張治園 臧紫萍

（南京市棲霞區(qū)八卦洲社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 江蘇 南京 210043）

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝障礙性慢性疾病[1]，臨床典型病例可出現(xiàn)消瘦、多食、多飲、多尿等表現(xiàn)[2]。其慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官,病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)發(fā)生急性代謝紊亂及酮癥酸中毒[3]，是引發(fā)患者死亡的重要原因。本次通過對(duì)糖尿病患者注射胰島素的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有近一半糖尿病患者對(duì)自身疾病的知識(shí)知之甚少，不了解胰島素的注射操作方法和注意事項(xiàng)，以及怎樣預(yù)防低血糖等；不掌握控制飲食的目的和運(yùn)動(dòng)療法，不了解血糖、尿糖的檢測(cè)方法；有30%的患者未按照醫(yī)囑規(guī)律服藥，有70%左右患者自我管理能力比較弱，有80%的糖尿病患者未規(guī)范開展胰島素治療。因此，我中心2019年在全區(qū)首批引進(jìn)糖尿病并發(fā)癥篩查工作站，篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病下肢血管病變以及糖尿病腎病等。通過以篩查促進(jìn)預(yù)防的理念，做好糖尿病及糖尿病并發(fā)癥篩查。本次研究，通過對(duì)轄區(qū)內(nèi)確診的100 名糖尿病患者開展1年期的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)追蹤研究，經(jīng)分析評(píng)估，取得了較好的效果。具體研究分析如下。

1 一般資料

在社區(qū)建立的糖尿病健康管理的1200 多名患者中，隨機(jī)選取100 名糖尿病患者，抽取其中2020年1 月至2020 年12 月糖尿病患者的管理資料進(jìn)行調(diào)查，其中女性56 例，男性44 例，患者年齡在47 至76 歲，平均年齡為66 歲。追蹤調(diào)查時(shí)間為1 年，兩組糖尿病患者的基本情況沒有明顯差異。排除有以下疾病的人員：（1）1 型糖尿病患者；（2）合并有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥的患者；（3）主觀上不愿意接受本次調(diào)查的患者；（4）妊娠期糖尿病患者。

2 調(diào)查方法

2.1 服務(wù)方法

2.1.1 建立針對(duì)社區(qū)糖尿病患者的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)共6 名組員，其中有1 名藥劑人員負(fù)責(zé)日常藥學(xué)干預(yù)服務(wù)工作；1 名醫(yī)生和2 名護(hù)理人員，負(fù)責(zé)咨詢解答醫(yī)療和護(hù)理方面的相關(guān)知識(shí)；1 名檢驗(yàn)人員負(fù)責(zé)開展對(duì)糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)工作。在調(diào)查工作開展前，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的所有組員進(jìn)行糖尿病基礎(chǔ)理論知識(shí)、治療方法、藥品種類、藥品特點(diǎn)、藥物禁忌、藥物不良反應(yīng)的處理、醫(yī)學(xué)相關(guān)法律法規(guī)、心理學(xué)知識(shí)、醫(yī)患溝通方法、職業(yè)道德等綜合藥學(xué)服務(wù)培訓(xùn)。

2.1.2 對(duì)照組：常規(guī)口服降糖藥物治療糖尿病患者，每季度開展一次空腹血糖監(jiān)測(cè)。

2.1.3 實(shí)驗(yàn)組：注射胰島素的2 型糖尿病患者，每季度開展一次空腹血糖監(jiān)測(cè)。胰島素是機(jī)體內(nèi)分泌的唯一能降低血糖的激素[4]。

2.1.3.1 選擇合適患者的胰島素。根據(jù)病情和使用方便，選擇合適的胰島素型號(hào)。胰島素按其作用時(shí)間的長(zhǎng)短，一般分成短效胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素、基礎(chǔ)胰島素。具體如下：（1）短效胰島素一般是每餐前都需要注射，一般多用于老年患者，可以減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)，一般會(huì)與長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合應(yīng)用。（2）預(yù)混胰島素與人體分泌的胰島素是相似的，主要有30r、50r、25r，使用起來比較方便。（3）長(zhǎng)效胰島素一般是給的基礎(chǔ)胰島素量，常用的有甘精胰島素、諾和平等。這類胰島素一般是以短效胰島素和口服藥聯(lián)合應(yīng)用，給一個(gè)基礎(chǔ)的胰島素量，這樣既減少了胰島素的用量，也減少了口服藥物的用量。

