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        以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略模式護(hù)理在重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開患者中的應(yīng)用觀察

        2022-07-23 08:20:34祁鵬飛
        黑龍江醫(yī)藥 2022年11期
        關(guān)鍵詞:顱腦氣管重癥

        祁鵬飛

        平頂山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,河南平頂山 467000

        氣管切開是重癥顱腦損傷患者為維持呼吸暢通、改善呼吸狀況所必須采取的措施,但氣管切開后由于局部暴露,極易導(dǎo)致患者發(fā)生感染,加重患者病情,導(dǎo)致其死亡,因此,將重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開患者轉(zhuǎn)入ICU強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)具有重要意義[1-2]。以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(eCASH)模式護(hù)理是針對ICU重癥患者所提出的護(hù)理模式,內(nèi)容包含早期疼痛干預(yù)、目標(biāo)最小化鎮(zhèn)靜、早期鍛煉、舒適護(hù)理、人文關(guān)懷護(hù)理等,可幫助患者實(shí)現(xiàn)快速康復(fù),提升舒適度[3]。本研究選取102例重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開患者作為研究對象,旨在觀察eCASH護(hù)理模式的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2019年1月—2020年9月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的102例重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開患者作為研究對象,按入院順序分為eCASH組和常規(guī)組,每組各51例。常規(guī)組男28例,女23例;年齡28~60歲,平均年齡(44.20±7.59)歲;致病原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?4例,高空墜落15例,打擊傷12例。eCASH組男30例,女21例;年齡27~60歲,平均年齡(43.61±8.10)歲;致病原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?2例,高空墜落14例,打擊傷15例。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。

        1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)腦CT檢查確診為重癥顱腦損傷。(2)符合氣管切開手術(shù)指征,均行手術(shù)治療。(3)無意識障礙,可配合護(hù)理。(4)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能障礙。(2)晚期腦疝。(3)合并嚴(yán)重器官衰竭。(4)精神疾病。(5)伴隨心腦血管疾病。

        1.3 方法

        常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理。密切觀察患者病情,每天定時(shí)清除患者氣管分泌物,給予有效排痰,護(hù)理人員嚴(yán)格遵循無菌護(hù)理原則,每天為病房消毒,使用已消毒或一次性醫(yī)療用具。疼痛患者予以止痛藥物幫助其緩解疼痛,每天為患者做口腔清潔。

        eCASH組采用eCASH模式護(hù)理。(1)目標(biāo)最小化鎮(zhèn)靜。采用RASS鎮(zhèn)靜評分,評估患者鎮(zhèn)靜程度,RASS≥2分時(shí)啟動鎮(zhèn)靜治療,護(hù)理人員遵醫(yī)囑,予以患者右美托咪定藥物,嚴(yán)格控制用藥劑量,使患者保持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài),即RASS評分為-2~0分。若RASS評分≤-3分,表示鎮(zhèn)靜過度,需減少用藥劑量。若RASS評分≥2分,表示鎮(zhèn)靜不足,需增加用藥劑量。在觀察患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)的同時(shí),進(jìn)行譫妄評估,及時(shí)向醫(yī)生反映患者病情,詳細(xì)記錄用藥劑量、次數(shù)及用藥效果,每隔1~2 h評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)1次,及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜方案。(2)計(jì)劃性優(yōu)先鎮(zhèn)痛。依據(jù)重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)評估患者疼痛程度,評分≥2分時(shí),采用瑞芬太尼靜脈泵入緩解患者疼痛,維持評分為-1分或0分。對護(hù)理操作造成的疼痛,可予以芬太尼輔助鎮(zhèn)痛,及時(shí)向醫(yī)生反饋用藥劑量、持續(xù)時(shí)間和用藥效果。當(dāng)患者病情發(fā)生變化后及時(shí)予以再評估,合理調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。護(hù)理人員嚴(yán)格遵醫(yī)囑,撤離鎮(zhèn)痛藥物,避免發(fā)生撤藥反應(yīng)。(3)人文關(guān)懷護(hù)理。通過與家屬溝通了解患者性格特點(diǎn)、興趣愛好、家庭情況等,護(hù)理人員在患者昏迷或清醒時(shí)與患者加強(qiáng)溝通,促進(jìn)患者早日清醒。每天3次為患者按摩四肢、翻身、叩背,確?;颊咛幱谑孢m狀態(tài)。指導(dǎo)患者家屬以錄音筆記錄想要對患者說的話,由護(hù)理人員每日為患者循環(huán)播放,幫助患者早日恢復(fù)意識。每天2次清潔病房衛(wèi)生,多次消毒,保持病房安靜、舒適,做好交接班,24 h監(jiān)視患者生命體征和病情。(4)早期活動與功能鍛煉。每天護(hù)理人員肺部聽診,評估患者痰液性狀及咳嗽反射,每天予以2次多頻震動排痰和氣道濕化護(hù)理,及時(shí)清除氣道分泌物?;颊咔逍押竺刻?次指導(dǎo)患者由關(guān)節(jié)被動運(yùn)動逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殡x床主動運(yùn)動,包括抬腿運(yùn)動、散步、抗阻訓(xùn)練等,護(hù)理人員全程監(jiān)督,確保患者安全。兩組患者均護(hù)理至出院。

