閆 菁

(陜西省臨潼康復(fù)療養(yǎng)中心療養(yǎng)二科，陜西 臨潼 710600)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)又稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，是指腦出血或腦梗死后患側(cè)手關(guān)節(jié)和上肢肩胛帶疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，血管運(yùn)動(dòng)性改變，晚期可出現(xiàn)肌肉和皮膚明顯萎縮等表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1-2]。SHS是腦梗死常見并發(fā)癥，多發(fā)于60歲以上老年人群，目前，針對(duì)SHS患者，臨床多采用藥物結(jié)合物理療法治療，對(duì)減輕患者疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能具有重要作用[3-4]。但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，即使采用同一療法，受多種因素及個(gè)體差異影響，康復(fù)效果各不相同，部分患者難以達(dá)到理想康復(fù)效果[5]。鑒于此，本研究選取陜西地區(qū)老年腦梗死后SHS患者，分析其康復(fù)治療效果的影響因素，旨在為臨床制定康復(fù)治療方案提供相關(guān)依據(jù)，以提高康復(fù)效果，改善老年人群生活質(zhì)量水平。具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取臨潼康復(fù)療養(yǎng)中心2018年1月—2020年5月老年腦梗死后SHS患者227例作為調(diào)查對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為在陜西地區(qū)醫(yī)院治療的腦梗死后SHS患者；年齡≥60歲的老年人群；均接受為期3個(gè)月的康復(fù)治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：阿爾茨海默癥、偏癱者；其他原因所致肩關(guān)節(jié)疼痛者；合并肩關(guān)節(jié)病變者；患肢皮膚受損者；不能正常配合康復(fù)訓(xùn)練者。

本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2研究方法 收集患者資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(偏低：<18.5，正常：18.5～23.9，超重：24.0～27.9，肥胖：≥28.0)、腦梗死部位、偏癱側(cè)別、婚姻狀況、文化水平、主要照顧者、付費(fèi)類型、合并高血壓、合并高血脂、肩痛程度[輕度：疼痛視覺模擬量表(visual analogue scales，VAS)評(píng)分≤3分，中度：VAS評(píng)分4～6分，重度：VAS評(píng)分≥7分]、康復(fù)介入時(shí)間、康復(fù)參與度(根據(jù)康復(fù)依從性問卷評(píng)估，內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率、項(xiàng)目、強(qiáng)度等內(nèi)容，總分20分，評(píng)分越高，康復(fù)參與度越高，可分為低：≤8分，中：9～12分，高：≥13分)、合并認(rèn)知功能障礙、焦慮(漢密爾頓焦慮量表評(píng)分≥7分)、抑郁(漢密頓抑郁量表評(píng)分≥7分)、應(yīng)對(duì)方式、醫(yī)患關(guān)系；

康復(fù)治療和康復(fù)效果評(píng)估，康復(fù)治療詳見朱韞鈺等[6]研究方案，治療3個(gè)月后，評(píng)估康復(fù)療效，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效：患側(cè)活動(dòng)功能無明顯受限，關(guān)節(jié)水腫和疼痛明顯消失，手部小肌肉無萎縮；有效：患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，關(guān)節(jié)水腫基本消失，疼痛有所緩解，手部無明顯小肌肉萎縮；無效：患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、癥狀和體征無明顯改善，肌肉萎縮逐漸加重。根據(jù)患者康復(fù)治療效果將顯效、有效患者作為有效組，將治療無效患者作為無效組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用率或構(gòu)成比進(jìn)行描述，采用Ridit分析。影響因素分析以以老年腦梗死后SHS患者康復(fù)治療效果作為因變量，以年齡、文化水平、肩痛程度、康復(fù)介入時(shí)間、康復(fù)參與度、合并認(rèn)知功能障礙、焦慮、抑郁、應(yīng)對(duì)方式作為自變量，進(jìn)入多因素回歸分析模型，再采用逐步后退法多因素Logistic回歸分析進(jìn)行鑒別。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1老年腦梗死后SHS患者康復(fù)治療效果 康復(fù)治療3個(gè)月后，227例老年腦梗死后肩手綜合征患者顯效86例，有效98例，無效43例，總有效率為81.06%(184/227)。

2.2老年腦梗死后SHS患者康復(fù)治療效果的單因素分析 兩組性別、體重指數(shù)、腦梗死部位、偏癱側(cè)別、付費(fèi)類型、婚姻狀況、主要照顧者、合并高血壓、合并高血脂、醫(yī)患關(guān)系差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡、文化水平、肩痛程度、康復(fù)介入時(shí)間、康復(fù)參與度、合并認(rèn)知功能障礙、焦慮、抑郁、應(yīng)對(duì)方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年腦梗死后SHS患者康復(fù)治療效果的單因素分析 (例數(shù)，%)