2.1.3.2 糖尿病患者及早使用胰島素可以糾正體內(nèi)胰島素的不足，降低高血糖對(duì)胰島細(xì)胞的毒性作用，使已經(jīng)受損的胰島細(xì)胞得到休息，殘存的胰島功能得到恢復(fù)，最大限度地保留胰島β 細(xì)胞的數(shù)量，降低胰島素抵抗。此時(shí)若能聯(lián)用胰島素增敏劑，更可起到雙倍作用。也就是說，只要盡早將血糖降到正常，胰島細(xì)胞功能是可以恢復(fù)的。有臨床研究表明，糖尿病患者通過胰島素來控制血糖，可以較好地減少糖尿病患者眼部足部等并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)一步發(fā)展。

2.1.3.3 合理使用胰島素。糖尿病胰島素治療方案有很多種，最經(jīng)典的糖尿病胰島素強(qiáng)化治療方案，是使用3 針短效胰島素配合1 針長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素。通過3+1 的胰島素強(qiáng)化治療方案，對(duì)于大多數(shù)糖尿病患者可以將血糖控制良好。另外也要注意，長(zhǎng)病程、胰島功能不佳、血糖波動(dòng)較大、需要胰島素強(qiáng)化治療的2 型糖尿病患者，建議選擇胰島素泵，通過電腦的控制更精細(xì)地進(jìn)行血糖的強(qiáng)化治療。胰島素泵治療糖尿病作為一種先進(jìn)的治療手段[5]，給患者血糖控制帶來了更多的益處，其較一般強(qiáng)化治療控制血糖更平穩(wěn)，減少了嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率。有些糖尿病患者由于無法接受3 針短效以及1 針長(zhǎng)效的基礎(chǔ)胰島素多次注射，也可以使用預(yù)混胰島素進(jìn)行強(qiáng)化治療。

2.1.3.4 加強(qiáng)胰島素筆使用方便的優(yōu)點(diǎn)宣傳。胰島素筆具有劑量更精確、攜帶和使用更方便、注射疼痛更小、注射過程更加簡(jiǎn)單隱蔽等諸多優(yōu)點(diǎn)，免去了用注射器抽取胰島素的繁瑣過程，它不但有屏幕顯示數(shù)字單位，還有聲音提示，為視力不佳甚至是失明的患者帶來了方便，努力消除糖尿病患者的顧慮?，F(xiàn)在臨床上，越來越多的糖尿病患者開始選擇使用胰島素筆來注射胰島素。

2.1.3.5 糖尿病患者使用胰島素注意事項(xiàng)。1.選擇合適的地方注射胰島素。不同胰島素因起效時(shí)間的差異，注射部位應(yīng)有所選擇，例如：短效胰島素注射部位首選腹部；中效胰島素首選大腿和臀部；預(yù)混胰島素及類似物在早餐前注射首選腹部，晚上則首選大腿或臀部，以避免夜間低血糖的發(fā)生。2.胰島素注射部位要輪換，總是在同一部位注射會(huì)導(dǎo)致皮下硬結(jié)，降低該部位的胰島素吸收率，進(jìn)而使得血糖不穩(wěn)。盡量避免在1 個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。

2.2 觀察項(xiàng)目和測(cè)定方法

對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)施連續(xù)1 年的追蹤調(diào)查，觀察兩組在用藥依從性、血糖控制率2 個(gè)項(xiàng)目上的差別，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

服藥依從性：采用Morisky 服藥依從性調(diào)查問卷（1986 年編制）為底本進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包含患者是否曾經(jīng)忘記服用藥品、有時(shí)未注意按時(shí)服用藥品、當(dāng)自我感覺癥狀有所減輕或加重時(shí)曾經(jīng)停止服用藥品4個(gè)方面，得分為0 至4 分，回答為“否”的得0 分，回答為“是”的得1 分，得分越低，判定其依從性越高。

