盧海源，蔣海濤，史國(guó)輝，王國(guó)乙

(1.江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 淮安 223300；2.江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223300；3.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 唐山 063000)

維持性血液透析是老年慢性腎衰竭患者常用治療方法之一，能夠延長(zhǎng)患者生存期限[1]。然而，隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，患者骨礦物質(zhì)代謝紊亂逐漸加重，導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松以及骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響患者身體健康[2]。血液透析患者常伴有氧化應(yīng)激和微炎癥狀態(tài)，維持性血液透析的腎衰竭患者骨代謝由多種激素和細(xì)胞因子共同調(diào)節(jié)，導(dǎo)致細(xì)胞核因子κB受體活化因子配體-護(hù)骨素系統(tǒng)異常表達(dá)，影響破骨細(xì)胞分化并誘發(fā)骨質(zhì)疏松[3]。此外，健康人外周血單核細(xì)胞中無(wú)細(xì)胞因子的基因表達(dá)，不產(chǎn)生炎癥因子，而腎衰竭患者體內(nèi)毒性物質(zhì)堆積可激活外周血單核細(xì)胞并誘導(dǎo)產(chǎn)生炎癥因子，且機(jī)體氧化應(yīng)激和炎癥因子變化在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展中具有重要影響[4]。褪黑素(melatonin, MT)是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，具有抗炎、抗氧化作用，能夠通過(guò)促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化以及抑制破骨細(xì)胞活性影響骨代謝[5]。高級(jí)氧化蛋白產(chǎn)物(advanced oxidized protein products,AOPP)是一種氧化應(yīng)激指標(biāo)，能夠損傷生物膜結(jié)構(gòu)，加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)是影響骨代謝，誘發(fā)骨質(zhì)疏松的重要因素[7]。然而，老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者M(jìn)T、AOPP水平與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系尚不清楚，鑒于此，本研究選取105例老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者，分析血清MT、AOPP水平與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系，以期為骨質(zhì)疏松癥的臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月—2020年10月醫(yī)院收治的105例老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者，其中，男性55例，女性50例，年齡60～83歲，平均(68.36±9.44)歲，慢性腎衰竭病程1～7年，平均(4.05±6.62)年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《臨床腎臟病診療學(xué)》中慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；均行維持性血液透析；年齡≥60歲；透析齡≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；惡性腫瘤患者，血液性系統(tǒng)疾病患者；甲狀腺疾病、類(lèi)風(fēng)濕性疾病患者；長(zhǎng)期臥床不能活動(dòng)患者；精神疾病患者；骨折患者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署本研究知情同意書(shū)。

1.2方法 所有患者于入院后第2天采集空腹靜脈血3 mL，采用Allegra X-5醫(yī)用離心機(jī)(美國(guó)，貝克曼)離心(轉(zhuǎn)速：3 500 r/min，時(shí)間：15 min，離心半徑：10 cm)分離血清，采用放射免疫法測(cè)定血清MT水平，采用紫外分光光度法測(cè)定血清AOPP水平，試劑盒均購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司。采用Dexa Pro-1雙能X線(xiàn)骨密度儀(上海品源博聯(lián)醫(yī)療設(shè)備有限公司)測(cè)定腰椎L1～4和雙側(cè)股骨頸和Ward′s區(qū)骨密度，根據(jù)中國(guó)定量CT骨質(zhì)疏松癥診斷指南(2018)[9]判定骨質(zhì)疏松癥。統(tǒng)計(jì)老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史、合并癥(糖尿病、高血壓、冠心病)、咖啡或碳酸飲料攝入、慢性腎衰竭病程、透析齡、血清鈣、磷、骨鈣素、甲狀旁腺素、維生素D、肌酐、尿酸、堿性磷酸酶水平。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率。比較骨質(zhì)疏松癥患者和非骨質(zhì)疏松癥患者血清MT、AOPP水平和骨密度。分析老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者血清MT、AOPP水平與骨密度的關(guān)系。分析影響老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松的因素。分析血清MT、AOPP水平預(yù)測(cè)老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松的效能。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者M(jìn)T、AOPP水平與骨密度的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析，以L(fǎng)ogistic回歸分析探討影響因素，采用受試者工作特征曲線(xiàn)(receiver operating characteristic curve,ROC)分析血清MT、AOPP水平預(yù)測(cè)老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1統(tǒng)計(jì)老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率 105例老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者中共有48例骨質(zhì)疏松癥，發(fā)生率為45.71%(48/105)。

2.2骨質(zhì)疏松癥患者和非骨質(zhì)疏松癥患者M(jìn)T、AOPP水平和骨密度 骨質(zhì)疏松癥患者血清AOPP水平均高于非骨質(zhì)疏松癥患者(P<0.05)，血清MT和骨密度(腰椎L1～4和雙側(cè)股骨頸和Ward′s區(qū))均低于非骨質(zhì)疏松癥患者(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 骨質(zhì)疏松癥患者和非骨質(zhì)疏松癥患者M(jìn)T、AOPP水平和骨密度Table 1 Levels of MT, AOPP and bone mineral density in osteoporosis patients and non-osteoporosis patients

