白小麗，張立立，陳 蕾，魏利娜，郭春陽，李 芳*

(1.河北省邢臺市眼科醫(yī)院手麻科，河北 邢臺 054000；2.河北省石家莊市第四醫(yī)院手麻科，河北 石家莊 050011)

腺樣體肥大癥目前主要以手術治療為主，雖效果顯著，但由于兒童心理、生理的特殊性，配合性差，常伴有哭鬧現(xiàn)象，加之對手術恐懼，易產(chǎn)生一系列內(nèi)分泌反應、應激反應、神經(jīng)反應[1]，對此需合理選擇麻醉方案，從而穩(wěn)定小兒情緒，保證手術順利開展[2]。七氟醚作為吸入型全身麻醉劑，能夠快速發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且無呼吸道刺激作用，適用于小兒，但單方面運用，可受到濃度影響，出現(xiàn)血壓降低、心肌抑制等異常反應[3]。舒芬太尼屬于μ阿片受體，消除半衰期較短，更易通過血腦屏障，提高血漿蛋白結合率，發(fā)揮顯著鎮(zhèn)痛作用[4]。舒芬太尼聯(lián)合七氟烷復合麻醉療效雖已得到多項報道證實[5]，但較少學者將此項復合麻醉技術運用于腺樣體肥大切除術患兒中，為了進一步探索該項復合麻醉優(yōu)勢，本研究以圍術期血流動力學、術后躁動率等指標作為評估指標，便于更深入了解舒芬太尼聯(lián)合七氟烷麻醉優(yōu)勢。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選取2018年4月—2021年4月本院收治的171例腺樣體肥大切除術患兒作為研究對象。納入標準：①有明確手術指征：化膿性中耳炎反復發(fā)作久治不愈者，腺樣體肥大引起張口呼吸、打躬者，已形成“腺樣體面容”，并有消瘦、發(fā)育障礙者，上呼吸道感染頻繁發(fā)作或腺樣體肥大伴有鼻腔者；②家屬簽署書面同意書；③小兒能夠正常交流，年齡5～12歲；④近2周內(nèi)無呼吸道感染。排除標準：①存在手術、麻醉禁忌證；②對麻醉藥過敏者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組86例和對照組85例，2組性別、年齡、疾病類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 所有患兒術前均保持禁水4 h，禁食6 h。觀察組給予舒芬太尼聯(lián)合七氟烷復合麻醉，麻醉誘導前，將七氟烷(H20070172；上海恒瑞醫(yī)藥)揮發(fā)灌開至8%預充，配合面罩吸入，3次呼吸后減至5%濃度，再次呼吸5次減至2%，60 s后建立靜脈通道，靜脈注射0.4 μg/kg舒芬太尼(H20054256；宜昌人福藥業(yè))+0.6 mg/kg苯磺酸阿曲庫銨(H20061298；上海恒瑞醫(yī)藥)+0.02 mg/kg鹽酸戊乙奎醚(H20020606；成都力思制藥公司)，約3 min肌肉松弛后實施氣管插管，行呼吸機正壓通氣，潮氣量10 mL/kg，術中吸入2%～3%七氟烷維持麻醉，氧流量2 L，直至手術結束。麻醉維持：吸入2%～4%濃度的七氟烷，根據(jù)手術進程調整吸入濃度，手術結束前6 min，停止輸入七氟烷。對照組采用瑞芬太尼復合丙泊酚，在進入手術室后，開放靜脈通道，靜脈滴注2 mg/kg丙泊酚(H20010368；西安力邦制藥)+2 μg/kg瑞芬太尼(H20030197；宜昌人福藥業(yè))進行誘導，不采用吸入麻醉，術中采用6～12 mg/kg丙泊酚+6～10 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼靜脈泵持續(xù)注入維持麻醉，手術前10 min靜脈滴注1.5 mg/kg曲馬多，術畢停用丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3觀察指標 ①比較2組手術前(T0)、誘導插管后即刻(T1)、麻醉后30 min(T2)、術畢即刻(T3)的血流動力學，使用科曼急救轉運C30多參數(shù)監(jiān)護儀檢測患兒平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。②比較2組術后警覺/鎮(zhèn)靜清醒指數(shù)(observer’s assessment of alertness/sedation；OAAS)評分、面部表情量表法(faces pain scale；FPS)評分，OAAS評分[6]：1分，昏睡，輕拍或輕推均無反應；2分，對輕拍有反應，但無法語言表達；3分，語言模糊，僅對反復呼喚或大聲呼喚有反應；4分，語速慢，對正常聲音反應遲鈍；5分，完全清醒，對正常聲音有反應。FPS評分[7]：5分，流眼淚，劇烈疼痛；0分，愉快，無表情。③比較2組術后6 h、24 h、48 h躁動率，判定標準：不斷哭鬧、對周圍環(huán)境關注度差、行動無目的性、無法正常交流、不服從指令。④比較2組胃腸道反應、心率過快、低血壓、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗和重復測量的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組血流動力學比較 2組SpO2、MAP呈先降低再升高趨勢，HR呈先升高再降低趨勢，觀察組SpO2、MAP、HR波動幅度大于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明觀察組血流動力學穩(wěn)定情況優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組血流動力學比較Table 2 Comparison of hemodynamics between two groups

