魏軍 范習(xí)剛 肖開美 王春梅 楊斌

(德陽(yáng)市人民醫(yī)院腫瘤科，四川 德陽(yáng) 618000)

肝細(xì)胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)作為肝癌中主要的組織學(xué)亞型，其占原發(fā)性肝癌的90%[1]，被認(rèn)定為全球范圍內(nèi)第六大常見癌種，其亦屬于癌癥相關(guān)死亡第三大原因[2-3]。目前國(guó)內(nèi)該病發(fā)病因素中最主要的為慢性乙型肝炎病毒(Hepatitis b virus,HBV)感染，其次亦包括對(duì)黃曲霉素污染食物的食用[4]。該病在發(fā)病進(jìn)展中表現(xiàn)較為隱性，部分患者在晚期腫瘤遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移后才被診斷，此時(shí)患者已錯(cuò)過(guò)手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，需以藥物治療為主要治療方法。近年來(lái)隨著肝癌早期診斷、治療技術(shù)的發(fā)展，肝癌早期臨床治療效果得到顯著改善，其中外科手術(shù)治療為主要治療方法，可根除大部分腫瘤病灶，但HCC血管侵襲能力較強(qiáng)，患者易發(fā)生微血管侵犯，此時(shí)單純手術(shù)難以取得滿意療效，腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。相關(guān)報(bào)道指出，以肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)(Transcatheter arterial chemoembolization，TACE)作為輔助治療手段可有效降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，鞏固手術(shù)療效[5-6]。而近年來(lái)，腫瘤治療已引入免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，卡瑞利珠單抗作為一類國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的程序性細(xì)胞死亡蛋白-1(PD-1)抑制劑，其可靶向結(jié)合PD-1，阻斷PD-1與程序性死亡配體-1(PD-L1)的相互作用[7-8]，促進(jìn)機(jī)體免疫功能恢復(fù)并發(fā)揮抗腫瘤療效。目前該藥已在經(jīng)二線系統(tǒng)治療后復(fù)發(fā)的經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤以及非小細(xì)胞肺癌等腫瘤治療中有所應(yīng)用，效果良好[9-10]。本次研究將卡瑞利珠單抗與TACE聯(lián)合應(yīng)用于伴微血管侵犯HCC患者治療中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月～2018年12月我院收治的108例伴微血管侵犯HCC患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)》中HCC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。②年齡18～80歲。③肝功能Child-Pugh分級(jí)在A、B級(jí)者。④患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次研究前已接受TACE治療者。②預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月者。③門靜脈主干完全被癌栓堵塞，側(cè)支循環(huán)無(wú)法建立者。④存在其他類型惡性腫瘤或凝血功能異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 方法 兩組均實(shí)施TACE治療，具體步驟為：首先以Seldinger法行右股動(dòng)脈穿刺，將RH導(dǎo)管插入肝固有動(dòng)脈，隨后實(shí)施動(dòng)脈造影對(duì)腫瘤供血情況、門靜脈血流狀態(tài)進(jìn)行觀察，隨后將微導(dǎo)管向腫瘤供血?jiǎng)用}插入，將150 mg順鉑(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040813，注射劑)、40 mg表柔比星(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000496，注射劑)、15 mg碘油(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163348，注射劑)均勻混合并經(jīng)導(dǎo)管注入，隨后以微球?qū)?dòng)脈進(jìn)行栓塞。治療4周后復(fù)查療效，若有病灶組織殘存則需再次實(shí)施TACE治療，對(duì)病灶組織血管栓塞情況理想的患者每三個(gè)月檢查一次，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況則需再次治療。觀察組在此基礎(chǔ)上予以卡瑞利珠單抗(蘇州盛迪亞生物醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20190027，200mg注射劑)治療，即以4周為一個(gè)療程，在治療1 、15 、28 d時(shí)行卡瑞利珠單抗200 mg靜脈注射。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 療效判定依據(jù)實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)[12]，按照患者病灶變化程度分為完全緩解、部分緩解、病情穩(wěn)定、病情進(jìn)展。完全緩解代表腫瘤病灶經(jīng)治療后完全消失，無(wú)新病灶長(zhǎng)出；部分緩解指病灶較治療前縮小程度在30%以上；病情穩(wěn)定則指病灶縮小程度在10%～30%，擴(kuò)散率低于15%；病情進(jìn)展指病灶擴(kuò)散面積在20%以上，有新病灶產(chǎn)生?？偩徑饴?完全緩解率+部分緩解率。

