祁伯祥 朱磊 盛利平 溫娜娜 程笑 胡爽爽 錢同

（徐州市兒童醫(yī)院外科重癥監(jiān)護室，江蘇徐州 221006）

急腹癥是指盆腔、腹腔、臟器及腹膜后組織出現(xiàn)急劇病理改變，導致患者出現(xiàn)以腹部表現(xiàn)為主，同時伴有全身反應的臨床綜合征［1］。兒童急腹癥病因復雜，病情進展快，延誤治療可導致嚴重的后果，因此急診手術常是首選的診療方案。手術麻醉、術中牽拉及應激反應、腹腔感染等因素均可導致患兒術后出現(xiàn)胃腸道功能障礙，進而影響疾病的轉(zhuǎn)歸［2］。促進胃腸功能快速恢復成為急腹癥患兒術后治療的重要措施。胃泌素、胃動素被證實是調(diào)節(jié)胃腸道功能的重要激素［3］，而促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、血管內(nèi)皮素‐1（endothelin‐1，ET‐1）、血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）被認為是衡量應激反應的重要指標［4-5］。因此，本研究選擇上述指標評價患兒的胃腸功能及應激水平。

生長抑素是一種抑制生長激素釋放的肽，臨床上主要用于治療消化道出血、胰腺炎等疾病，療效顯著［6-7］。近年來部分成人相關的研究顯示，生長抑素不僅可抑制消化液的分泌，還可以抑制炎癥反應，促進急性胰腺炎、腹部手術患者腸道功能的恢復［8］，然而生長抑素對術后患兒胃腸道功能影響的研究罕見報道。本研究將生長抑素應用到急腹癥術后患兒的治療中，觀察其臨床療效，并監(jiān)測其對胃腸激素及應激水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月至2021 年6 月本院收治的行手術治療的102例急腹癥患兒為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組51 例。其中觀察組男25例，女26例；年齡3～10歲，平均年齡（6.9±3.2）歲；體 重13～31 kg，平 均 體 重（23±9）kg；急腹癥原發(fā)病情況：急性壞疽或穿孔性闌尾炎32 例、上消化道穿孔5 例、急性腸套疊合并腸壞死8 例、腸扭轉(zhuǎn)1 例、梅克爾憩室2 例、壞死性小腸結(jié)腸炎1 例、先天性巨結(jié)腸并穿孔1例、誤吞異物并穿孔1 例。對照組男26 例，女25例；年齡3～9歲，平均年齡（6.5±3.2）歲；體重13～30 kg，平均體重（22±8）kg；急腹癥原發(fā)病情況：急性壞疽或穿孔性闌尾炎33 例、上消化道穿孔5 例、急性腸套疊合并腸壞死7 例、腸扭轉(zhuǎn)1例、梅克爾憩室2例、壞死性小腸結(jié)腸炎1例、先天性巨結(jié)腸并穿孔1例、誤吞異物并穿孔1例。兩組年齡、性別、體重及急腹癥原發(fā)病情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得徐州市兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2019‐1‐4）及患兒家屬知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合以下6 項中任何1 項［9］：①明顯腹膜刺激征，保守治療過程中癥狀逐漸加重，且白細胞計數(shù)增加；②臨床表現(xiàn)及輔助檢查提示腸梗阻，保守治療無效，或輔助檢查提示空腔臟器穿孔；③女童超聲檢查提示盆腔包塊，考慮卵巢病變并扭轉(zhuǎn)可能；④腹膜刺激征不明顯，白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)輕度增高者，在保守治療過程中腹部癥狀加重，合并白細胞計數(shù)繼續(xù)升高；⑤輔助檢查提示腸重復畸形、梅克爾憩室等；⑥診斷性腹腔穿刺抽出膿液或者消化液。（2）無手術禁忌證，且接受手術治療的患兒。

