陸世民，常江華，胡江文，馮冬杰，張 勤

(1.南京江北醫(yī)院胸心外科，江蘇 南京，210048；2.江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科)

現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，我國食管癌數(shù)量呈明顯上升態(tài)勢，目前臨床多采用外科手術(shù)進(jìn)行治療[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提升，食管癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后效果雖有改善，但總體預(yù)后效果仍難以達(dá)到預(yù)期，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅其生命[2]。既往治療多采取傳統(tǒng)手術(shù)方式，雖然可實(shí)現(xiàn)惡性腫瘤的有效切除，但會(huì)給患者機(jī)體帶來較大創(chuàng)傷；胸腔鏡食管癌根治術(shù)療效明顯，但患者受到術(shù)后疼痛、并發(fā)癥等多項(xiàng)因素影響，術(shù)后會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致預(yù)后不佳，部分患者仍存在疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后無法達(dá)到預(yù)期，因此明確食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素對改善遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局具有一定的指導(dǎo)意義[3]。目前關(guān)于食管癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素的研究較少，且需要進(jìn)一步探討并分析影響遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。因此，本文現(xiàn)就胸腔鏡食管癌根治術(shù)的臨床療效及生存情況展開調(diào)查，分析影響遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2018年7月入院并被診斷為食管癌的117例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將58例患者納入胸腔鏡組，59例納入傳統(tǒng)對照組。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤位置等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)術(shù)前除中晚期患者均未接受新輔助治療；(3)資料完整；(4)依從性好，可耐受手術(shù)并愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；(2)合并其他惡性腫瘤或存在免疫功能障礙；(3)配合性差或中途退出本研究。行胸腔鏡食管癌根治術(shù)的患者根據(jù)術(shù)后生存情況建立亞型分組，死亡患者納入死亡組，生存患者納入常規(guī)組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批號(hào)為2017(年)倫審第(68)號(hào)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 對照組行傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)，采用全身麻醉，于患者左頸部、右胸處、腹部做切口，右后外側(cè)第5肋間做切口完成對皮下組織及肌肉部位的充分剝離，輔以撐開器暴露胸壁，探查腫瘤位置并切除，結(jié)扎切斷奇靜脈，充分游離食管，清掃上、下縱隔及隆突下、食管旁淋巴結(jié)，胸部縫合完畢，患者取平臥位，做腹部正中切口進(jìn)行胃部游離，清掃賁門旁及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，制作管狀胃，取左頸切口將管狀胃自胸腔食管床拉至頸部吻合。胸腔鏡組行胸腔鏡食管癌根治術(shù)，全麻后選擇右腋中線第7肋間做觀察孔，了解腫瘤情況，分別于右腋前線第4肋間及腋后線第4、8肋間做切口為操作孔，在四孔共同配合下首先將食管游離至胸頂處，再用血管切割縫合器離斷奇靜脈弓，最后清掃隆突下、食管旁及主支氣管處淋巴結(jié)，然后患者由側(cè)臥改平臥，經(jīng)腹制作管狀胃，最后將胸段位置處的食管自左頸切口拉出，切除病灶并將殘端與管狀胃吻合。術(shù)后兩組均予以院內(nèi)常規(guī)護(hù)理及治療。

1.3 隨訪 采用電話及門診復(fù)查方式完善隨訪。囑患者于術(shù)后1個(gè)月入院完成復(fù)查，此后每隔3個(gè)月復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括術(shù)后癥狀、體征、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、血生化、胸腹部CT、上消化道造影、胃鏡、頸部彩超，復(fù)查過程中完善患者資料并記錄生存情況、生活方式、病理結(jié)果、復(fù)查情況等。隨訪時(shí)間從手術(shù)當(dāng)日算起，隨訪終點(diǎn)為末次隨訪時(shí)間(患者死亡)或隨訪截止時(shí)間(2021年7月)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對比兩組患者術(shù)后療效及預(yù)后情況，包括術(shù)后胸腔引流液總量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及三年累積生存率；(2)單因素分析胸腔鏡組內(nèi)臨床資料差異，包括性別、年齡、病變部位、腫瘤直徑、脈管瘤栓、分化程度；(3)對比胸腔鏡組內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、心律失常、呼吸功能障礙等；(4)多因素Logistic回歸分析食管癌根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素。

圖1 兩組患者生存曲線

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后療效及預(yù)后情況的比較 胸腔鏡組術(shù)后胸腔引流液總量少于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，住院時(shí)間短于對照組，胸腔鏡組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率低于對照組，三年累積生存率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2，生存曲線見圖1。

表2 兩組患者術(shù)后療效及預(yù)后情況的比較

2.2 單因素分析胸腔鏡組內(nèi)患者臨床病理資料 截至隨訪結(jié)束，死亡患者納入死亡組(n=21)，生存患者納入常規(guī)組(n=37)，兩組患者性別、年齡、病變部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腫瘤直徑、脈管瘤栓、分化程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 單因素分析胸腔鏡組內(nèi)患者臨床資料[n(%)]

