劉志東，王賢方，余麗瓊，鐘 煒

(廣東省梅州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 梅州 514031)

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是臨床常見的心血管急癥，ST段抬高是其心電圖典型表現(xiàn)，梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarction related artery，IRA)完全閉塞是其病因，患者通常會(huì)出現(xiàn)心肌損傷或缺血性壞死[1-2]。在急診冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，部分急性STEMI患者可出現(xiàn)IRA自發(fā)再通，即血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)分級(jí)為2～3級(jí)[3]。既往研究顯示，急性STEMI患者接受治療后，與IRA完全阻塞患者相比IRA自發(fā)再通患者預(yù)后較好，表現(xiàn)為梗死面積較小、心力衰竭的發(fā)病率較低、生存率較高[4]。目前對(duì)STEMI患者IRA自發(fā)再通的研究較多，但多為影響因素研究，雖提出了STEMI患者IRA自發(fā)再通的預(yù)測(cè)因素，但缺乏具體的量化指標(biāo)，F(xiàn)IB/Alb比值(fibrinogen to albumin ratio,FAR)為纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)和白蛋白(albumin，Alb)的比值，既往研究發(fā)現(xiàn)FAR與血栓性疾病的發(fā)病和預(yù)后有關(guān)，并與冠狀動(dòng)脈病變SYNTAX評(píng)分呈正相關(guān)[5]；脂蛋白α[lipoprotein alpha，Lp(α)]是一種血清脂蛋白，與IRA早期自發(fā)再通有一定相關(guān)性。本研究通過繪制ROC曲線、計(jì)算FIB、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、FAR、Lp(α)等指標(biāo)預(yù)測(cè)急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的最佳截?cái)嘀?，為臨床評(píng)估IRA自發(fā)再通提供量化依據(jù)，本研究以375例急性STEMI患者為研究對(duì)象，研究急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的影響因素，分析臨床特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)IRA自發(fā)再通風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月—2020年1月本院收治的375例急性STEMI患者作為研究對(duì)象?；颊吣行?04例，女性171例；年齡42～79歲，平均(65.28±13.49)歲；體重指數(shù)(body mass index，BMI)18～27，平均23.58±3.05；吸煙210例、高血壓198例、糖尿病75例；梗死前心絞痛102例；單支病變222例、多支病變153例?；颊呷朐汉笮屑痹\冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果分析IRA血流TIMI分級(jí)，將IRA血流TIMI 2～3級(jí)患者納入自發(fā)再通組(114例)，將IRA血流TIMI 0～1級(jí)患者納入非自發(fā)再通組(261例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②符合急性STEMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②合并血液疾病或惡性腫瘤；③入組時(shí)出現(xiàn)心源性休克；④入組前已接受溶栓治療；⑤合并嚴(yán)重肝、腎等器官功能障礙。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍賹?duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、BMI、是否吸煙、有無高血壓或糖尿病、有無梗死前心絞痛。行冠狀動(dòng)脈造影，觀察患者病變支數(shù)和梗死部位，使用無創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)儀(北京康科利科技發(fā)展有限公司HE1)檢測(cè)患者心率。使用全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼，AU5800)檢測(cè)患者血清空腹血糖、FIB、Alb、CK-MB、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平，計(jì)算FAR值，使用免疫比濁發(fā)檢測(cè)血清Lp(α)水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以ROC曲線分析FIB、CK-MB、FAR預(yù)測(cè)急性STEMI患者IRA自發(fā)再通風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值；影響因素分析采取非條件Logistic逐步回歸分析；一致性分析以Kappa檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1急性STEMI患者IRA自發(fā)再通風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析 經(jīng)單因素分析，與非自發(fā)再通組相比，自發(fā)再通組吸煙患者比例較低、梗死前心絞痛患者比例較高，并且自發(fā)再通組患者FIB、CK-MB、FAR、Lp(α)水平較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、心率、病變支數(shù)、梗死部位、空腹血糖、Alb、HDL-C、LDL-C差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 急性STEMI患者IRA自發(fā)再通風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析Table 1 Univariate analysis of risk of spontaneous recanalization of IRA in patients with acute STEMI

