重存在明顯的異質(zhì)性，在研究設(shè)計中常被忽略。

總而言之，AHF住院的患者中，新發(fā)心衰較慢性心衰急性加重預后更好，而兩者的預后都與出院NT-proBNP相關(guān)。臨床醫(yī)師應注意新發(fā)心衰和慢性心衰急性加重的不同用藥反應及預后，對AHF患者進行分類診治，監(jiān)測NT-proBNP的動態(tài)變化，及時調(diào)整治療方案，預防或延遲慢性心衰的發(fā)生。本研究樣本量有限、隨訪時間較短，結(jié)果可能存在偏倚。新發(fā)心衰與慢性心衰急性加重預后不同的原因還需要多中心、更長隨訪時間的臨床研究來論證。