2.3 兩亞組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 死亡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.4 多因素Logistic回歸分析食管癌根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素 將單因素分析中P<0.05的因素及并發(fā)癥作為自變量，將胸腔鏡食管癌根治術(shù)后死亡事件作為因變量，變量賦值見表5。采用多因素Logistic回歸分析食管癌根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，腫瘤直徑>3 cm、脈管瘤栓、低分化、術(shù)后并發(fā)癥是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表6。

表5 變量賦值表

表6 胸腔鏡食管癌根治術(shù)后患者遠(yuǎn)期預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

食管癌發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與飲食習(xí)慣、遺傳因素、環(huán)境狀態(tài)等多種因素有關(guān)，臨床數(shù)據(jù)顯示，我國食管癌多發(fā)于40歲以上的中老年人群，具有較高的致死率，臨床治療包括外科手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療與綜合治療等[5]。胸腔鏡根治術(shù)可顯著降低對患者肺功能及免疫功能的影響，逐漸受到醫(yī)師與患者的認(rèn)可[6]。胸腔鏡食管癌根治術(shù)的臨床療效雖有較大改善，但仍有預(yù)后不良事件發(fā)生[7]。分析并評價(jià)該類患者遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素對后續(xù)手術(shù)方案的制定與完善具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡組胸腔引流液總量減少，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率低，住院時(shí)間短，淋巴結(jié)清掃數(shù)量、三年累積生存率提高，與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與馬榮等[8]的研究結(jié)果相似。分析其原因可能是傳統(tǒng)手術(shù)采用三切口完成操作，對患者機(jī)體創(chuàng)傷程度更高，術(shù)中游離食管時(shí)間較長，術(shù)后胸腔引流液總量更高，而胸腔鏡下根治術(shù)可依托胸腔鏡設(shè)備的視野放大作用，幫助術(shù)者縮短游離食管的時(shí)間，術(shù)中淋巴結(jié)清掃較傳統(tǒng)方式更為徹底，有效降低了術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，三年累積生存率提升[9]。

本研究中單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑、脈管瘤栓、分化程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示胸腔鏡根治術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后受多種因素影響。本研究針對組間并發(fā)癥進(jìn)行了對比分析，死亡組發(fā)生肺部感染、心律失常、呼吸功能障礙的總發(fā)生率較常規(guī)組高(P<0.05)，這與彭建明等[10]的研究結(jié)果相似。本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑>3 cm、低分化、脈管瘤栓、術(shù)后并發(fā)癥是遠(yuǎn)期預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素，與宋春洋等[11]的研究結(jié)果相似。腫瘤直徑是影響胸腔鏡食管癌根治術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一，腫瘤直徑在早期食管癌中具有預(yù)測價(jià)值，腫瘤直徑是患者病理分期的重要表現(xiàn)，直徑>3 cm時(shí)，提示病灶范圍更大，行胸腔鏡根治手術(shù)時(shí)視野會(huì)受限制，難度較大，手術(shù)效果不良，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更大，容易誘發(fā)預(yù)后不良事件[12]。研究[13]表明，具備脈管瘤栓的食管癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率更高，分析其原因可能與脈管瘤栓在患者體內(nèi)的形成機(jī)制有關(guān)。脈管瘤栓主要由患者腫瘤細(xì)胞及其聚合物在小動(dòng)脈、靜脈及淋巴管內(nèi)聚集，當(dāng)體內(nèi)脈管損傷時(shí)，癌細(xì)胞可經(jīng)脈管創(chuàng)口處遷移至機(jī)體遠(yuǎn)處組織中，誘發(fā)機(jī)體惡性腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果與現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)相似，提示脈管瘤栓是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移前狀態(tài)，可能是微轉(zhuǎn)移表現(xiàn)?，F(xiàn)階段有多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，食管癌患者體內(nèi)腫瘤分化程度與遠(yuǎn)期預(yù)后、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況息息相關(guān)，分化程度越低，意味腫瘤細(xì)胞密度更大，提示腫瘤細(xì)胞數(shù)量增加且癌細(xì)胞增殖快；張玉雙等[14]認(rèn)為，食管癌的分化程度不但影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分化程度越高，治療失敗風(fēng)險(xiǎn)越低。本研究針對胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者的并發(fā)癥情況展開分析，死亡組并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能因肺部感染等機(jī)體炎性反應(yīng)導(dǎo)致患者免疫功能障礙、免疫系統(tǒng)紊亂，誘發(fā)機(jī)體惡性腫瘤細(xì)胞增殖與轉(zhuǎn)移，同時(shí)并發(fā)癥也不利于術(shù)后恢復(fù)，部分患者在術(shù)后康復(fù)期間受并發(fā)癥困擾，心理狀態(tài)及臨床依從性發(fā)生變化，導(dǎo)致遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[15]。

本研究也存在一定不足，樣本量較少且術(shù)后隨訪時(shí)間較短，可能使研究結(jié)果存在一定偏倚，后續(xù)研究需繼續(xù)擴(kuò)大樣本范圍及樣本量，延長隨訪時(shí)間。

綜上所述，胸腔鏡食管癌根治術(shù)具備微創(chuàng)優(yōu)勢，可有效改善臨床療效，提高患者生存率。針對食管癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素需考慮腫瘤直徑、脈管瘤栓、細(xì)胞分化程度、并發(fā)癥情況制定與完善治療方案，以提高患者遠(yuǎn)期預(yù)后。