2.2FIB、CK-MB、FAR、Lp(α)預(yù)測(cè)急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的ROC分析 經(jīng)ROC分析證實(shí)，F(xiàn)IB≤359.440 mg/L、CK-MB≤73.460 U/L、FAR值≤9.585是急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的最佳截?cái)嘀?P<0.05)。見表2。FIB、CK-MB、FAR預(yù)測(cè)急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的ROC曲線見圖1。

表2 FIB、CK-MB、FAR預(yù)測(cè)急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的ROC分析Table 2 ROC analysis of FIB, CK-MB, and FAR to predict spontaneous recanalization of IRA in patients with acute STEMI

圖1 FIB、CK-MB、FAR、Lp(α)預(yù)測(cè)急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的ROC曲線Figure 1 ROC curves of FIB, CK-MB, FAR and Lp(α) in predicting spontaneous recanalization of IRA in patients with acute STEMI

2.3急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的多因素Logistic回歸性分析 將單因素分析中有差異的變量納入Logistic回歸分析模型，并進(jìn)行量化賦值，因變量為：急性STEMI患者IRA是否自發(fā)再通(是=1，否=0)；自變量為：吸煙(否=1，是=0)、梗死前心絞痛(有=1，無=0)、FIB水平(≤359.440 mg/L=1，>359.440 mg/L=0)、CK-MB水平(≤73.460 U/L=1，>73.460 U/L=0)、FAR值(≤9.585=1，>9.585=0)、Lp(α)水平(≤150.947 nmol/L=1，>150.947 nmol/L=0)。多因素Logistic回歸性分析顯示，吸煙、梗死前心絞痛、FIB水平≤359.440 mg/L、CK-MB水平≤73.460 U/L、FAR值≤9.585、Lp(α)≤150.947 nmol/L是急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的多因素Logistic回歸性分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of spontaneous recanalization of IRA in patients with acute STEMI

2.4多項(xiàng)預(yù)測(cè)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)急性STEMI患者IRA自發(fā)再通風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值 經(jīng)一致性分析，多項(xiàng)預(yù)測(cè)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的敏感度為0.930、特異度為0.931、準(zhǔn)確度為0.931、Kappa值=0.840。見表4。

表4 多項(xiàng)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)急性STEMI患者IRA自發(fā)再通風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值Table 4 Value of multiple factors combined to predict the risk of spontaneous recanalization of IRA in patients with acute STEMI