2.3老年腦梗死后SHS患者康復(fù)治療效果的多因素Logistic回歸方程 以老年腦梗死后SHS患者康復(fù)治療效果作為因變量(有效=0，無效=1)，以年齡、文化水平、肩痛程度、康復(fù)介入時(shí)間、康復(fù)參與度、合并認(rèn)知功能障礙、焦慮、抑郁、應(yīng)對(duì)方式作為自變量(具體賦值方法見表2)，構(gòu)建Logistic回歸模型。且經(jīng)多重共線性檢驗(yàn)顯示VIF=3，提示該Logistic回歸模型多重共線性較弱。

表2 自變量賦值方法

2.4多因素Logistic回歸分析結(jié)果 Logistic回歸模型分析，與60～69歲患者相比，年齡70～79歲患者康復(fù)治療無效風(fēng)險(xiǎn)可能增加3.788倍；與小學(xué)及以下文化水平患者相比，中學(xué)文化水平患者康復(fù)治療無效風(fēng)險(xiǎn)可能增加0.422倍，大學(xué)文化水平患者康復(fù)治療無效風(fēng)險(xiǎn)可能增加0.599倍；與輕度肩痛患者相比，中度肩痛患者康復(fù)治療無效風(fēng)險(xiǎn)可能增加4.698倍，重度肩痛患者康復(fù)治療無效風(fēng)險(xiǎn)可能增加6.300倍；與康復(fù)介入時(shí)間<14 d患者相比，康復(fù)介入時(shí)間≥14 d患者康復(fù)治療無效風(fēng)險(xiǎn)可能增加5.687倍；與低康復(fù)參與度患者相比，中康復(fù)參與度患者康復(fù)治療無效風(fēng)險(xiǎn)可能增加0.476倍，高康復(fù)參與度患者康復(fù)治療無效風(fēng)險(xiǎn)可能增加0.616倍；與無認(rèn)知功能障礙患者相比，合并認(rèn)知功能障礙患者康復(fù)治療無效風(fēng)險(xiǎn)可能增加5.726倍；與無焦慮患者相比，有焦慮患者康復(fù)治療無效風(fēng)險(xiǎn)可能增加3.896倍；與無抑郁患者相比，有抑郁患者康復(fù)治療無效風(fēng)險(xiǎn)可能增加6.435倍；與積極患者相比，消極患者康復(fù)治療無效風(fēng)險(xiǎn)可能增加7.398倍，見表3。

表3 老年腦梗死后肩手綜合征患者康復(fù)治療效果多因素分析

3 討 論

腦梗死后SHS除伴隨明顯的肢體功能障礙外，還存在情感、語言及認(rèn)知功能障礙，日常生活難以自理，需他人協(xié)助生活，影響身心健康發(fā)展，并給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[8-9]。近年來，臨床主要采用藥物、物理療法治療SHS患者，在改善患者肢體功能、認(rèn)知功能方面取得顯著效果[10-11]。本研究對(duì)227例老年腦梗死后SHS患者展開為期3個(gè)月的康復(fù)治療，結(jié)果顯示，總有效率達(dá)81.06%，康復(fù)效果與以往研究相近[12]，部分患者康復(fù)療效未達(dá)到預(yù)期效果，甚至存在加重傾向。因此，在康復(fù)方案和康復(fù)治療時(shí)間相同情況下，患者康復(fù)效果不盡相同，積極分析其影響因素，對(duì)于相關(guān)因素給予針對(duì)性干預(yù)措施，減少對(duì)康復(fù)效果的影響作用，有望提高臨床康復(fù)效果。