2.22組評分值比較 2組OAAS評分呈先降低再升高趨勢，F(xiàn)PS評分呈先升高再降低趨勢，觀察組OAAS評分高于對照組，F(xiàn)PS評分低于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組評分值比較Table 3 Comparison of the score values between two groups 分)

2.32組躁動率比較 觀察組術后6 h、術后24 h、術后48 h躁動率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組躁動率比較Table 4 Comparison of agitation rate between two groups (例數(shù)，%)

2.4不良反應發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)胃腸道反應1例，心率過快1例，不良反應發(fā)生率為2.33%(2/86)；對照組出現(xiàn)呼吸抑制1例，心率過快3例，胃腸道反應5例，低血壓2例，不良反應發(fā)生率為12.94%(11/85)。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.858，P=0.009)。

3 討 論

腺樣體肥大是兒童時期常見的一類疾病，也是誘發(fā)鼻竇炎、鼻炎、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的主要誘因，若未及時治療，可引起遺尿、胸廓畸形、硬腭高拱、上頜骨變長、聽力下降、智力減退等病狀，故需盡早實施腺樣體切除術治療[8]。由于咽喉部是手術主要部位，存在豐富神經(jīng)組織和血管，術后極易并發(fā)喉痙攣、誤吸、創(chuàng)面出血等并發(fā)癥，若此時出現(xiàn)躁動、哭鬧，還可引起局部組織水腫，致使切口滲血，造成呼吸道梗阻，因此對于腺樣體切除術需合理選擇麻醉方案，從而穩(wěn)定患兒情緒，減少術后并發(fā)癥，提高手術成功率[9]。

七氟烷是發(fā)達國家首選吸入型麻醉劑，擁有獨特的芳香味，目前廣泛應用于心臟手術、肝臟手術、婦科手術中，能夠擴張支氣管平滑肌，減輕對呼吸道刺激性[10]。冉艷等[11]通過大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，七氟烷可通過誘導SIRT1蛋白依賴性自噬，減輕腦缺血再灌注損傷。即便七氟烷具有一定推廣價值，但單方面使用，可因劑量濃度控制不佳，延長蘇醒時間。而與鎮(zhèn)痛藥復合麻醉可發(fā)揮一定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌肉松弛作用。舒芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛劑，具有鎮(zhèn)痛作用長、半衰期長、呼吸抑制時間短等優(yōu)勢，在給藥后3 min便可起效，對心血管穩(wěn)定性較好[12]，與七氟烷復合麻醉后，能夠更好維持麻醉誘導的平穩(wěn)性，減少術后躁動率。本研究結果顯示，2組SpO2、MAP、HR水平在誘導插管后即刻變化幅度最大，多是因患兒過度緊張，導致HR加快，血壓、血氧減慢，隨著麻醉藥物輸注可逐漸穩(wěn)定，且觀察組各時間段血流動力學穩(wěn)定情況均優(yōu)于對照組，說明七氟烷復合舒芬太尼麻醉能更好地穩(wěn)定圍術期生命體征，最大程度滿足手術要求。推測是因七氟烷、舒芬太尼復合后可發(fā)揮協(xié)同作用，減輕交感神經(jīng)系統(tǒng)反應，作用大腦藍斑受體，發(fā)揮顯著鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，抑制去甲腎上腺素分泌，有效減輕機體應激反應，維持穩(wěn)定的血流動力學[13-14]。由于咽喉部神經(jīng)末梢豐富，腺樣體切除術可直接刺激咽喉部，對血流動力學造成較大影響，即便順利度過手術，術后還可因清醒程度不足，出現(xiàn)躁動、嘔吐、嗆咳等意外事件，故需合理選用麻醉方案，從而穩(wěn)定心血管功能，降低術后意外事件發(fā)生率。本研究結果顯示，觀察組各時間段OAAS評分高于對照組，躁動率以及FPS評分低于對照組，說明舒芬太尼聯(lián)合七氟烷復合麻醉具有顯著鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛功效，有效降低術后躁動率。推測是因舒芬太尼作為強效阿片類藥物，脂溶性強，鎮(zhèn)痛時間長，與阿片類藥物比較，能夠保證足夠的心肌氧供應，且與受體親和力強，作用效應也強，與七氟烷聯(lián)合使用，不僅能夠作用于腎上腺素受體，調節(jié)小兒覺醒、睡眠功能，產(chǎn)生顯著鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜功效，還可抑制去甲腎上腺素釋放和交感神經(jīng)興奮性，阻滯疼痛傳導，從而緩解術后疼痛感，且通過盡快恢復正常呼吸功能和保護性反射，可降低術后躁動率[15-16]。從安全性角度分析，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明七氟烷聯(lián)合舒芬太尼安全性也較高，更值得推廣。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合七氟烷復合麻醉可以優(yōu)勢互補，穩(wěn)定圍術期血流動力學，運用于腺樣體肥大切除術，能夠降低術后躁動率和不良反應發(fā)生率。本研究也存在不足之處，首先樣本量較少，且未進行隨訪探索復合麻醉對機體遠期的影響；其次本次作為前瞻性研究，受到納入標準和排除標準的影響，研究人群并不全面，故關于舒芬太尼聯(lián)合七氟烷復合麻醉近遠期療效，還需待日后擴大樣本量、范圍深入探索。