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，與非自發(fā)再通組相比，自發(fā)再通組吸煙患者比例較低、梗死前心絞痛患者比例較高，并且自發(fā)再通組患者FIB、CK-MB、FAR、Lp(α)水平較低，提示以上因素可能是急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，考慮其原因?yàn)椋孩傺芯匡@示，吸煙可導(dǎo)致患者體內(nèi)丙二醛和超氧化物歧化酶水平上升，抑制谷胱甘肽水平，氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)內(nèi)皮功能造成損傷，減少冠狀動(dòng)脈血流，對(duì)IRA自發(fā)再通起到抑制作用[7]。②本研究結(jié)果顯示，自發(fā)再通組梗死前心絞痛患者比例較高，可能與缺血預(yù)適應(yīng)機(jī)制有關(guān)，患者發(fā)生梗死前心絞痛后出現(xiàn)短暫的心肌缺血，對(duì)血小板聚集起到抑制作用，并通過激活FIB抗血栓形成，從而提升IRA自發(fā)再通的發(fā)生率[8-9]。另有研究顯示，患者出現(xiàn)梗死前心絞痛可使其對(duì)內(nèi)源性溶栓藥物的敏感度增強(qiáng)，有利于血栓自溶[10]。此外部分患者出現(xiàn)梗死前心絞痛后可能服用阿司匹林等藥，該類藥物有抗血小板聚集的作用，也有利于血栓溶解[11]。③在動(dòng)脈粥樣硬化過程中，F(xiàn)IB和Alb均起到重要作用，F(xiàn)IB是一種凝血因子，凝血酶的作用機(jī)制可促使FIB轉(zhuǎn)化為活性纖維蛋白，參與到內(nèi)源性凝血的過程中[12-13]。低水平FIB有利于加速纖維蛋白溶解，對(duì)纖溶系統(tǒng)具有抑制作用，血栓的自發(fā)性溶解因此減少[14]。FAR為FIB和Alb的比值，受到FIB和Alb水平的影響，趙一品等[15]通過研究255例急性STEMI患者，發(fā)現(xiàn)FIB水平和FAR可作為IRA自發(fā)再通的預(yù)測(cè)指標(biāo)，尤其可用于早期臨床的評(píng)估。FAR為FIB和Alb的比值，該指標(biāo)易于檢測(cè)，部分基層醫(yī)院基礎(chǔ)條件不完善，缺乏行冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的條件，可將FAR用于臨床急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的預(yù)測(cè)和早期評(píng)估。④目前CK-MB對(duì)IRA自發(fā)再通的影響機(jī)制尚不明確，CK-MB是臨床診斷心肌損傷應(yīng)用最廣泛的一種標(biāo)記物，CK-MB水平上升，提示患者出現(xiàn)心肌梗死或肌萎縮，CK-MB水平降低，提示病變程度較輕，可能與IRA自發(fā)再通有關(guān)。⑤研究顯示，高血糖環(huán)境中，在炎癥反應(yīng)的影響下，氧自由基和凝血因子被激活，加重IRA血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致IRA自發(fā)再通的發(fā)生率降低，該研究結(jié)果顯示血糖水平也是急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的影響因素，其原因可能是本研究納入樣本量較少，也可能是指標(biāo)為單次測(cè)量，有一定誤差[16]。⑥Lp(α)是一種獨(dú)立、特殊的血清脂蛋白，Lp(α)在結(jié)構(gòu)上同纖溶酶原具有高度同源性，可能通過競(jìng)爭性地與纖溶酶原受體結(jié)合，對(duì)纖溶酶原的溶栓效果起到抑制作用，馬云龍等[17]研究顯示，與非IRA自發(fā)再通患者相比，IRA自發(fā)再通患者Lp(α)水平明顯較低，且Lp(α)水平與IRA自發(fā)再通具有較好的相關(guān)性，并且不易受到冠狀動(dòng)脈病變程度影響，因此可作為IRA自發(fā)再通的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究通過使用Logistic回歸分析模型進(jìn)行分析，提示吸煙、梗死前心絞痛、FIB水平≤359.440 mg/L、CK-MB水平≤73.460 U/L、FAR值≤9.585、Lp(α)≤150.947 nmol/L是急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。臨床治療急性STEMI時(shí)，可考慮使用藥物控制FIB和CK-MB水平，提高血栓自溶性，可能有利于提高IRA自發(fā)再通發(fā)生率。此外本研究仍存在一些局限性，如研究納入樣本量較少、納入的指標(biāo)有限、相關(guān)指標(biāo)只經(jīng)過1次檢測(cè)，可能造成一定誤差，期望在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量、納入更多指標(biāo)，并對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行多次檢測(cè)減小誤差，并建立列線圖模型以獲得更可靠的結(jié)論。

綜上所述，吸煙、梗死前心絞痛可作為急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的預(yù)測(cè)指標(biāo)，F(xiàn)IB水平≤359.440 mg/L、CK-MB水平≤73.460 U/L、FAR值≤9.585、Lp(α)≤150.947 nmol/L是IRA自發(fā)再通的最佳截?cái)嘀?，?jīng)一致性分析，多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)具有較高的準(zhǔn)確率。