■傅 弋

張女士患糖尿病20 余年，一直通過(guò)打胰島素控制血糖。近兩個(gè)月來(lái)，張女士發(fā)現(xiàn)血糖越來(lái)越不好控制，即使她偷偷增加了胰島素的用量，血糖也還是居高不下。一日，張女士在家中做飯時(shí)突發(fā)頭痛、惡心，在女兒的勸說(shuō)下，她來(lái)到附近醫(yī)院就診。醫(yī)生為她測(cè)了隨機(jī)血糖，發(fā)現(xiàn)竟高達(dá)30 毫摩爾/升，為她查體時(shí)又發(fā)現(xiàn)其腹部出現(xiàn)了皮下脂肪增生，并且伴有皮下出血。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)之下，醫(yī)生才知道張女士一直在腹部肚臍兩側(cè)3～5 厘米處注射胰島素，未曾更換其他部位，并且經(jīng)常反復(fù)使用同一個(gè)針頭，直到完全用完1支胰島素后才更換針頭。張女士也曾發(fā)覺(jué)最近注射胰島素時(shí)感覺(jué)不到疼痛了，只是當(dāng)時(shí)沒(méi)怎么放在心上。

醫(yī)生告訴張女士，正是因?yàn)樗谧⑸湟葝u素時(shí)的不規(guī)范操作，導(dǎo)致在注射位置出現(xiàn)了皮下脂肪增生，從而影響了胰島素的吸收，引起血糖控制不佳。胰島素注射在正常組織時(shí)感覺(jué)到些許疼痛是正?，F(xiàn)象，注射時(shí)感覺(jué)不疼的地方可能正是皮下脂肪增生處。

皮下脂肪增生是胰島素治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是指一些糖尿病患者長(zhǎng)期注射胰島素后，注射部位的皮下組織出現(xiàn)增厚的“橡皮樣”病變。其質(zhì)地較硬，或呈瘢痕樣改變，視診可見(jiàn)或不可見(jiàn)，最常發(fā)生于患者的腹部肚臍兩側(cè)，其次為上臂、大腿中部和臀部。

據(jù)相關(guān)研究調(diào)查報(bào)告，全球胰島素注射患者脂肪增生的發(fā)生率為48%，其中中國(guó)的發(fā)生率為31%。西班牙的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示約有2/3 的胰島素注射患者會(huì)發(fā)生脂肪增生，其中1 型糖尿病患者脂肪增生的發(fā)生率為72.3%，2 型糖尿病患者脂肪增生的發(fā)生率為53.4%。

皮下脂肪增生對(duì)胰島素注射的不良影響

影響胰島素吸收

由于皮下脂肪增生使注射部位疼痛感減輕，患者更愿意在增生部位注射胰島素。但研究顯示，在脂肪增生部位注射會(huì)造成胰島素的吸收率下降，吸收時(shí)間延長(zhǎng)，降糖作用減弱，導(dǎo)致餐后血糖顯著升高。

血糖波動(dòng)變大

出現(xiàn)皮下脂肪增生的糖尿病患者，血糖波動(dòng)性更大，血糖控制更加困難，酮癥酸中毒及大血管、微血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

增加醫(yī)療費(fèi)用

由于注射在脂肪增生部位的胰島素吸收率減少，所以患者每天應(yīng)用胰島素的劑量會(huì)相應(yīng)增加，同時(shí)還會(huì)增加血糖監(jiān)測(cè)頻率及就診次數(shù)，從而帶來(lái)更多的治療費(fèi)用。

皮下脂肪增生產(chǎn)生的原因

重復(fù)使用注射針頭

生活中許多糖尿病患者因?yàn)榭紤]針頭價(jià)格，用完后總舍不得丟棄，又覺(jué)得只要針頭肉眼未見(jiàn)明顯損壞就沒(méi)事，所以總是喜歡重復(fù)使用針頭。

胰島素注射針頭上有一層特殊的涂層，可以在注射過(guò)程中起到潤(rùn)滑的作用，但是用過(guò)一次之后，涂層就會(huì)有損壞。多次重復(fù)使用后針尖會(huì)不可避免地出現(xiàn)變鈍變彎，使注射部位的皮膚組織損傷，出現(xiàn)腫脹、硬結(jié)、皮下脂肪增生，甚至誘發(fā)感染。