排除標準：（1）合并消化系統(tǒng)之外的嚴重器質(zhì)性病變；（2） 腹腔內(nèi)大出血或腹部外傷；（3）有白血病、血友病等血液系統(tǒng)疾病及先天性心臟病等基礎疾??；（4）年齡超過14歲。

1.3 方法

兩組患兒術后均進行常規(guī)治療，包括禁食、胃腸減壓、補液、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。觀察組在常規(guī)治療的同時采用注射用生長抑素（揚子江藥業(yè)集團江蘇海岸藥業(yè)有限公司，國藥準字H20066708）輔助治療，以每小時3.5 μg/kg持續(xù)靜脈泵入，連用5 d。

1.4 觀察指標

檢測患兒治療前后血清ACTH、ET‐1、Cor 及胃動素、胃泌素水平。觀察患兒術后恢復情況：首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間、胃腸管引流及嘔吐量、腹圍差及住院時間；觀察兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況：腹腔殘余膿腫、炎性腸梗阻、切口感染、切口疝、黏連性腸梗阻。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較行兩樣本t檢驗，治療前后比較用配對樣本t檢驗，治療前后多個時間點的比較采用重復測量方差分析。計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗或校正χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒ET‐1、ACTH、Cor水平的比較

術前兩組患兒血清ET‐1、ACTH、Cor 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（分別t=0.270、0.180、0.024，P＞0.05）；上述指標不同測量時間的效應差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患兒上述指標水平存在組間差異（P＜0.01），觀察組患兒的應激反應較對照組顯著改善；分組因素與時間因素有交互作用（P＜0.01）。見表1。

表1 術前、術后第1天及術后第5天兩組患兒應激指標比較 （±s）

表1 術前、術后第1天及術后第5天兩組患兒應激指標比較 （±s）

注：［ET‐1］血管內(nèi)皮素‐1；［ACTH］促腎上腺皮質(zhì)激素；［Cor］皮質(zhì)醇。重復測量資料方差分析顯示了時間因素差異（FET‐1=2 405.07，F(xiàn)ACTH=449.82，F(xiàn)Cor=2 445.43，均P＜0.01）；分組因素差異（FET‐1=158.25，F(xiàn)ACTH=22.22，F(xiàn)Cor=341.51，均P＜0.01）；時間因素與分組因素有交互作用（FET‐1=143.01，F(xiàn)ACTH=21.46，F(xiàn)Cor=779.65，均P＜0.01）。

?

2.2 兩組患兒胃腸激素水平的比較

術前兩組患兒胃動素、胃泌素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第5 天觀察組患兒胃動素與胃泌素水平均高于對照組（P＜0.05）。兩組患兒術后第5天胃動素、胃泌素水平均顯著高于術前（P＜0.05）。見表2。

表2 術前及術后第5天兩組患兒胃腸激素水平比較 （±s，ng/mL）

表2 術前及術后第5天兩組患兒胃腸激素水平比較 （±s，ng/mL）

?

2.3 兩組患兒術后恢復情況的比較

兩組患兒術后觀察組首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間、住院時間均顯著短于對照組，同時24 h 胃腸減壓量及腹圍差均小于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒術后恢復情況比較 （±s）

表3 兩組患兒術后恢復情況比較 （±s）

?

2.4 兩組患兒術后并發(fā)癥情況的比較

術后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6%，對照組為24%，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 術后兩組患兒并發(fā)癥情況比較 ［n（%）］

3 討論

急腹癥是小兒外科常見的急危重癥，以消化道疾病為主。腹腔感染是小兒急腹癥常見的合并癥，同時感染產(chǎn)生的毒素可造成腸壁循環(huán)障礙、腸壁水腫、腸黏膜分泌與吸收功能失衡等病理改變，進一步加重腹脹、腹高壓，進而引起腹腔內(nèi)臟器循環(huán)障礙，形成惡性循環(huán)［10］。手術去除原發(fā)性疾病、抗感染治療等對打破惡性循環(huán)至關重要，然而術后常出現(xiàn)的胃腸道功能障礙成為影響急腹癥患兒預后的關鍵因素之一，也是目前臨床上亟待解決的問題。