本研究結(jié)果顯示，在184例康復(fù)有效患者中，60～69年齡段人群占85.87%，其余均為≥70歲患者，由此可知，高齡對(duì)康復(fù)效果具有不利影響，經(jīng)Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，年齡是腦梗死后SHS康復(fù)效果的影響因素，推測(cè)老年化加速了各系統(tǒng)功能衰退，出現(xiàn)神經(jīng)元減少、腦組織萎縮、疾病耐受性降低、理解力降低、易疲勞等一系列問題，導(dǎo)致隨年齡增加康復(fù)效果相對(duì)較差[13]。有研究報(bào)道，患者介入康復(fù)的時(shí)間越早，后期患者肢體功能明顯提升，日常生活能力增強(qiáng)，生活質(zhì)量相對(duì)較高[14-15]。本研究也發(fā)現(xiàn)，隨康復(fù)介入開始時(shí)間延長(zhǎng)，預(yù)后不佳風(fēng)險(xiǎn)增加，康復(fù)效果較差，分析其原因主要是康復(fù)治療越晚，機(jī)體出現(xiàn)代償動(dòng)作及異常模式會(huì)反復(fù)被強(qiáng)化，肌肉會(huì)將錯(cuò)誤的動(dòng)作記憶通過神經(jīng)再學(xué)習(xí)傳遞給大腦組織，形成異常記憶習(xí)慣，致使后期康復(fù)時(shí)要打破原有的錯(cuò)誤模式重新學(xué)習(xí)，康復(fù)效果會(huì)大打折扣。SHS主要表現(xiàn)為上肢腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)靈活度下降、畸形等[16]，其中肩痛程度是本研究發(fā)現(xiàn)的影響康復(fù)效果重要因素之一，與輕度肩痛患者相比，重度肩痛患者康復(fù)治療無效風(fēng)險(xiǎn)可能增加6.300倍，考慮可能受以下因素影響，一方面患者功能康復(fù)訓(xùn)練依從性與疼痛密切相關(guān)，隨疼痛程度增加，患者依從性下降，對(duì)康復(fù)效果造成不良影響；另一方面，肩痛程度與病情呈一定相關(guān)性，病情直接影響康復(fù)效果。認(rèn)知功能主要包括注意、感覺、想象、知覺、記憶、思維等基本的心理過程，而認(rèn)知功能障礙人群是指上述心理、生理過程出現(xiàn)障礙，影響對(duì)事件作出正確判斷和評(píng)估，尤其是需長(zhǎng)期康復(fù)治療患者，康復(fù)參與度受到一定影響，難以做到遵醫(yī)囑科學(xué)、規(guī)律性訓(xùn)練。劉施言等[17]研究報(bào)道，增強(qiáng)患者的積極性和參與度，對(duì)促進(jìn)肢體功能恢復(fù)至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，合并認(rèn)知功能障礙、康復(fù)參與度是影響SHS患者康復(fù)治療效果重要因素，提示臨床工作中，加強(qiáng)認(rèn)知功能干預(yù)，提高康復(fù)訓(xùn)練和治療的積極性，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性至關(guān)重要。楊永等[18]指出，面對(duì)與依從性呈正相關(guān)，而回避和屈服與服藥依從性呈負(fù)相關(guān)?？梢?，個(gè)體應(yīng)對(duì)方式與依從性、疾病治療參與度密切相關(guān)，在一定程度上影響遵醫(yī)性。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)對(duì)方式是康復(fù)效果的影響因素，與積極患者相比，消極患者康復(fù)治療無效風(fēng)險(xiǎn)可能增加7.398倍，提示加強(qiáng)健康宣教，調(diào)動(dòng)患者積極性，協(xié)助其樹立康復(fù)信心，提高康復(fù)參與度，遵醫(yī)囑科學(xué)訓(xùn)練，成為臨床亟待解決問題。此外，心理狀態(tài)同樣影響患者的應(yīng)對(duì)態(tài)度，焦慮、抑郁等不良情緒，造成情緒低落，消極應(yīng)對(duì)，不利于康復(fù)參與度，對(duì)康復(fù)效果造成不良影響[19-20]。另外，本研究結(jié)果顯示，文化程度升高，腦梗死后SHS患者康復(fù)無效占比逐漸降低，文化程度下降，患者康復(fù)治療無效風(fēng)險(xiǎn)遞增，表明患者文化程度越高，患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的接受、理解、掌握能力越強(qiáng)，能通過多種渠道獲取疾病相關(guān)康復(fù)知識(shí)，隨康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)康復(fù)效果越好。由此提示，衛(wèi)生事業(yè)單位和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取多形式進(jìn)行宣傳，通過講座進(jìn)社區(qū)形式增強(qiáng)人們的健康理念，提高居民對(duì)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，了解腦梗死后遺癥及康復(fù)對(duì)腦梗死患者的醫(yī)療作用，強(qiáng)化康復(fù)意識(shí)；同時(shí)也可通過宣傳冊(cè)、知識(shí)問卷、媒體等加大知識(shí)普及力度，使人們更加了解康復(fù)治療的內(nèi)涵和意義，從而增強(qiáng)康復(fù)信念和康復(fù)治療依從性，積極配合，做好自我保健和康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，老年腦梗死后SHS患者經(jīng)綜合康復(fù)治療后，表現(xiàn)出良好康復(fù)效果，但受多種主客觀因素影響，部分患者療效受限，加強(qiáng)有關(guān)因素干預(yù)，有望促進(jìn)康復(fù)治療效果的提升。由于該課題研究時(shí)間較短、病例數(shù)量也十分有限，在研究與分析能力上受到一定限制，不能完全反映疾病人群的整體情況，以期臨床擴(kuò)大病例搜集，延長(zhǎng)研究時(shí)間，為腦梗死后遺癥康復(fù)提供更加全面的信息。