廖慧 何睿穎 鄒艷 楊曉 趙國(guó)蘭

(成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610000)

心力衰竭是臨床常見的心血管疾病，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血能力下降引起的綜合征[1]。心室收縮功能下降，射血功能受損，心排血量無(wú)法滿足機(jī)體所需，因此機(jī)體器官及組織血流灌注不足，臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限等[2]。心力衰竭患病率隨著年齡增加顯著升高，多發(fā)于老年人群，其5年內(nèi)病死率與惡性腫瘤相當(dāng)，高達(dá)60%，患者治療后短期再住院率及死亡率均較高，6個(gè)月再住院率約為50%，而住院病死率為3%[3]。因此探尋安全有效的治療方案對(duì)心力衰竭患者具有重要意義。氫氯噻嗪是利尿劑，可通過(guò)降低血管壁張力改善心功能，臨床單獨(dú)應(yīng)用療效不佳[4]。螺內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，其能夠抑制形成醛固酮-受體復(fù)合物，進(jìn)而阻止病情加重[5]。地高辛能夠增強(qiáng)心肌收縮力，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，進(jìn)而改善心力衰竭癥狀[6]。有研究顯示，心肌肌鈣蛋白(cTnT)、N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)與慢性心力衰竭患者心功能具有密切相關(guān)，并且心肌酶學(xué)指標(biāo)、炎癥因子均對(duì)心臟疾病的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估、危險(xiǎn)分層等具有重要意義[7]。本研究將小劑量地高辛聯(lián)合氫氯噻嗪及螺內(nèi)酯，探究其治療老年心力衰竭療效及對(duì)cTnT、心肌酶學(xué)、NT-proBNP和炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2020年7月我院收治的168例老年心力衰竭患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組、地高辛組及觀察組，每組各56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[8]中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有勞力性呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量降低，心臟雜音，頸靜脈擴(kuò)張，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%，通過(guò)影像檢測(cè)確診。②年齡≥60歲者。③病情穩(wěn)定無(wú)生命危險(xiǎn)。④NYHA心功能分級(jí)[9]在Ⅱ～Ⅳ級(jí)者。⑤患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器嚴(yán)重功能不全、系統(tǒng)性疾病或惡性腫瘤者。②近2周服用過(guò)抗心律失常藥物者。③合并精神疾病或認(rèn)知障礙者。④對(duì)所用藥物過(guò)敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 三組入院后均給予基礎(chǔ)治療，糾正體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，維持酸堿度平衡，應(yīng)用抗凝、擴(kuò)血管藥物。對(duì)照組清晨給予口服氫氯噻嗪(三才石岐制藥股份有限公司、25 mg、H44023235)200 mg/次，1次/d，口服螺內(nèi)酯(杭州民生藥業(yè)有限公司、20 mg、H33020070)200 mg/次，1次/d，給予口服安慰劑，0.125 mg/次，1次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予口服小劑量地高辛(上海上藥信誼藥廠有限公司、0.25 mg、H31020678)0.125 mg/次，1次/d。地高辛組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予口服地高辛0.25 mg/次，1次/d。三組均治療10 d。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè) ①心功能：采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平。②心肌酶學(xué)：抽取清晨空腹肘靜脈血，離心后分離血清保存待測(cè)，采用酶偶聯(lián)法檢測(cè)肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)水平。③疾病相關(guān)因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)cTnT、NT-proBNP、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評(píng)估 顯效：心功能改善2級(jí)，呼吸困難、全身乏力等臨床癥狀及體征明顯緩解；有效：心功能改善1級(jí)，呼吸困難、全身乏力等臨床癥狀及體征有所改善；無(wú)效：呼吸困難、全身乏力等臨床癥狀與體征無(wú)改變或惡化[8]。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷(MLHFQ)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，Cronbach α值0.87，包括癥狀、情緒、身體活動(dòng)3個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組療效；比較3組治療前及治療10 d后心功能(LVEDD、LVESD、LVEF)、心肌酶學(xué)(CK、CK-MB、HBDH)、疾病相關(guān)因子(cTnT、NT-proBNP、IL-6)、生活質(zhì)量(MLHFQ)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，治療效果等計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)，心功能指標(biāo)、心肌酶學(xué)指標(biāo)、疾病相關(guān)因子、生活質(zhì)量水平等計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組在性別、年齡、心功能分級(jí)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組療效比較 觀察組和地高辛組總有效率均明顯高于對(duì)照組，3組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組療效比較[n(×10-2)]

2.3 3組心功能比較 治療10 d后，觀察組、地高辛組LVEDD、LVESD水平明顯低于治療前及同期對(duì)照組，LVEF水平明顯高于治療前及同期對(duì)照組(P<0.05)；治療前后觀察組和同期地高辛組LVEDD、LVESD、LVEF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組LVEDD、LVESD、LVEF水平比較

注：與同組治療前相比，①P<0.05；與同期對(duì)照組相比，②P<0.05

2.4 3組心肌酶學(xué)比較 治療10 d后，觀察組、地高辛組CK、CK-MB、HBDH水平明顯低于治療前及同期對(duì)照組(P<0.05)，治療前后觀察組和同期地高辛組CK、CK-MB、HBDH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組CK、CK-MB、HBDH水平比較

2.5 3組疾病相關(guān)因子比較 治療10 d后，觀察組、地高辛組cTnT、NT-proBNP、IL-6水平明顯低于治療前及同期對(duì)照組(P<0.05)，治療前后觀察組和同期地高辛組cTnT、NT-proBNP、IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組cTnT、NT-proBNP、IL-6水平比較