        1.4 觀察指標(biāo)

        (1)護(hù)理效果。統(tǒng)計(jì)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間。(2)并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理期間肺部感染、譫妄、氣道黏膜出血等并發(fā)癥發(fā)生率。(3)48 h內(nèi)鎮(zhèn)靜程度。干預(yù)后以RASS鎮(zhèn)靜評分表評估患者48 h內(nèi)的鎮(zhèn)靜程度,包含10項(xiàng)內(nèi)容,護(hù)理人員依據(jù)患者表現(xiàn)將患者分為淺鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜過度、鎮(zhèn)靜不足3個(gè)級別,最終統(tǒng)計(jì)淺鎮(zhèn)靜率。(4)鎮(zhèn)痛效果。以重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛評估(CPOT)量表評估兩組患者干預(yù)前后疼痛程度,包含4項(xiàng)內(nèi)容,分別為面部表情、身體運(yùn)動、四肢肌肉緊張度、人機(jī)同步,每項(xiàng)內(nèi)容以0~2分評分,共0~8分,分?jǐn)?shù)越高,表明疼痛程度越嚴(yán)重,依據(jù)護(hù)理人員觀察進(jìn)行打分。(5)生活質(zhì)量評分。兩組患者干預(yù)前后采用生活質(zhì)量調(diào)查量表對其生活質(zhì)量進(jìn)行評估(干預(yù)前由患者家屬代填),包括社會功能、總體健康、生理職能、生命活力4項(xiàng)內(nèi)容。各項(xiàng)內(nèi)容總分為145分,標(biāo)準(zhǔn)分為100分,標(biāo)準(zhǔn)分=(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%,分值與生活質(zhì)量成正相關(guān)。(6)護(hù)理滿意度。采用自制護(hù)理工作滿意度問卷調(diào)查表,對患者家屬進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查,內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技巧、用藥指導(dǎo)、溝通技巧等。滿分100分,得分<70分為不滿意。70分≤得分≤90分為滿意,得分>90分為十分滿意,護(hù)理滿意度=(十分滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者護(hù)理效果情況

        兩組患者護(hù)理效果比較,eCASH組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 兩組患者護(hù)理效果情況(±s)d

        表1 兩組患者護(hù)理效果情況(±s)d

        組別eCASH組(n=51)常規(guī)組(n=51)t值P值機(jī)械通氣時(shí)間11.62±2.50 15.84±3.49 7.020<0.001 ICU停留時(shí)間15.47±3.11 18.69±4.20 4.400<0.001住院時(shí)間19.26±3.84 24.67±4.45 6.573<0.001

        2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

        兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,eCASH組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.84%,低于常規(guī)組的23.53%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況例(%)

        2.3 兩組患者48 h內(nèi)鎮(zhèn)靜程度情況

        eCASH組患者48 h內(nèi)淺鎮(zhèn)靜率為90.20%,高于常規(guī)組的70.59%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

        表3 兩組患者48 h內(nèi)鎮(zhèn)靜程度情況例(%)

        2.4 兩組患者干預(yù)前后CPOT評分情況

        兩組患者干預(yù)前后鎮(zhèn)痛效果比較,干預(yù)前,兩組患者CPOT評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,eCASH組患者CPOT評分低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

        表4 兩組患者干預(yù)前后CPOT評分情況(±s) 分

        表4 兩組患者干預(yù)前后CPOT評分情況(±s) 分

        組別eCASH組(n=51)常規(guī)組(n=51)t值P值干預(yù)前6.58±1.36 6.24±1.15 1.363 0.176干預(yù)后3.06±1.74 4.87±1.97 4.918<0.001

        2.5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分情況

        干預(yù)前,兩組患者社會功能、總體健康、生理職能、生命活力評分及總分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組患者社會功能、總體健康、生理職能、生命活力評分及總分均升高,且eCASH組升高幅度大于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

