付彬彬 鐘蘭蘭 葉婷婷 韓燕媚 邱小翠

（1.?？谑袐D幼保健院檢驗(yàn)科，海南海口 570100；2.海口市婦幼保健院兒科，海南海口 570100）

肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）是由肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染導(dǎo)致的常見(jiàn)兒童呼吸道疾病，大部分患兒病情較輕，預(yù)后較好［1］，但仍有部分病例發(fā)展為難治性肺炎支原體肺炎（refractoryMycoplasma pneumoniaepneumonia，RMPP），表現(xiàn)為肺壞死、肺實(shí)變、胸腔積液及肺外多臟器損害，病情進(jìn)展迅速、預(yù)后較差，嚴(yán)重時(shí)可造成患兒死亡［2］。因此，在RMPP臨床診療過(guò)程中，如何早期診斷RMPP并及時(shí)治療，對(duì)改善患兒預(yù)后具有重大意義。研究表明，炎性細(xì)胞因子在RMPP的發(fā)病過(guò)程中起到極為關(guān)鍵的作用，其中白細(xì)胞介素‐6（interleukin‐6，IL‐6）、白細(xì)胞介素‐8（interleukin‐8，IL‐8）及C‐反應(yīng)蛋白（C‐reactive protein，CRP）均與RMPP 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［3-4］。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，自分泌運(yùn)動(dòng)因子（autotaxin）是一種具有溶血磷脂酶D活性的分泌型糖蛋白，參與細(xì)胞的增殖遷移、脂質(zhì)代謝、血管生成及炎癥病變等過(guò)程，在肺部疾病的進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用［5］。然而，關(guān)于autotaxin在RMPP中的表達(dá)及其應(yīng)用價(jià)值尚未清楚。為此，本研究通過(guò)檢測(cè)RMPP患兒血清和支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中autotaxin 水平的情況，探討autotaxin 水平對(duì)兒童RMPP的預(yù)測(cè)價(jià)值，并分析其與IL‐6、IL‐8 及CRP 的相關(guān)性，以期為兒童RMPP 的早期診斷和臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2019 年1 月至2021 年12 月收治的MPP患兒238例，男140例，女98例，診斷年齡2～13歲，平均（5.7±2.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合MPP 的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)［6］，單 份 血 清MP 抗 體 滴 度≥1∶160，鼻咽抽吸物或BALF 中MP‐DNA 拷貝數(shù)＞500/mL；（2）均接受支氣管鏡檢查，有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，結(jié)合肺部影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫性疾病、惡性腫瘤及其他呼吸道疾病者；（2）肺部影像學(xué)檢查和病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果缺失，不能配合本次研究者。根據(jù)RMPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：在確診MPP 基礎(chǔ)上，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療≥1 周無(wú)效，合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，仍持續(xù)存在臨床發(fā)熱、咳嗽等癥狀，肺部影像學(xué)檢查無(wú)好轉(zhuǎn)或加重者，238 例MPP 患兒分為RMPP 組（82例）和普通肺炎支原體肺炎（generalMycoplasma pneumoniaepneumonia，GMPP）組（156例）。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20191105），并獲得研究對(duì)象監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 資料收集

收集所有患兒的臨床資料，包括年齡、性別、體重，臨床表現(xiàn)［高熱≥39℃、呼吸急促（1～5歲兒童呼吸頻率≥40 次/min，5歲以上兒童呼吸頻率≥30 次/min）、咳嗽、發(fā)紺、肺部細(xì)濕啰音和哮鳴音］，實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、嗜酸性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白、白蛋白、乳酸脫氫酶、鐵蛋白）及肺部影像學(xué)檢查（胸腔積液、肺實(shí)變、肺不張及肺壞死）等。

1.3 標(biāo)本采集

所有患兒均于發(fā)病第1天（急性期）抽取靜脈血3 mL 置于無(wú)抗凝劑的離心管中，3 500 r/min 離心10 min，取血清置于EP 管；所有患兒均于入院第1天（急性期）選擇病變重的肺段進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗，收集BALF 混勻，3 500 r/min 離心15 min，取上清液置于EP 管，均在-70℃保存待檢。RMPP患兒繼續(xù)給予內(nèi)科保守治療，其中73例RMPP患兒治療病情好轉(zhuǎn)后（恢復(fù)期）再次接受纖維支氣管鏡檢查，進(jìn)行第2次采集血液和BALF。

1.4 檢測(cè)方法

應(yīng)用博科全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀（山東博科生物有限公司，型號(hào)BK‐EL10C），酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清和BALF中autotaxin、IL‐6及IL‐8水平，試劑盒由廣州生物科技公司提供。另使用7180 日立全自動(dòng)生化儀及配套試劑，免疫透射比濁法檢測(cè)CRP水平。操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本或配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann‐WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和頻率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC） 曲線(xiàn)分析autotaxin水平對(duì)兒童RMPP的預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線(xiàn)下面積（area under the cure，AUC）比較采用Z檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RMPP組和GMPP組患兒臨床資料比較