2.6 3組生活質(zhì)量比較 治療10 d后，觀察組、地高辛組MLHFQ水平明顯低于治療前及同期對(duì)照組(P<0.05)，治療前后觀察組和同期地高辛組MLHFQ水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 3組MLHFQ評(píng)分水平比較分)

3 討論

心力衰竭是臨床表現(xiàn)為呼吸困難、身體乏力、體液潴留的復(fù)雜臨床綜合征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心力衰竭主要著眼于減輕臨床癥狀、改善心功能，提高患者生活質(zhì)量等方面，不斷探索安全有效的治療方案對(duì)于心力衰竭患者具有重要意義。

心力衰竭發(fā)生時(shí)，血管緊張素Ⅱ水平升高，刺激醛固酮合成分泌增多，醛固酮能夠誘發(fā)心肌纖維化，引發(fā)心臟泵功能損害，短時(shí)間內(nèi)增加心排量，發(fā)揮代償作用，但長(zhǎng)時(shí)間醛固酮水平升高會(huì)引起水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂等，促使心力衰竭病情加重。醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯在治療心力衰竭中具有重要作用，其與醛固酮有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，以此抑制醛固酮-受體復(fù)合物的形成[11]。氫氯噻嗪是中效利尿劑，起效迅速，可在口服給藥后4 h達(dá)到最佳利尿作用。氫氯噻嗪能夠減少血管壁Na+濃度，加快水、Na+代謝，抑制遠(yuǎn)端腎曲小管Na+-Cl-交換，降低外周血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，進(jìn)而改善心功能[12-13]。但氫氯噻嗪?jiǎn)为?dú)應(yīng)用效果不佳，利尿藥物可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、腎功能不全等，應(yīng)當(dāng)在此基礎(chǔ)上聯(lián)合其他藥物進(jìn)行治療。本研究應(yīng)用小劑量地高辛聯(lián)合氫氯噻嗪及螺內(nèi)酯進(jìn)行治療，結(jié)果顯示3組臨床有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組和正常劑量地高辛組總有效率均明顯高于對(duì)照組，與祝聰聰?shù)萚14]研究結(jié)果一致。治療后觀察組、地高辛組心功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示地高辛聯(lián)合氫氯噻嗪及螺內(nèi)酯相較僅應(yīng)用氫氯噻嗪及螺內(nèi)酯的對(duì)照組患者心功能改善效果更好，與趙倩等[15]研究結(jié)果一致。分析其原因，地高辛可通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮對(duì)心力衰竭的治療作用，首先其可抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+ATP酶泵，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，加強(qiáng)心肌收縮力，反射性降低末梢阻力，改善心排出量，并且發(fā)揮利尿作用與將慢心律的作用，最終降低左心室舒張末期壓與心肌氧耗量。地高辛通過(guò)改善壓力感受器功能增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力與降低交感神經(jīng)張力，減少腎素與去甲腎上腺素分泌，而且與其他正性肌力藥不同，地高辛在增強(qiáng)心肌收縮力與減輕前負(fù)荷的同時(shí)也不增加心臟工作負(fù)荷。另外，地高辛可減慢竇房與房室傳導(dǎo)，減慢心室率，也適用于心衰合并快速心房顫動(dòng)的患者。地高辛可通過(guò)正性肌力作用升高心肌細(xì)胞內(nèi)Na+離子及Ca2+離子濃度，激動(dòng)心肌收縮蛋白，增加心肌收縮力，維持竇性心律，進(jìn)而改善心功能[16-18]。地高辛在機(jī)體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化少，以原形從腎臟排出，小劑量服用安全性較高。同時(shí)，治療后觀察組、地高辛組心肌酶學(xué)指標(biāo)的改善程度明顯較大，提示聯(lián)合應(yīng)用療效比較理想，心功能改善比較顯著。

cTnT是僅存在心室肌細(xì)胞和心房肌細(xì)胞中的因子，當(dāng)心肌損傷時(shí)會(huì)被釋放入血，能夠診斷心肌損傷，靈敏度及特異度較強(qiáng)[19]。NT-proBNP是屬于心室肌細(xì)胞的多肽類物質(zhì)，出現(xiàn)心力衰竭時(shí)患者會(huì)存在心室容積擴(kuò)張及心肌缺氧缺血，分泌大量NT-proBNP，心室肌細(xì)胞生成大量前腦鈉肽原釋放入血，心室充盈，增加體循環(huán)及肺循環(huán)阻力，增加心室復(fù)合。既往研究表明，心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展和炎性反應(yīng)有密切關(guān)系，包括重要的促炎因子例如IL-6等[20]。炎癥反應(yīng)能夠通過(guò)調(diào)控不同信號(hào)傳導(dǎo)通路進(jìn)退心肌收縮功能、加重心室重構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，觀察組、地高辛組治療后cTnT、NT-proBNP、IL-6水平明顯低于對(duì)照組，表明地高辛聯(lián)合氫氯噻嗪及螺內(nèi)酯治療心力衰竭可能通過(guò)下調(diào)cTnT、NT-proBNP水平、緩解機(jī)體炎性反應(yīng)起效。良好的疾病控制效果對(duì)于患者生活質(zhì)量的改善有積極作用，因此本研究結(jié)果中，觀察組、地高辛組生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，預(yù)后良好。并且觀察組的地高辛用藥劑量較小，在減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力、降低用藥不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)可維持與正常劑量相同的療效。

4 結(jié)論

小劑量地高辛聯(lián)合氫氯噻嗪及螺內(nèi)酯治療老年心力衰竭效果良好，能夠改善心肌肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)指標(biāo)、N-末端B型利鈉鈦原和炎癥因子水平。