趙元昆，張俊強(qiáng)，張薇，鄧蘇娟，孫巧云

深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手術(shù)室，廣東深圳 518104

輸尿管結(jié)石屬于常見疾病，高發(fā)于膀胱、膽囊、腎盂等位置［1］。調(diào)查顯示［2］，針對(duì)輸尿管結(jié)石主要使用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)治療，具有操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小，手術(shù)療效確切等優(yōu)勢(shì)，但患者在圍術(shù)期內(nèi)易受各因素影響出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員在患者圍術(shù)期內(nèi)要給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，以提高手術(shù)療效［3］。醫(yī)護(hù)合作是指醫(yī)生和護(hù)士雙方明確自己的行為與職責(zé)，為實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)的合作過程?？焖倏祻?fù)是將麻醉、疼痛控制及外科手術(shù)方式等新技術(shù)與護(hù)理新方法相結(jié)合應(yīng)用于患者圍手術(shù)期的一系列措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理創(chuàng)傷及心理應(yīng)激，使患者康復(fù)時(shí)間明顯縮短。目前，大部分輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)仍延用傳統(tǒng)模式對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，患者術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間長，術(shù)后進(jìn)食、進(jìn)飲、活動(dòng)時(shí)間延后，且住院時(shí)間長，患者除面對(duì)疾病、經(jīng)濟(jì)的壓力之外，也需較長時(shí)間恢復(fù)，給其生活、工作帶來不便。醫(yī)護(hù)合作—快速康復(fù)模式是一種集治療、護(hù)理、麻醉等多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容于一體，各學(xué)科醫(yī)護(hù)人員通力合作，為患者提優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理模式［4］。該模式能夠最大限度改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量。鑒于此，此次重點(diǎn)分析該模式的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年2—11月在深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)的240例患者作為研究對(duì)象，用數(shù)字雙盲法分為對(duì)照組和研究組，每組各120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)相關(guān)要求［5］，CT檢查確定單一結(jié)石，處于輸尿管下段，直徑在6～12 mm，中量腎積液及輸尿管無畸形；自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)中結(jié)石出現(xiàn)移位、輸尿管穿孔或者嚴(yán)重?fù)p傷、結(jié)石嵌頓且被息肉包裹。對(duì)本研究所用手術(shù)存在相關(guān)禁忌。心肺功能異常、凝血功能異常、惡性腫瘤。對(duì)照組男76例，女44例，年齡23～79歲，平均年齡（49.60±1.40）歲，病程2 d～19年，平均病程（14.10±4.10）年，研究組男80例，女40例，年齡23～80歲，平均年齡（49.50±1.50）歲，病程2 d～20年，平均病程（14.00±4.20）年，本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)督下展開研究，兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組圍術(shù)期內(nèi)給予常規(guī)照護(hù)。護(hù)士告知患者手術(shù)前8 h禁水、12 h禁食，通過發(fā)放健康宣教手冊(cè)、疾病專題講座等方式對(duì)患者進(jìn)行疾病宣教。手術(shù)過程中沖洗液要加溫，輸尿管內(nèi)支架常規(guī)留置。術(shù)后密切監(jiān)測患者病情變化，待其肛門排氣之后方可進(jìn)食，尿管在術(shù)后12 h拔除，告知患者出院14 d后回院通過泌尿超聲對(duì)病情進(jìn)行復(fù)查。