神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂是導致急腹癥患兒術后胃腸功能障礙的主要因素之一。既往研究證實，神經(jīng)和內(nèi)分泌腺分泌的胃腸激素可單獨調(diào)控胃腸道的運動功能，也可共同調(diào)控胃腸道的運動［11］。應激反應可通過激活下丘腦和迷走神經(jīng)背核神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，抑制迷走神經(jīng)反射，從而抑制胃腸道的運動［12］。因此，調(diào)節(jié)患兒胃腸激素分泌、抑制應激反應是促進急腹癥患兒術后胃腸功能恢復的潛在有效途徑。Wen 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，術后嚼口香糖可以促進胃腸道神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和腺體分泌，從而促進胃腸蠕動，有益于改善術后患兒的預后。Zhou等［14］研究發(fā)現(xiàn)，健脾養(yǎng)血顆?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)胃腸激素分泌，抑制炎癥反應，改善胃腸自主神經(jīng)功能障礙。

胃泌素是胃竇部及十二指腸黏膜的G細胞分泌的胃腸激素，可作用于整個胃腸道，對維持消化道結(jié)構(gòu)的完整性及調(diào)節(jié)消化道功能具有重要作用［15］。胃動素主要是由小腸Mo細胞分泌的消化道激素，作用于胃動素受體，促進胃腸運動［16］。ET‐1是由21個氨基酸構(gòu)成的活性多肽，可抑制腎素釋放，提高全身血壓，在應激反應時顯著升高［17］。ACTH是由腦垂體前葉分泌的一種激素，具有刺激腎上腺皮質(zhì)發(fā)育、維持正常腎上腺功能的作用；Cor是腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成分泌的一種糖皮質(zhì)類固醇激素，兩者均與機體應激反應密切相關［18］。因此，本研究選擇胃泌素和胃動素評價胃腸道功能，ET‐1、ACTH、Cor評價機體應激反應水平。

本研究結(jié)果顯示觀察組術后第1 天、術后第5天血清ET‐1、ACTH、Cor 等應激反應指標水平顯著低于對照組，提示生長抑素可顯著降低行手術急腹癥患兒術后應激反應水平。其可能的機制與生長抑素可抑制垂體各種激素的釋放存在密切關系，從而阻斷丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)興奮軸，以達到降低術后應激反應的作用。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組術后第5天胃動素與胃泌素水平均顯著高于對照組，且觀察組患兒首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間等術后恢復情況均顯著優(yōu)于對照組，同時術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，證實生長抑素可顯著改善患兒術后胃腸功能，這與既往研究相符［19］。分析其可能機制為生長抑素可顯著降低門靜脈壓力、減少肝臟血流量、同時降低側(cè)枝循環(huán)壓力及血流量，有效減少內(nèi)臟血流，但全身血流動力學不會因此改變，因此不會增加不良反應；同時生長抑素還可對胃蛋白酶及胃酸的分泌產(chǎn)生抑制作用，并降低胰腺的外分泌與內(nèi)分泌，減輕腸管擴張、降低腹腔與腸腔內(nèi)壓力。上述藥理作用既有利于控制腸內(nèi)感染，也可促進胃腸蠕動盡早恢復；而胃腸功能的恢復，反過來又可降低腸黏連、腸道菌群移位而產(chǎn)生毒素吸收與繼發(fā)感染等風險，同時腸道壓力降低也可緩解因腹脹而產(chǎn)生的氣促，改善呼吸功能，從而改善預后。既往研究發(fā)現(xiàn)，應激激素ACTH、Cor與胃動素、胃泌素水平呈負相關［20］，然而其相互之間是否相互影響及具體作用機制尚不明確，仍需進一步研究。

綜上所述，生長抑素可顯著降低急腹癥手術患兒術后應激反應，改善胃腸功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患兒預后。