同一部位反復(fù)注射刺激

臨床中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者注射胰島素部位經(jīng)常為臍周2 橫指一圈的位置。有些患者不注意輪換注射部位，總是反復(fù)在同一部位注射胰島素，很容易導(dǎo)致該部位皮下脂肪增生，產(chǎn)生硬結(jié)。

這是因?yàn)橐葝u素屬于生長(zhǎng)因子，有促合成作用，在同一部位反復(fù)注射刺激會(huì)導(dǎo)致該部位皮下脂肪肥大，纖維組織增生，從而造成皮下硬結(jié)。同時(shí)胰島素也是一種蛋白質(zhì)激素，會(huì)刺激脂肪組織增生，時(shí)常注射在同樣的部位，就會(huì)使皮膚出現(xiàn)脂肪硬結(jié)。

針頭長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)

有研究發(fā)現(xiàn)，針頭越長(zhǎng)，皮下脂肪增生發(fā)生率越高。使用8 毫米針頭時(shí)發(fā)生率為62.9%，使用4 毫米針頭時(shí)發(fā)生率僅為47.4%。

胰島素種類(lèi)

有研究顯示，在同等注射頻次下，生物合成人胰島素發(fā)生皮下脂肪增生的風(fēng)險(xiǎn)較速效胰島素類(lèi)似物高3.2 倍。

胰島素注射相關(guān)皮下脂肪增生的預(yù)防

針頭一次一換

患者不要重復(fù)使用胰島素注射針頭，盡量做到一次一換。初始注射治療應(yīng)采用較短的針頭。注意快速進(jìn)針、緩慢注射、注射后需停留10 秒鐘以上，確保吸收。

對(duì)針頭注射依從性差的患者，也可在醫(yī)生的建議下選擇適合的無(wú)針注射器。

定期進(jìn)行注射部位的輪換

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近90%的糖尿病患者聲稱(chēng)進(jìn)行了注射部位輪換，但是僅有15%的患者輪換方法正確。

規(guī)范的輪換方法包括大輪換和小輪換，輪換部位有腹部、上臂、大腿及臀部。

大輪換 從腹部輪換至上臂、大腿輪換至臀部，要求每天同一時(shí)點(diǎn)的注射部位一致，比如早晨始終在腹部注射、中午始終在上臂注射、晚上始終在臀部注射。

還可將腹部分為4 個(gè)區(qū)域，每周只在1 個(gè)區(qū)域注射，并按順時(shí)針輪換，比如周一早晨在右上腹部注射，中午在右側(cè)手臂注射，晚上在右側(cè)大腿注射。一周內(nèi)重復(fù)，第2 周輪換至左側(cè)，這樣就實(shí)現(xiàn)了部位間的大輪換。

小輪換 要求同一個(gè)注射部位內(nèi)，每次注射點(diǎn)與上一次注射點(diǎn)的距離應(yīng)至少間隔1 厘米，順時(shí)針注射，避免1 個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn)。

部位輪換 可借助定位卡輔助輪換，如腹部以肚臍為中心，將定位卡放在腹部上，按照?qǐng)A孔標(biāo)注的順序依次注射，上臂和大腿定位卡使用方法相同。

沒(méi)有定位卡，也可以利用五指定位法。以手掌為中心放在肚臍上、上臂中1/3、大腿前外側(cè)中部1/3，手指縫隙處就是注射的部位。

定期檢查

糖尿病患者定期到醫(yī)院復(fù)查時(shí)，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員幫助檢查有無(wú)脂肪增生，至少每年檢查一次，已經(jīng)出現(xiàn)增生的患者應(yīng)多檢查幾次。檢查出脂肪增生后應(yīng)當(dāng)標(biāo)記出所有脂肪增生的邊界，并避免在標(biāo)記區(qū)注射胰島素。

要注意的是，由脂肪增生處轉(zhuǎn)到正常組織處注射時(shí)，需要減少胰島素劑量，避免因胰島素注射過(guò)多導(dǎo)致低血糖。降量多少因人而異，可根據(jù)醫(yī)囑來(lái)調(diào)整。