有效性判定：按照“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）”為依據(jù)，為便于統(tǒng)計(jì)和直觀表達(dá)，有效性判定以空腹血糖控制有效率為主要指標(biāo)，空腹血糖≥7 毫摩爾/升的判定為控制無效，每名患者每季度測(cè)量1 次空腹血糖，1 年共測(cè)量4 次血糖?？刂朴行蕿檠钦Ｈ舜螖?shù)除以總測(cè)量人次數(shù)。對(duì)空腹血糖≥7 毫摩爾/ 升或者有藥物不良反應(yīng)的患者，加強(qiáng)用藥依從性指導(dǎo)和藥學(xué)服務(wù)，必要時(shí)調(diào)整藥品用量，更換藥品，兩個(gè)星期內(nèi)對(duì)患者增加1 次隨訪；對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意的糖尿病患者，建議患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，兩個(gè)星期內(nèi)再次對(duì)轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行調(diào)查隨訪。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析

將兩組糖尿病患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一登記、統(tǒng)計(jì)，并用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療的依從性和血糖控制率進(jìn)行分析，兩組患者的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[6]。

3 結(jié)果

通過本次對(duì)比實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者在治療的依從性、空腹血糖的控制率等治療效果方面，明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表1 為患者治療的依從性對(duì)比統(tǒng)計(jì)，空腹血糖控制有效率對(duì)比統(tǒng)計(jì)見表2。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)患者治療的依從性對(duì)比統(tǒng)計(jì)

表2 兩組實(shí)驗(yàn)患者空腹血糖控制有效率對(duì)比統(tǒng)計(jì)

4 討論

通過兩組糖尿病人群對(duì)比試驗(yàn)表明，及早地注射胰島素對(duì)糖尿病患者血糖值的穩(wěn)定有很大作用，減緩并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展，可以有效提升糖尿病患者規(guī)范治療的依從性、血糖控制率等，增強(qiáng)糖尿病患者接受規(guī)范治療的信心。將有助于消除2 型糖尿病患者對(duì)胰島素治療的誤解，提高患者的依從性及治療效果。其次，結(jié)合糖尿病患者個(gè)體的實(shí)際情況，開展個(gè)性化的藥學(xué)服務(wù)、健康教育和生活健康指導(dǎo)，并貫穿于糖尿病治療的始終，要堅(jiān)持以血糖實(shí)際控制效果、并發(fā)癥有無加重、有無新發(fā)并發(fā)癥為依據(jù)，注重實(shí)效，主動(dòng)貼近患者觀察胰島素的使用。

5 體會(huì)

建立有關(guān)社區(qū)糖尿病患者的居民健康檔案和記錄，建立藥學(xué)干預(yù)工作情況的藥歷檔案：我中心自2019 年起建立了糖尿病門診，以糖尿病門診為平臺(tái)，免費(fèi)建立居民健康檔案，為患者提供糖尿病診治、并發(fā)癥的篩查、用藥指導(dǎo)、健康教育及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將糖尿病的預(yù)防、治療和保健管理工作融為一體。為方便管理，參考社區(qū)健康教育的做法，將糖尿病患者的個(gè)人信息、健康資料、空腹血糖值、治療方案、用藥記錄、結(jié)果評(píng)價(jià)等錄入系統(tǒng)，并存檔。針對(duì)不同糖尿病患者制定個(gè)性化的降糖治療方案，對(duì)糖尿病患者的用藥情況開展藥學(xué)指導(dǎo)，普及糖尿病其他相關(guān)知識(shí)，并長(zhǎng)期開展空腹血糖監(jiān)測(cè)。以面對(duì)面服務(wù)為主，電話或入戶隨訪作為輔助，督促患者科學(xué)規(guī)范使用降糖藥物，對(duì)出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)情況進(jìn)行記錄監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)不正確的用藥方法和行為習(xí)慣給予及時(shí)糾正。通過對(duì)糖尿病患者開展定期免費(fèi)測(cè)血糖和隨訪干預(yù)，可以提升患者的血糖控制率，提高患者的生活質(zhì)量，使患者知道糖尿病是可以治療的慢性疾病，但必須長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。