2.3老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者M(jìn)T、AOPP水平與骨密度的關(guān)系 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者血清AOPP水平與不同部位骨密度均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，血清MT水平與不同部位骨密度均呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者M(jìn)T、AOPP水平與骨密度的關(guān)系Table 2 Relationship between MT, AOPP levels and bone mineral density in elderly patients with chronic renal failure undergoing maintenance hemodialysis

2.4老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松的影響因素 骨質(zhì)疏松癥患者性別、吸煙史、飲酒史、合并癥、咖啡或碳酸飲料攝入構(gòu)成比以及年齡、BMI、慢性腎衰竭病程、血清鈣、磷、甲狀旁腺素、維生素D、肌酐、尿酸、堿性磷酸酶水平與非骨質(zhì)疏松癥患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，骨質(zhì)疏松癥患者血清骨鈣素、透析齡水平與與非骨質(zhì)疏松癥患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松的因素Table 3 Factors affecting osteoporosis in elderly patients with chronic renal failure undergoing maintenance hemodialysis

將性別(男性=0，女性=1)、年齡(連續(xù)變量)、血清骨鈣素(連續(xù)變量)、透析齡(連續(xù)變量)、AOPP(連續(xù)變量)、MT水平(連續(xù)變量)作為自變量，以是否為骨質(zhì)疏松癥(否=0，是=1)為因變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示血清AOPP、MT、透析齡、性別均是老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 Logistic多因素分析Table 4 Logistic multivariate analysis

2.5分析血清MT、AOPP水平預(yù)測(cè)老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松的效能 ROC分析顯示，MT、AOPP水平預(yù)測(cè)老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松的最佳截?cái)帱c(diǎn)為90.99 μmol/L和21.66 ng/L，敏感度分別為72.92%和85.42%，特異度分別為92.98%和73.68%，曲線(xiàn)下面積(area under curve,AUC)分別為0.859和0.713，見(jiàn)表5和圖1。

表5 IL-17A水平預(yù)測(cè)急性呼吸窘迫綜合征患者死亡的價(jià)值分析Table 5 Value analysis of IL-17A level in predicting death of patients with acute respiratory distress syndrome

圖1 血清MT、AOPP水平預(yù)測(cè)老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松的ROCFigure 1 ROC of serum MT and AOPP levels in predicting osteoporosis in elderly patients with chronic renal failure undergoing maintenance hemodialysis

3 討 論

老年慢性腎衰竭患者機(jī)體內(nèi)毒素清除能力較弱，維持性血液透析過(guò)程中常導(dǎo)致一系列透析并發(fā)癥，其中炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激反應(yīng)在并發(fā)癥的發(fā)生中具有重要作用[10]。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)致患者機(jī)體礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，引起患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率提高[11]。骨質(zhì)疏松癥患者主要表現(xiàn)為骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞，容易引發(fā)以骨折為特征的骨代謝疾病[12]。因此，分析老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者機(jī)體炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激與骨質(zhì)疏松癥之間的關(guān)系對(duì)于臨床防治骨質(zhì)疏松具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為45.71%，與謝盈慧等[13]研究結(jié)果(41.49%)相符，說(shuō)明此類(lèi)患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率較高，應(yīng)引起重視。本研究中，骨質(zhì)疏松癥患者血清AOPP水平均高于非骨質(zhì)疏松癥患者，血清MT和骨密度均低于非骨質(zhì)疏松癥患者，且進(jìn)一步Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者血清AOPP水平與不同部位骨密度均呈負(fù)相關(guān)，血清MT水平與不同部位骨密度均呈正相關(guān)，說(shuō)明血清AOPP和MT水平與老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生密切相關(guān)。AOPP是機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)下白蛋白產(chǎn)生的一種雙精氨酸蛋白質(zhì)交聯(lián)劑，能夠通過(guò)激活核因子κB途徑抑制成骨細(xì)胞樣細(xì)胞的增殖和分化，導(dǎo)致患者骨代謝失衡，骨量減少[14]。MT是由松果體分泌的一種激素，具有清除自由基和抗氧化作用，能夠通過(guò)多種途徑增加骨量，促進(jìn)新骨形成[15-16]。張寶桐等[17]研究發(fā)現(xiàn)，MT用于治療慢性腎衰竭維持性血液透析患者能夠緩解氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)。本研究中骨質(zhì)疏松癥患者M(jìn)T水平低于非骨質(zhì)疏松癥患者，血清MT水平越低，越不利于骨形成。本研究Logistic多因素回歸分析顯示血清AOPP、MT、透析齡、性別均是老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步說(shuō)明血清AOPP、MT水平在此類(lèi)患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生中的重要影響。本研究ROC分析顯示，MT、AOPP水平分別以90.99 μmol/L和21.66 ng/L為最佳截?cái)帱c(diǎn)時(shí)，均可作為預(yù)測(cè)老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松的敏感指標(biāo)。因此，臨床治療中應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者血清AOPP、MT水平，建議通過(guò)補(bǔ)充MT降低患者氧化應(yīng)激狀態(tài)，降低骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者血清AOPP、MT水平具與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)，臨床治療中監(jiān)測(cè)二者變化，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的防治具有重要作用。然而，本研究病例選取有限，研究結(jié)果可能存在一定偏差，仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心研究，深入分析血清AOPP、MT水平在骨質(zhì)疏松癥形成中的具體作用機(jī)制。