馬玉娜，肖海萍

1.河南省職業(yè)病防治研究院，河南鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000

類風(fēng)濕性指關(guān)節(jié)炎屬于致殘性、慢性進(jìn)展的疾病，主要是因機(jī)體免疫系統(tǒng)異常，或因炎癥、血管病變等眾多因素致使患者指關(guān)節(jié)發(fā)生滑膜增生或損壞的疾?。?］。此類患者常有指關(guān)節(jié)晨僵、酸脹、疼痛或活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，病程較長，可反復(fù)發(fā)作，常會(huì)給患者帶來巨大的身心痛苦，影響患者正常生活［2］。對(duì)于此類患者，需動(dòng)態(tài)關(guān)注其病情變化情況，以便對(duì)患者關(guān)節(jié)損傷情況準(zhǔn)確評(píng)估，了解疾病進(jìn)展情況，為治療方案的制定提供依據(jù)。目前影像學(xué)檢查是判定類風(fēng)濕性指關(guān)節(jié)炎的常用方法，雖然能夠檢查骨侵蝕、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液等病理學(xué)改變，但無法查看滑膜血流信號(hào)情況［3］。肌骨超聲可對(duì)類風(fēng)濕性指關(guān)節(jié)炎的典型病理特征進(jìn)行觀察，同時(shí)還能對(duì)滑膜內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)予以顯示，能夠?yàn)榇祟惣膊〉脑\斷提供更多信息。本研究選取58例疑似患者，以對(duì)照分析方式，探索肌骨超聲的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年4月—2020年8月在樣本醫(yī)院就診的58例類風(fēng)濕性指關(guān)節(jié)炎疑似患者，患者獲得明確診斷，可伴隨關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或關(guān)節(jié)疼痛，無其他結(jié)締組織疾病，排除脊柱關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者、合并嚴(yán)重感染性疾病、妊娠期及哺乳期女性，所有患者對(duì)本研究知情同意。其中男21例，女37例，年齡32～68歲，平均年齡（61.35±3.47）歲；病程7～25個(gè)月，平均病程（14.25±1.63）個(gè)月。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）肌骨超聲：所有患者均先行肌骨超聲檢查，所用儀器：Philips IU2型彩超，探頭頻率7.5～13.0 MHz?；颊卟捎米?，雙手平放在檢查床上，將耦合劑涂抹到關(guān)節(jié)表面，對(duì)患者2～5掌指關(guān)節(jié)、附近節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)、掌側(cè)檢查，行縱切、橫切掃查。（2）磁共振成像（Magnetic Reso?nance Imaging，MRI）檢查：以GE Signa 1.5 T行MRI檢查，應(yīng)用多通道專用線圈，行冠狀面及矢狀面掃查，如有必要增加T2W1橫斷面掃查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》判斷標(biāo)準(zhǔn)，將之作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析患者診斷結(jié)果，統(tǒng)計(jì)兩種檢查方法用于類風(fēng)濕性指關(guān)節(jié)炎的漏診及誤診情況。（2）統(tǒng)計(jì)兩種方法用于類風(fēng)濕性指關(guān)節(jié)炎的診斷效能，包含對(duì)敏感度、特異度、準(zhǔn)確度的評(píng)價(jià)，計(jì)算方法：敏感度=真陽性/（假陰性+真陽性）；特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)。（3）對(duì)檢查所得病理特征進(jìn)行分析，包括骨侵蝕（關(guān)節(jié)軟骨局部厚度減少不超過1 mm）、滑膜增生（滑膜厚度為1 mm及以上）、關(guān)節(jié)積液（關(guān)節(jié)間隙無回聲區(qū)深度為1 mm以上）。（4）統(tǒng)計(jì)確診的46例患者的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)評(píng)分（Disease activity score 28，DAS28）及肌骨超聲半定量評(píng)分情況，肌骨超聲半定量評(píng)分包含滑膜增生（0～3分，增生局限于關(guān)節(jié)夾角中記為1分，超聲骨面最高點(diǎn)連線記為2分，增生延伸至骨干記為3分）、骨侵蝕（骨皮質(zhì)粗糙且無缺損記為1分，缺損明顯記為2分，大面積缺損記為3分）、關(guān)節(jié)積液（少量、中量、多量依次記為1、2、3分）、滑膜內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)（滑膜彩色血流根據(jù)分級(jí)記錄為0～3分；腱鞘炎若有則記錄為1分，無則記錄為0分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者診斷結(jié)果情況