RMPP 組患兒住院時(shí)間長(zhǎng)于GMPP 組，高熱、胸腔積液、肺實(shí)變、肺不張的比例，以及中性粒細(xì)胞百分比、乳酸脫氫酶及鐵蛋白水平均高于GMPP 組，RMPP 組白蛋白水平低于GMPP 組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 RMPP組和GMPP組患兒臨床資料比較

2.2 RMPP 組 和GMPP 組 血 清 和BALF 中autotaxin、IL‐6、IL‐8及CRP水平比較

RMPP 組血清和BALF 中autotaxin、IL‐6、IL‐8及CRP水平均高于GMPP組（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 RMPP組和GMPP組血清和BALF中autotaxin、IL‐6、IL‐8及CRP水平比較 （±s）

表2 RMPP組和GMPP組血清和BALF中autotaxin、IL‐6、IL‐8及CRP水平比較 （±s）

注：［autotaxin］自分泌運(yùn)動(dòng)因子；［IL‐6］白細(xì)胞介素‐6；［IL‐8］白細(xì)胞介素‐8；［CRP］C‐反應(yīng)蛋白；［GMPP］普通肺炎支原體肺炎；［RMPP］難治性肺炎支原體肺炎；［BALF］支氣管肺泡灌洗液。

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2.3 RMPP 患兒急性期和恢復(fù)期血清和BALF 中autotaxin、IL‐6、IL‐8及CRP水平比較

RMPP患兒急性期血清和BALF中autotaxin、IL‐6、IL‐8及CRP水平均高于恢復(fù)期（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 RMPP患兒急性期和恢復(fù)期血清和BALF中autotaxin、IL‐6、IL‐8及CRP水平比較 （±s）

表3 RMPP患兒急性期和恢復(fù)期血清和BALF中autotaxin、IL‐6、IL‐8及CRP水平比較 （±s）

注：［autotaxin］自分泌運(yùn)動(dòng)因子；［IL‐6］白細(xì)胞介素‐6；［IL‐8］白細(xì)胞介素‐8；［CRP］C‐反應(yīng)蛋白；［BALF］支氣管肺泡灌洗液。

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2.4 血清autotaxin、IL‐6、IL‐8 及CRP 水平對(duì)兒童RMPP的預(yù)測(cè)價(jià)值

以RMPP 為研究對(duì)象，GMPP 作為參考線(xiàn)繪制ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示血清autotaxin水平最佳截?cái)嘀禐?4.25 mg/L 時(shí)，其預(yù)測(cè)兒童RMPP 的AUC 大于IL‐6、IL‐8 及CRP（分別Z=6.217、7.248、6.105，P＜0.001），靈敏度為87.4%，特異度為83.7%。見(jiàn)表4和圖1。

表4 血清autotaxin、IL‐6、IL‐8及CRP水平對(duì)兒童RMPP的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 血清autotaxin、IL‐6、IL‐8 及CRP 水平預(yù)測(cè)兒童RMPP的ROC曲線(xiàn)

2.5 BALF 中autotaxin、IL‐6、IL‐8 及CRP 水平對(duì)兒童RMPP的預(yù)測(cè)價(jià)值

以RMPP為研究對(duì)象，GMPP作為參考線(xiàn)繪制ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示BALF中autotaxin水平最佳截?cái)嘀禐?0.86 mg/L時(shí)，其預(yù)測(cè)兒童RMPP的AUC大于IL‐6、IL‐8及CRP（分別Z=5.163、6.637、6.824，P＜0.05），靈敏度為81.4%，特異度為86.0%。見(jiàn)表5和圖2。

圖2 BALF中autotaxin、IL‐6、IL‐8及CRP水平預(yù)測(cè)兒童RMPP的ROC曲線(xiàn)

表5 BALF中autotaxin、IL‐6、IL‐8及CRP水平對(duì)兒童RMPP的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.6 RMPP 患兒血清和BALF 中autotaxin 水平與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)分析顯示，RMPP 患兒血清和BALF 中autotaxin 水平‐5 IL‐6、IL‐8 及CRP 水平均呈正相關(guān)（P＜0.001）。見(jiàn)表6。

表6 RMPP患兒血清和BALF中autotaxin水平與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

近年來(lái)，RMPP發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，診治難度大、病情較重、療效不佳，常合并多種嚴(yán)重肺內(nèi)外并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患兒生命［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，RMPP 組患兒住院時(shí)間長(zhǎng)于GMPP 組，高熱、胸腔積液、肺實(shí)變、肺不張的比例，以及中性粒細(xì)胞百分比、乳酸脫氫酶及鐵蛋白水平均高于GMPP組，RMPP 組白蛋白水平低于GMPP 組。目前RMPP 缺乏有效的生物學(xué)指標(biāo)，嚴(yán)重影響了RMPP的早期診斷和臨床治療。因此，如何對(duì)RMPP進(jìn)行有效的早期診斷尤為重要。autotaxin是一種被認(rèn)為起源于脂肪組織的分泌型糖蛋白，在大多數(shù)情況下的生物液體中都可以檢測(cè)到，包括血液和BALF，autotaxin 通過(guò)細(xì)胞外產(chǎn)生溶血磷脂酸參與許多慢性炎癥疾病的發(fā)病機(jī)制過(guò)程，如血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、骨骼和基質(zhì)重塑、淋巴細(xì)胞運(yùn)輸和免疫調(diào)節(jié)等，在慢性炎癥疾病中具有重要意義［9］。研究認(rèn)為，autotaxin在肺細(xì)胞和免疫細(xì)胞中具有多種作用，與血管炎癥、糖脂代謝及肺部炎癥反應(yīng)有關(guān)［10］。