1.4 血清指標(biāo)檢測(cè) 分別于治療前及治療4周后抽取患者外周靜脈血2 mL，經(jīng)離心抗凝處理后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法對(duì)兩組甲胎蛋白(AFP)、缺氧誘導(dǎo)因子(HIF-1)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平進(jìn)行測(cè)定，采用血常規(guī)分析儀對(duì)兩組中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)目進(jìn)行測(cè)定，測(cè)算得出中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)，采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)兩組乳酸脫氫酶(LDH)水平進(jìn)行測(cè)定。

1.5 觀察指標(biāo) ①比較治療4周后兩組臨床療效。②比較治療前及治療4周后兩組腫瘤標(biāo)志物(AFP、HIF-1)、血清學(xué)指標(biāo)(NGAL、NLR、LDH、VEGF)。③比較治療后12個(gè)月內(nèi)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況及兩年內(nèi)生存情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男41例，女13例；年齡為42～78歲，平均(54.26±8.29)歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)43例，B級(jí)11例；Edmenson組織學(xué)分級(jí)1～2級(jí)29例，3～4級(jí)25例。對(duì)照組男39例，女15例；年齡為40～79歲，平均(54.55±8.04)歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)41例，B級(jí)13例；Edmenson組織學(xué)分級(jí)1～2級(jí)28例，3～4級(jí)26例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者肝細(xì)胞癌治療效果比較 治療4周后，觀察組總緩解率為64.81%，對(duì)照組總緩解率為38.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組肝細(xì)胞癌治療效果比較[n(×10-2)]

2.3 兩組患者腫瘤標(biāo)志物比較 治療4周后，兩組AFP、HIF-1水平均較治療前顯著降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物比較

2.4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較 治療4周后，兩組NGAL、NLR、LDH、VEGF水平均較治療前顯著降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較 治療后12個(gè)月內(nèi)，兩組各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)；觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較[n(×10-2)]

2.6 兩組生存情況比較 Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，觀察組平均生存期為21.88個(gè)月(95%CI=20.648～23.129)，顯著長(zhǎng)于對(duì)照組的18.16個(gè)月(95%CI=16.483～19.850)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log Rank2=7.795，P=0.005)，見圖1。

圖1 兩組生存情況比較

3 討論

HCC作為一類常見的原發(fā)性肝癌，其主要治療手段為外科根治切除術(shù)，但該病同時(shí)具有較強(qiáng)的血管侵襲特點(diǎn)，患者合并微血管侵犯更易造成肝內(nèi)復(fù)發(fā)，單純手術(shù)治療無(wú)法取得理想療效。目前較為推崇的治療方法為術(shù)后輔助TACE及藥物治療[13]，鞏固手術(shù)治療效果的同時(shí)以降低腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

HCC患者極易出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞侵犯血管的情況，該特點(diǎn)使手術(shù)切除、肝移植等治療手段仍難以避免腫瘤再度復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。相關(guān)報(bào)道指出，接受肝癌根治性手術(shù)治療的患者五年內(nèi)手術(shù)復(fù)發(fā)率可高達(dá)70%左右[14]，在對(duì)其多種影響因素進(jìn)行多元回歸分析后，發(fā)現(xiàn)微血管癌栓為影響肝癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，進(jìn)一步表明微血管侵犯對(duì)腫瘤治療效果的威脅性。近年來(lái)隨著臨床對(duì)微血管侵襲情況的重視，伴隨此狀態(tài)的肝癌患者在接受根治術(shù)治療后仍需以TACE預(yù)防性治療、藥物靶向治療等輔助手段擴(kuò)大療效，其中最常見的TACE治療具備微創(chuàng)、可重復(fù)治療、恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)股動(dòng)脈穿刺注入化療藥物、栓塞劑得到影響腫瘤血供、殺滅微血管內(nèi)腫瘤細(xì)胞的目的，目前已得到廣泛應(yīng)用[16-18]。此外，近年間在晚期惡性腫瘤治療中，以納武單抗、派姆單抗、阿特珠單抗為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑逐漸應(yīng)用于臨床抗腫瘤治療中，且所得成效較為矚目，而卡瑞利珠單抗亦于2019年經(jīng)我國(guó)藥監(jiān)局批準(zhǔn)用于部分經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤治療，且在胃癌、非小細(xì)胞肺癌、食管鱗狀細(xì)胞癌等多種惡性腫瘤治療中表現(xiàn)出其抗腫瘤能力[19-21]。本次研究中，經(jīng)4周治療后，觀察組腫瘤總緩解率較對(duì)照組更高，治療后12個(gè)月內(nèi)，兩組不良反應(yīng)并無(wú)顯著差異，觀察組復(fù)發(fā)率較對(duì)照組明顯更低，提示卡瑞利珠單抗配合TACE對(duì)伴微血管侵犯HCC患者療效顯著，分析其原因在于卡瑞利珠單抗作為一類具備一種高親和力、人源化、選擇性特點(diǎn)的IgG4型單克隆抗體，其可與自然殺傷細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、T細(xì)胞、樹突細(xì)胞表面PD-1靶向結(jié)合，使其與惡性腫瘤細(xì)胞、抗原提呈細(xì)胞、腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞、腫瘤浸潤(rùn)性樹突細(xì)胞表面PD-L1的相互作用阻斷，同時(shí)亦可阻斷與活化巨噬細(xì)胞表面PD-L2的相互作用，使經(jīng)由PD-1通路介導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞免疫抑制作用得到解除，從而起到誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞活化，使自體免疫系統(tǒng)殺滅腫瘤細(xì)胞能力以及監(jiān)測(cè)體系得以重建，從而發(fā)揮出明顯的抗腫瘤療效，降低伴微血管侵犯HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)其以激發(fā)自體免疫功能達(dá)成治療目的的特點(diǎn)亦有助于減少嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較高的用藥安全性。