根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)判定，58例疑似患者中，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者46例。肌骨超聲準(zhǔn)確診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎44例，其中肌骨超聲檢查漏診2例，誤診1例；MRI檢查漏診1例，具體診斷結(jié)果，見表1。

2.2 兩種方法的診斷效能

肌骨超聲診斷的敏感度為44/46×100%=95.65%，特異度為11/12×100%=91.67%，準(zhǔn)確度為（44+11）/58×100%=94.83%。MRI診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的敏感度為45/46×100%=97.83%，特異度為12/12×100%=100.00%，準(zhǔn)確度為（45+12）/58×100%=98.28%。兩種方法診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩種方法的診斷效能%

2.3 兩種方法對(duì)患者病理特征的檢查結(jié)果情況

兩種方法對(duì)患得骨侵蝕、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液等病理特征的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩種方法對(duì)患者病理特征的檢查結(jié)果情況 例（%）

2.4 兩組患者DAS28評(píng)分及肌骨超聲半定量評(píng)分情況

疼痛亞組和無痛亞組患者的DAS28評(píng)分、骨侵蝕、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、滑膜內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)等肌骨超聲半定量評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者DAS28評(píng)分及肌骨超聲半定量評(píng)分情況（±s）分

表4 兩組患者DAS28評(píng)分及肌骨超聲半定量評(píng)分情況（±s）分

組別疼痛亞組（n=30）無痛亞組（n=16）t值P值DAS28評(píng)分5.63±1.41 2.54±0.62 8.314 0骨侵蝕1.62±0.35 1.33±0.27 2.883 0.006滑膜增生2.01±0.43 1.55±0.38 3.592 0.001關(guān)節(jié)積液1.86±0.34 1.42±0.47 3.652 0.001滑膜內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)0.91±0.17 0.64±0.18 10.256 0

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病緩慢，疾病進(jìn)展較慢，屬于自身免疫性疾病，常會(huì)累及膝關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，主要特征為：周圍血管增生、滑膜厚度增加、骨質(zhì)遭受破壞。此類疾病的患者通常會(huì)遭受疾病反復(fù)發(fā)作、病程漫長的折磨［6］。

對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，盡早診斷能夠明確病情，為患者治療提供重要參考。影像學(xué)技術(shù)是診斷此類疾病的重要方法，過去臨床多運(yùn)用X線、MRI或CT來對(duì)這一疾病進(jìn)行診斷，其中MRI為主要方法，對(duì)組織有較強(qiáng)的分辨能力，不會(huì)被骨偽影所干擾［7］，且可多參數(shù)呈現(xiàn)，多方位成像，不僅能展示患者關(guān)節(jié)解剖形態(tài)有無改變，同時(shí)還能提供生化、病理方面的一些信息。雖然這些方法能夠發(fā)現(xiàn)此類患者的重要病理特征，但在滑膜內(nèi)血流觀察上還存在欠缺。另外，MRI檢查費(fèi)用高，用時(shí)較長，作為常規(guī)診斷方法而言存在一定不足。