研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合醫(yī)護(hù)合作—快速康復(fù)模式干預(yù)，成立醫(yī)護(hù)合作—快速康復(fù)干預(yù)團(tuán)隊(duì)。主管醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)本組患者的手術(shù)前門診評(píng)估工作，介紹疾病手術(shù)治療方法；麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)講解麻醉方法及相關(guān)注意事項(xiàng)，并對(duì)患者做麻醉評(píng)估；門診護(hù)士指導(dǎo)患者辦理入院手續(xù)等，并告知其相關(guān)家庭照護(hù)注意問題；科室主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者圍術(shù)期內(nèi)飲食指導(dǎo)、疼痛干預(yù)、健康指導(dǎo)等工作，如術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)、早期飲食、尿管拔除等。具體干預(yù)內(nèi)容包括：（1）患者入院前，科室主管醫(yī)師根據(jù)其年齡、性別、病情等開具檢查醫(yī)囑，門診護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)并協(xié)助患者完成常規(guī)檢查后，主管醫(yī)師再對(duì)患者心肝腎等器官功能進(jìn)行評(píng)估。手術(shù)麻醉醫(yī)師在對(duì)患者生命體征情況、麻醉藥物史等評(píng)估后為患者選擇適宜的麻醉方式及藥物。主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士在患者手術(shù)前1 d對(duì)其進(jìn)行飲食指導(dǎo)，告知相關(guān)術(shù)前注意事項(xiàng)，使患者做好相應(yīng)手術(shù)準(zhǔn)備工作。門診護(hù)士協(xié)助患者親屬辦理住院手續(xù)，并向親屬簡單介紹手術(shù)注意事項(xiàng)，叮囑親屬監(jiān)督患者術(shù)后要禁飲水2 h、禁飲食4 h。（2）主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士在患者入院后為其詳細(xì)講解經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)方法、術(shù)前與術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)。麻醉醫(yī)師根據(jù)其實(shí)際情況去選擇麻醉藥物及方式。術(shù)后，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者飲食從流質(zhì)食品向半流質(zhì)食品逐步過渡，并做好臨床照護(hù)。疼痛護(hù)士通過數(shù)字評(píng)估分量表（NRS）對(duì)患者術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者若疼痛程度劇烈，及時(shí)通知主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行止痛處理。（3）患者出院前夕，主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士要對(duì)患者進(jìn)行出院健康宣教，叮囑其要多飲水，起到?jīng)_洗作用，避免結(jié)石再次復(fù)發(fā)。不可進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防支架發(fā)生脫落、移位情況。叮囑患者必須定期回院復(fù)查，手術(shù)后第14 d復(fù)診時(shí)借口將支架管拔除。門診護(hù)士負(fù)責(zé)定期對(duì)患者進(jìn)行電話、上門隨訪，指導(dǎo)患者居家護(hù)理技巧，提高其日常生活能力。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后下地、造瘺管拔除、導(dǎo)尿管拔除、住院時(shí)間。（2）對(duì)比患者應(yīng)激反應(yīng)情況。術(shù)前術(shù)后第1 d，抽取清晨空腹靜脈血3 mL，離心處理血清，通過酶聯(lián)免疫法對(duì)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)丙二醛（MDA）、皮質(zhì)醇（Cor）、超氧化物歧化酶（SOD）水平進(jìn)行檢測對(duì)比，檢測時(shí)嚴(yán)格按照配套試劑盒說明書進(jìn)行操作。（3）疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后第3 d使用NRS量表進(jìn)行疼痛評(píng)估。NRS根據(jù)主訴疼痛情況以0～10進(jìn)行評(píng)價(jià)，0為無疼痛感覺，10為疼痛強(qiáng)烈，無法忍受，評(píng)分同疼痛情況呈正相關(guān)。（4）日常生活能力：護(hù)理前、護(hù)理后第14 d借助日常生活能力調(diào)查量表（ADL）對(duì)其日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)對(duì)比。ADL量表由洗漱、洗衣、做飯、購物等多方面內(nèi)容組成，日常生活能力同評(píng)分呈正相關(guān)，評(píng)分越高代表日常生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況

研究組手術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組手術(shù)各指標(biāo)及相應(yīng)的恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=120）研究組（n=120）t值P值手術(shù)中出血量（mL）175.80±22.30 113.30±18.00 16.893 0手術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間（d）6.00±1.30 3.35±0.70 13.903 0造瘺管拔除時(shí)間（d）7.55±1.80 5.30±1.20 8.056 0導(dǎo)尿管拔除時(shí)間（d）5.30±1.25 3.02±0.80 11.900 0住院時(shí)間（d）9.58±2.20 5.75±1.30 11.610 0

2.2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)情況

患者手術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第1 d研究組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)情況（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=120）研究組（n=120）t值P值MDA（nmol/L）手術(shù)前3.60±0.51 3.59±0.52 0.106 0.915手術(shù)后第1 d 9.89±1.61 6.48±1.38 12.456 0 Cor（ng/mL）手術(shù)前211.50±23.20 211.48±23.21 0.005 0.996手術(shù)后第1 d 263.70±34.50 240.00±29.00 4.073 0 SOD（NU/mL）手術(shù)前82.02±19.51 82.00±19.52 0.006 0.996手術(shù)后第1 d 71.35±16.00 62.00±14.00 3.407 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度、日常生活能力情況

患者手術(shù)前NRS評(píng)分、護(hù)理前ADL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后第3 d研究組NRS評(píng)分低于對(duì)照組、護(hù)理后第14 d ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后NRS評(píng)分、護(hù)理前后ADL評(píng)分情況（±s）分

