徐紅 郭濤 張楠 金蕾 盛一潔 富璐 白晶

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院,遼寧 大連 116033)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，是一種難于逆轉(zhuǎn)的致盲性眼病。隨著糖尿病病程的發(fā)展，DR發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1-2]。因此，對(duì)DR的早期診斷具有重要臨床意義。目前普遍認(rèn)為DR與微血管并發(fā)癥具有統(tǒng)一的發(fā)病機(jī)制，而研究表示，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(Intima-medial thickness，IMT)變化對(duì)異常血管分布范圍及病變位置檢測(cè)具有較高診斷價(jià)值，可有效診斷糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化。此外，研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)含有巰基，在自動(dòng)氧化過(guò)程中可產(chǎn)生過(guò)氧化氫、超氧化物陰離子自由基、羥自由基等，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而損傷視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[3]。同時(shí)Hcy亦被認(rèn)為是一種血管損傷性氨基酸，與尿蛋白排泄率相關(guān)[4]。本研究對(duì)IMT、Hcy及尿蛋白水平在DR患者中水平變化進(jìn)行分析，探討三者與DR發(fā)病的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月～2020年5月本院收治的168例進(jìn)行體檢的2型糖尿病患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②臨床資料完整。③病員及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在重要器官功能障礙或者惡性腫瘤者。②存在精神、智障等精神疾病無(wú)法進(jìn)行本研究者。③合并高血壓者。另選取同期在本院進(jìn)行體檢的170例健康人群為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) ①Hcy：體檢時(shí)抽取受檢者當(dāng)日清晨空腹靜脈血3 mL，置于肝素鋰抗凝管中，在低溫離心機(jī)中離心(3000 rpm，15 min)。取400 μL血漿進(jìn)行檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定Hcy，試劑盒選擇北京世紀(jì)沃德公司，所有操作均按試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行。②尿蛋白：囑所有受試者檢測(cè)前1 d保持空腹12 h，次日凌晨采集尿液標(biāo)本，分為首次尿液(10 mL)和中段尿(5 mL)，離心(4000 r/min，5 min)，取上清液進(jìn)行檢測(cè)。采用希森美康紙測(cè)定尿蛋白水平，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白>150 mg/24 h[6]。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢測(cè) 采用雙盲法判定頸動(dòng)脈彩色超聲診斷，分別由本院一名高年資醫(yī)師和一名副高級(jí)以上醫(yī)師對(duì)超聲結(jié)果進(jìn)行審閱、復(fù)核，并完善超聲檢查單結(jié)果。予以飛利浦IU22超聲波診斷儀進(jìn)行檢測(cè)，患者取仰臥位，頭偏向后方對(duì)側(cè)，顯露出頸部血管明顯部位，操作人員手持線振探頭，探頭頻率5.0～12.0 MHz。探頭置頸前區(qū)縱軸，依次在頸總動(dòng)脈球部近分叉處、分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部上方約1 cm后壁處測(cè)量IMT；測(cè)量均由同一位專業(yè)醫(yī)師完成；測(cè)量3次取平均值；測(cè)量時(shí)避開(kāi)斑塊。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組中男90例，女78例，年齡54～88歲，平均(69.12±5.64)歲；對(duì)照組中男94例，女76例，年齡50～86歲，平均(65.73±5.86)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組IMT、Hcy及尿蛋白表達(dá)比較 觀察組患者IMT、Hcy及尿蛋白水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組IMT、Hcy及尿蛋白表達(dá)比較

2.3 糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變情況 觀察組患者中發(fā)生視網(wǎng)膜病變者50例，未發(fā)生視網(wǎng)膜病變者118例，DR發(fā)生率為29.76%，將DR患者設(shè)為DR組(n=50)，未出現(xiàn)DR患者設(shè)為無(wú)DR組(n=118)。

2.4 影響糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，DR組與無(wú)DR組性別、年齡、吸煙史、總膽固醇、空腹血糖、尿素氮、間接膽紅素、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和矯正視力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DR組與無(wú)DR組2型糖尿病病程、甘油三酯、糖化血紅蛋白、IMT、Hcy和尿蛋白水平等比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的單因素分析