肌骨超聲是影像學(xué)技術(shù)近年來研究的新領(lǐng)域，這一方法可通過高頻探頭，對(duì)骨骼系統(tǒng)、肌肉等疾病進(jìn)行診斷，其對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的分辨能力大幅升高［8］，可對(duì)淺表軟組織（如韌帶、肌肉、周圍神經(jīng)、肌腱等）有無病變進(jìn)行觀察，對(duì)于畸形、炎癥、損傷及腫瘤等所致結(jié)構(gòu)異常，均能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，且檢查效果和MRI、CT接近。同時(shí)，這一技術(shù)借助專用高分辨率探頭，可對(duì)關(guān)節(jié)組織動(dòng)態(tài)的解剖情況予以清晰展示，能夠動(dòng)靜態(tài)結(jié)合進(jìn)行分析，讓醫(yī)師對(duì)患者健側(cè)、患側(cè)展開超聲圖像的對(duì)比，醫(yī)師借助這一工具，可從任一角度、任一方向來查看患者指關(guān)節(jié)的病變情況［9］，這為患者病理情況評(píng)估提供了充足信息?？傮w看來，在類風(fēng)濕性指關(guān)節(jié)炎診斷中，肌骨超聲具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）可靈活掃查，能夠多切面成像。（2）對(duì)韌帶、肌肉等的細(xì)微結(jié)構(gòu)能夠清晰分辨。（3）可動(dòng)靜結(jié)合呈現(xiàn)聲像圖，便于醫(yī)師實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地關(guān)注組織病變情況［10］。

為分析肌骨超聲對(duì)類風(fēng)濕性指關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值，本研究以MRI檢查結(jié)果為對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，肌骨超聲和MRI診斷效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從這一結(jié)果可以看出，在判定類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病時(shí)，作為輔助性分析手段，肌骨超聲能夠取得和MRI相當(dāng)?shù)膬r(jià)值。對(duì)兩種方法檢查46例確診患者的病理特征進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)，肌骨超聲對(duì)骨侵蝕、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液等病理特征的檢出率和MRI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從這一結(jié)果可以看出，在檢查類風(fēng)濕性指關(guān)節(jié)炎典型的病理特征方面，肌骨超聲和MRI兩者效果相當(dāng)。然而肌骨超聲操作的簡便及迅速，是MRI所不及的。另外，在治療過程中，若需重復(fù)、多次實(shí)施MRI檢查，因這一方法費(fèi)用較高，會(huì)給患者造成一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而肌骨超聲費(fèi)用相對(duì)較低，可重復(fù)操作，結(jié)果穩(wěn)定，可通過這一手段在治療不同階段對(duì)患者病情進(jìn)展情況、治療效果進(jìn)行評(píng)估，為治療方案的改善提供重要參考。

指關(guān)節(jié)疼痛是類風(fēng)濕性指關(guān)節(jié)炎患者的一個(gè)典型表現(xiàn)，也是該病給患者生活質(zhì)量造成影響的重要因素，故而疼痛情況可在一定程度上反映患者病情程度［11］。本研究根據(jù)患者有無疼痛將其分組，經(jīng)分析，發(fā)現(xiàn)疼痛亞組肌骨超聲評(píng)分明顯高于無痛亞組。胡?。?2］在研究中，將50例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者根據(jù)有無關(guān)節(jié)疼痛分組，甲組存在疼痛，乙組無痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲組的超聲評(píng)分明顯高于乙組，這和本研究的結(jié)果一致，這表明肌骨超聲能對(duì)患者病情程度予以揭示。另外，本研究還創(chuàng)新性地對(duì)比了疼痛及無痛患者的滑膜內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)，疼痛亞組的滑膜內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)則低于無痛亞組，可見滑膜內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)能夠作為評(píng)價(jià)此類患者病情程度的一個(gè)重要指標(biāo)。

值得注意的是，肌骨超聲對(duì)于操作人員的專業(yè)技能和儀器設(shè)備有較高要求，且這一方法目前還未在臨床中普及。相信隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)療領(lǐng)域不斷創(chuàng)新，肌骨超聲會(huì)得到進(jìn)一步的發(fā)展，其在臨床中的應(yīng)用范圍也將進(jìn)一步拓展。另外，本研究在選取樣本時(shí)，可能存在一定偏倚，后期可擴(kuò)大樣本量，對(duì)肌骨超聲的應(yīng)用價(jià)值展開進(jìn)一步分析，并且可對(duì)肌骨超聲與患者炎癥反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析，從而為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的判定提供更多有用信息。

綜上所述，肌骨超聲在評(píng)價(jià)類風(fēng)濕性指關(guān)節(jié)炎中的病理特征中，效用和MRI相當(dāng)，醫(yī)師可借助肌骨超聲的滑膜內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)、血流信號(hào)情況，從而為病情評(píng)估、治療方案制定提供重要依據(jù)。