表3 兩組患者手術(shù)前后NRS評(píng)分、護(hù)理前后ADL評(píng)分情況（±s）分

組別NRS評(píng)分手術(shù)前手術(shù)后第3 d ADL評(píng)分護(hù)理前護(hù)理后第14對(duì)照組（n=120）研究組（n=120）t值P值4.60±1.01 4.58±1.00 0.109 0.913 2.88±0.50 1.10±0.30 23.646 0 36.50±6.30 36.51±6.31 0.009 0.993 d 41.40±3.30 58.45±5.30 21.153 0

3 討論

當(dāng)前，國內(nèi)臨床針對(duì)輸尿管結(jié)石主要使用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)進(jìn)行治療，雖然療效尚可，但是部分患者因?yàn)樵趪g(shù)期內(nèi)情緒不佳，致使手術(shù)進(jìn)行不順利［6］。隨著國內(nèi)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展與進(jìn)步，護(hù)理服務(wù)在疾病臨床診療工作中的重要作用逐漸突出。新形勢(shì)下護(hù)理工作對(duì)于護(hù)理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建工作具有較高的標(biāo)準(zhǔn)及要求，要求多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員共同參與到患者的臨床護(hù)理中，以便為其提供全面系統(tǒng)且具有較強(qiáng)專業(yè)性的臨床護(hù)理服務(wù)［7］。醫(yī)護(hù)合作模式在臨床中屬于經(jīng)常應(yīng)用到的一種護(hù)理管理模式，是指醫(yī)生、護(hù)士雙方在明確自己職責(zé)、規(guī)范自己行為基礎(chǔ)上，為達(dá)成某個(gè)目標(biāo)而開展的無障礙、無縫隙醫(yī)護(hù)合作，可有效促進(jìn)患者疾病的早日康復(fù)?？焖倏祻?fù)模式則是外科臨床上近年來經(jīng)常使用的一種護(hù)理模式，特別是在外科手術(shù)圍術(shù)期內(nèi)經(jīng)常應(yīng)用，該模式在減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)可有效加快患者康復(fù)進(jìn)程。本次研究將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，以期提高患者臨床療效，提高預(yù)后質(zhì)量。

經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)患者圍術(shù)期內(nèi)接受常規(guī)照護(hù)，因?yàn)樽o(hù)理服務(wù)局限性太強(qiáng)，致使患者恢復(fù)時(shí)間被延長，而且占用醫(yī)療資源問題嚴(yán)重，對(duì)患者家庭、醫(yī)院科室等都會(huì)帶來嚴(yán)重影響［8］。本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組手術(shù)中出血量低于對(duì)照組，手術(shù)后各指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組。結(jié)果提示，醫(yī)護(hù)合作—快速康復(fù)模式在縮短康復(fù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，增強(qiáng)日?；顒?dòng)能力方面效果較為理想。分析其原因在于，將醫(yī)護(hù)合作與快速康復(fù)模式有機(jī)結(jié)合，能夠使醫(yī)院多學(xué)科之間進(jìn)行緊密合作，醫(yī)療資源得到節(jié)省，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，利于提高其日常生活能力，該模式注重對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后集中管理，醫(yī)生、護(hù)士、患者三者緊密聯(lián)系，彼此關(guān)系被拉近，患者更加信任醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)生與護(hù)士之間配合更加默契，患者就醫(yī)體驗(yàn)得到大幅度提高。實(shí)施醫(yī)護(hù)合作—快速康復(fù)干預(yù)，有效彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理工作中因?yàn)榕R床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不同而對(duì)患者疾病治療與護(hù)理工作造成的缺陷，減輕應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛的同時(shí)，康復(fù)時(shí)間被縮短，從而有效保證了臨床療效。圍手術(shù)期的準(zhǔn)備是很重要的，給予對(duì)癥的心理指導(dǎo)與健康教育，系統(tǒng)化介紹疾病知識(shí)與注意事項(xiàng)，提前準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品與器械，術(shù)中需密切觀察患者各生命體征，合理控制手術(shù)室的溫度與濕度，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，使用37℃恒溫沖洗液。另外，術(shù)后將導(dǎo)尿管妥善固定，避免發(fā)生堵塞、受壓或折疊等情況，告知患者多飲水促進(jìn)排尿，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)尿管滑脫，詳細(xì)記錄引流液的性質(zhì)、顏色與總量，若發(fā)生血尿需及時(shí)告知醫(yī)師處理，出院后定期到院就診，若發(fā)生異常及時(shí)就診，避免延誤最佳治療時(shí)間。

綜上所述，將醫(yī)護(hù)合作—快速康復(fù)模式應(yīng)用于經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)患者圍術(shù)期內(nèi)，可有效縮短其康復(fù)時(shí)間，減輕應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛，提高日常生活能力，該模式在臨床上應(yīng)加大推廣力度。