NGAL作為一類小分子量分泌性蛋白，其與炎癥、免疫應(yīng)答、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、趨化作用以及多種腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程密切相關(guān)，可發(fā)揮一定消炎、抗炎作用，在多種惡性腫瘤患者中具有較高的血清表達(dá)水平，可反映機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)狀態(tài)、腫瘤浸潤(rùn)程度[22]，而其在生物學(xué)功能上與基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)關(guān)系較為緊密，前者可借助二硫鍵結(jié)合MMP9形成異二聚體，達(dá)到調(diào)控后者活性的目的。而在惡性腫瘤發(fā)病過(guò)程中，腫瘤細(xì)胞可通過(guò)分泌MMP9等蛋白分解酶達(dá)到降解細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)癌細(xì)胞侵襲的作用，其中MMP9亦可上調(diào)VEGF表達(dá)以改善新生血管生成情況[23]，為腫瘤生長(zhǎng)擴(kuò)散提供便利。AFP作為HCC標(biāo)志性糖蛋白[24-25]，其在HCC病情發(fā)展中可發(fā)揮生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子樣功能、免疫抑制功能，可誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡，促進(jìn)病情發(fā)展，而隨著淋巴細(xì)胞大范圍凋亡，此類患者NLR水平亦可顯著上升。此外，在惡性腫瘤發(fā)展過(guò)程中，正常細(xì)胞損傷后可導(dǎo)致大量LDH釋放入血，同時(shí)腫瘤內(nèi)部由于血管生長(zhǎng)狀態(tài)明顯紊亂，血液供氧狀態(tài)較差，使腫瘤組織處于整體缺氧狀態(tài)，糖酵解程度較高，參與糖酵解的LDH水平較高。本次研究中，經(jīng)4 w治療后，兩組AFP、HIF-1、NGAL、NLR、LDH、VEGF水平均較治療前有所下降，其中觀察組下降幅度更為顯著，提示卡瑞利珠單抗配合TACE更有利于控制伴微血管侵犯HCC患者腫瘤相關(guān)血清標(biāo)志物水平，分析其原因在于卡瑞利珠單抗可與T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞表面PD-1靶向結(jié)合，阻斷PD-1與PD-L1、PD-L2之間的相互作用，接觸經(jīng)PD-1通路介導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞免疫抑制狀態(tài)，使T淋巴細(xì)胞有效活化，從而借助患者自身免疫功能重建來(lái)對(duì)抗腫瘤細(xì)胞使相關(guān)腫瘤標(biāo)志物水平得到明顯控制，而隨著淋巴細(xì)胞的活化，患者NLR水平亦表現(xiàn)出明顯下降趨勢(shì)。

4 結(jié)論

卡瑞利珠單抗配合TACE對(duì)伴微血管侵犯HCC患者具有顯著療效，可促進(jìn)其腫瘤標(biāo)志物表達(dá)水平下調(diào)，抑制腫瘤炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)血清NGAL、NLR、LDH水平，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。