2.5 影響糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的多因素分析 糖化血紅蛋白、IMT、Hcy和尿蛋白異常水平為影響糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的多因素分析

3 討論

DR發(fā)生在約95%的l型糖尿病患者和60%的2型糖尿病患者中，其臨床表現(xiàn)主要為出血和(或)微小動(dòng)脈瘤、棉絮斑、硬性分泌物、視網(wǎng)膜內(nèi)微小血管異常和靜脈異常等，是2型糖尿病患者致盲的重要原因[7-8]。本研究中168例2型糖尿病患者發(fā)生DR者50例，DR發(fā)生率為29.76%，提示2型糖尿病患者DR發(fā)生率較高，需要引起臨床重視，預(yù)防DR發(fā)生。

DR的發(fā)病是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，可能與多元醇通路激活、細(xì)胞因子的作用、蛋白質(zhì)的非酶糖基化、糖化血紅蛋白、高血糖記憶等因素有關(guān)，同時(shí)研究表明，上述因素均可通過(guò)同一途徑影響著DR發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[9-10]。IMT增厚是動(dòng)脈粥樣硬化早期表現(xiàn)，其發(fā)生早于斑塊形成，并且IMT較斑塊更易于獲得定量測(cè)定值[11-12]。故增厚IMT是臨床評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的重要證據(jù)，超聲監(jiān)測(cè)IMT也成為判斷血管硬化的可靠指標(biāo)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，DR組患者IMT水平顯著高于無(wú)DR組，且IMT異常水平為影響糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，提示DR的發(fā)生與頸動(dòng)脈IMT有關(guān)。

Hcy是蛋氨酸在體內(nèi)幾乎所有組織中的代謝中間產(chǎn)物，遺傳性及環(huán)境因素單獨(dú)或相互作用共同影響血Hcy水平[15-16]。研究表示，糖尿病患者由于胰島素分泌和作用缺陷可引起高Hcy血癥[17-18]。同時(shí)，由于Hcy含有巰基，同樣可產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，因此其與動(dòng)脈粥樣硬化病變之間亦存在一定聯(lián)系[19]。此外，Hcy還可通過(guò)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，增強(qiáng)視網(wǎng)膜血管的通透性，刺激基底膜內(nèi)皮細(xì)胞增殖這一機(jī)制，誘發(fā)DR的發(fā)生[20-21]。本研究結(jié)果顯示，Hcy水平在DR患者中顯著升高，表明血清Hcy在DR發(fā)病中有著重要意義。

長(zhǎng)期血糖控制不佳，將影響腎小球的高灌注、高濾過(guò)，這是患者發(fā)生尿蛋白的主要原因。糖化血紅蛋白是一種不受短期血糖波動(dòng)影響的糖尿病控制的觀測(cè)因子[22-23]。本研究通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白水平及尿蛋白異常是DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而國(guó)外研究指出，糖化血紅蛋白為尿蛋白陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)樘腔t蛋白升高將會(huì)打破血管生成因子和抑制因子之間的動(dòng)態(tài)平衡，導(dǎo)致糖尿病微血管病變發(fā)生[24]。因此，檢測(cè)糖尿病患者糖化血紅蛋白水平，及時(shí)糾正高血糖毒性，對(duì)延緩尿蛋白甚至DR發(fā)生、發(fā)展有重要作用。本研究不足之處在于納入的樣本量有限，研究結(jié)果有待于通過(guò)擴(kuò)大樣本量或多中心合作研究予以進(jìn)一步證實(shí)。

4 結(jié)論

IMT、Hcy及尿蛋白水平在DR患者中遠(yuǎn)高于正常人群及單純糖尿病患者，三者與DR發(fā)生、發(fā)展存在一定聯(lián)系，臨床可根據(jù)其表達(dá)水平對(duì)患者病情變化進(jìn)行有效評(píng)估。