        表5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分情況(±s)分

        表5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分情況(±s)分

        時(shí)間干預(yù)前eCASH組(n=51)常規(guī)組(n=51)社會功能總體健康生理職能生命活力總分t值P值72.29±2.17 71.54±2.03 1.803 0.075 54.21±2.43 53.91±2.57 0.606 0.546 76.45±3.42 75.89±3.27 0.845 0.400 65.73±1.53 66.13±1.67 1.261 0.210 268.38±4.18 267.47±4.07 1.114 0.268干預(yù)后eCASH組(n=51)常規(guī)組(n=51)t值P值85.64±2.82 76.49±2.19 18.301<0.007 63.44±3.16 57.16±2.24 11.579<0.001 93.72±2.79 79.76±3.53 22.157 0.001 79.57±2.46 71.29±2.04 18.503<0.001 322.37±5.94 284.70±4.27 36.774<0.001

        2.6 兩組患者護(hù)理滿意度情況

        兩組患者護(hù)理滿意度比較,eCASH組患者護(hù)理滿意度為98.04%,明顯高于常規(guī)組的78.43%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表6。

        表6 兩組患者護(hù)理滿意度情況例(%)

        3 討論

        重癥顱腦損傷是神經(jīng)外科常見危重癥,因患者多數(shù)存在意識障礙,因此無法自主排痰,呼吸道分泌物蓄積后會阻礙患者正常呼吸,此時(shí)予以氣管切開機(jī)械通氣十分必要,但氣管切開會導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性疼痛以及相關(guān)并發(fā)癥,故加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)極為重要[4-7]。

        eCASH模式護(hù)理是由歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會前主席提出的一種臨床護(hù)理策略,此護(hù)理模式將疼痛控制置于患者舒適護(hù)理首位,主張通過科學(xué)評估來合理預(yù)防或減少疼痛對患者產(chǎn)生的影響,另外,其強(qiáng)調(diào)在鎮(zhèn)靜3C原則(平靜、舒適、配合)基礎(chǔ)上對患者實(shí)施淺鎮(zhèn)靜,維持患者意識清醒狀態(tài),避免因鎮(zhèn)靜劑過量或不足導(dǎo)致的認(rèn)知后果,整合性、適用性較強(qiáng),方便護(hù)理人員靈活實(shí)施[8-10]。但目前eCASH模式護(hù)理在我國應(yīng)用研究較少,尚未廣泛被護(hù)理人員所實(shí)踐,因此,護(hù)理效果需進(jìn)一步探索、證實(shí)。本研究將eCASH模式護(hù)理應(yīng)用于重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開患者,結(jié)果顯示,患者48 h內(nèi)淺鎮(zhèn)靜率提高,疼痛程度緩解,說明本研究按照eCASH模式護(hù)理指導(dǎo)所實(shí)施的計(jì)劃性優(yōu)先鎮(zhèn)痛及目標(biāo)最小化鎮(zhèn)靜措施效果顯著。此外,本研究在護(hù)理過程中對患者并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄,結(jié)果發(fā)現(xiàn),eCASH組肺部感染、譫妄、黏膜氣道出血發(fā)生率較低,分析原因認(rèn)為,本研究在護(hù)理過程中對患者加強(qiáng)氣道管理,每天肺部聽診、及時(shí)排痰、實(shí)施氣道濕化等均可減少肺部感染及氣道黏膜出血,另外,護(hù)理人員嚴(yán)格無菌操作及環(huán)境管理也可降低患者感染率。有專家數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)指出,淺鎮(zhèn)靜患者譫妄發(fā)生率約為28.7%,深鎮(zhèn)靜患者約為48.5%[11],因此,本研究譫妄發(fā)生率降低可能與實(shí)施淺鎮(zhèn)靜護(hù)理有關(guān)。本研究結(jié)果還指出,eCASH模式護(hù)理下患者康復(fù)時(shí)間縮短,可能與并發(fā)癥發(fā)生率減少等有關(guān)。此外,本研究結(jié)果還表明,eCASH模式護(hù)理可有效改善患者生活質(zhì)量、提高護(hù)理滿意度。分析其原因可能在于,在患者清醒后,及時(shí)給予早期活動與功能鍛煉,可增強(qiáng)患者康復(fù)信心,提升患者身體素質(zhì),從而有效改善患者生活質(zhì)量。此外,通過專業(yè)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理,“以患者為中心”的人文關(guān)懷護(hù)理,可提升患者家屬信任感,并使患者家屬充分感受到護(hù)理人員對患者的關(guān)心,從而有效提升患者家屬護(hù)理滿意度。

        綜上所述,eCASH模式護(hù)理應(yīng)用于重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開患者,不僅能促進(jìn)患者早日康復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率,還能改善患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)能改善患者生活質(zhì)量,提高患者家屬護(hù)理滿意度。

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