本研究中RMPP 組血清和BALF 中autotaxin 水平明顯高于GMPP 組，且RMPP 患兒急性期autotaxin 水平明顯高于恢復(fù)期。提示autotaxin 水平變化與RMPP發(fā)生和病情恢復(fù)程度有關(guān)；恢復(fù)期患兒病情得到有效控制，autotaxin 水平明顯下降。autotaxin作為一種能夠加強(qiáng)細(xì)胞遷移的因子，在生物體內(nèi)發(fā)揮著廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，其可能通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)來(lái)參與RMPP的發(fā)病過(guò)程，具有很大的潛在應(yīng)用價(jià)值。Gao 等［11］研究指出，血清autotaxin水平升高與病情進(jìn)展有關(guān)，是預(yù)測(cè)急性肺損傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，可作為判斷疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)。

炎性細(xì)胞因子在RMPP的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用，炎性細(xì)胞因子水平升高是過(guò)度炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，是影響RMPP 發(fā)生發(fā)展的重要因素［12］。研究認(rèn)為，過(guò)度的細(xì)胞免疫性反應(yīng)和過(guò)高的炎性細(xì)胞因子表達(dá)在RMPP 發(fā)病過(guò)程中起著重要的作用［13-14］。IL‐6是一種重要的炎性細(xì)胞因子，具有很強(qiáng)的促炎作用，參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)，在RMPP的發(fā)病過(guò)程起到很大的作用［15］。IL‐8主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有促進(jìn)炎癥發(fā)展的作用，是判斷呼吸道疾病嚴(yán)重程度的輔助指標(biāo)［16］。CRP 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體感染或炎癥損傷時(shí)可顯著升高，參與炎癥反應(yīng)過(guò)程，可作為監(jiān)測(cè)感染性疾病嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)［17］。本研究顯示，RMPP 組血清和BALF 中IL‐6、IL‐8 及CRP 水平均明顯高于GMPP組，且RMPP患兒急性期IL‐6、IL‐8 及CRP 水平均明顯高于恢復(fù)期。提示IL‐6、IL‐8及CRP 水平變化與RMPP 發(fā)病和病情恢復(fù)程度有關(guān)。這主要是機(jī)體感染病原體后，不同淋巴細(xì)胞與非淋巴細(xì)胞自發(fā)或受刺激后形成，促進(jìn)IL‐6、IL‐8及CRP大量產(chǎn)生，最終炎性細(xì)胞因子之間的相互作用共同參與RMPP 發(fā)病和進(jìn)展；恢復(fù)期患兒，炎癥反應(yīng)減輕，由促炎因子引發(fā)的過(guò)度炎癥反應(yīng)得到控制，減少了機(jī)體損害。關(guān)敏等［18］研究表明，血清IL‐6、IL‐8及CRP水平在MPP患兒急性期時(shí)顯著升高，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，對(duì)重癥MPP的診斷及病情評(píng)估均有很好的幫助。

本研究ROC 曲線(xiàn)分析顯示，血清autotaxin 水平≥14.25 mg/L 或BALF 中autotaxin 水平≥10.86 mg/L時(shí)，其預(yù)測(cè)兒童RMPP 的AUC 均大于0.850，而且其AUC 均 大 于IL‐6、IL‐8 及CRP。說(shuō) 明 血 清 和BALF 中autotaxin 水平對(duì)兒童RMPP 均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，有望作為預(yù)測(cè)兒童RMPP 的生物學(xué)指標(biāo)。相關(guān)分析顯示，RMPP 患兒血清和BALF 中autotaxin 水平與IL‐6、IL‐8 及CRP 水平均呈正相關(guān)，提示autotaxin 水平升高可能促進(jìn)RMPP 患兒IL‐6、IL‐8及CRP的釋放，引發(fā)過(guò)度的細(xì)胞炎癥反應(yīng)，進(jìn)而共同參與RMPP的發(fā)生發(fā)展。既往研究認(rèn)為，急性肺損傷患者血清autotaxin 水平明顯升高，對(duì)促進(jìn)內(nèi)皮功能障礙有重要作用，與疾病的過(guò)度炎癥和死亡有關(guān)［19］。

綜上所述，RMPP 患兒血清和BALF autotaxin水平明顯升高，其與病情恢復(fù)程度和炎性細(xì)胞因子有關(guān)，有望作為預(yù)測(cè)兒童RMPP 的生物學(xué)指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有一定幫助。但本研究為單中心的臨床研究，樣本選擇可能存在偏倚，未來(lái)仍需大規(guī)模、多中心的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。