萬(wàn)夢(mèng)婷，徐達(dá)津，龔 婕，徐?；?，胡蘇平

(江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 兒科，江西 南昌 330000)

肥胖癥是由于長(zhǎng)期能量攝入超過(guò)人體消耗，使體內(nèi)脂肪過(guò)度積聚、體重超過(guò)一定范圍的一種營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病。95%～97%的肥胖癥患兒不伴有明顯的神經(jīng)、內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病，稱之為單純性肥胖[1]。肥胖一旦發(fā)生，逆轉(zhuǎn)較為困難[2]，兒童單純性肥胖癥不但會(huì)損害機(jī)體的形態(tài)、功能及心理健康，而且是肥胖癥患兒成年后高血壓、脂肪代謝紊亂、糖代謝異常等慢性心血管疾病發(fā)生的主要誘因，影響患兒的日常生活和學(xué)習(xí)。目前，單純性肥胖癥干預(yù)重點(diǎn)在于平衡膳食、運(yùn)動(dòng)及西醫(yī)治療，而長(zhǎng)期服用西藥則存在較大的毒副作用[3]，外科縮胃手術(shù)又不易被患兒接受。中醫(yī)治療兒童單純性肥胖癥的方法有針灸、穴位埋線、中藥、推拿、拔罐、藥罐療法等，針灸、穴位埋線需使用針具，患兒易畏懼，其哭鬧掙扎會(huì)造成不必要的傷害，服用中藥則口感欠佳，患兒難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。相對(duì)而言，患兒更易接受推拿、拔罐等無(wú)創(chuàng)的中醫(yī)外治法，推拿、拔罐療法是針灸療法的延伸，其以手代針、以罐代針，激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，促進(jìn)物質(zhì)代謝，從而達(dá)到減肥的目的。藥罐療法則是將拔罐療法的物理治療效果與藥物滲透治療的生物效果相結(jié)合，刺激相關(guān)穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，化積化濁，可降脂消濁[4]。因此，筆者采用藥罐療法治療單純性肥胖癥患兒，觀察該療法對(duì)體脂數(shù)、腹部脂肪厚度、血脂的影響，探討藥罐療法治療本病的有效性及優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年4月-2021年5月就診于江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科門(mén)診的單純性肥胖癥患兒為研究對(duì)象，采用半隨機(jī)單盲法，由統(tǒng)計(jì)軟件生成80例隨機(jī)序列，患兒按就診先后順序拆開(kāi)隨機(jī)信封，根據(jù)信封內(nèi)奇數(shù)、偶數(shù)分別納入觀察組、對(duì)照組。觀察組40例，脫落7例，實(shí)際完成33例，其中，男23例，女10例，平均年齡(12.24±1.25)歲；輕度肥胖24例，中度肥胖9例，重度肥胖0例。對(duì)照組40例，脫落10例，實(shí)際完成30例，其中，男20例，女10例，平均年齡(12.18±1.11)歲；輕度肥胖24例，中度肥胖6例，重度肥胖0例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)按照WHO兒童肥胖標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：以同性別同身高標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量作為標(biāo)準(zhǔn)，若體質(zhì)量超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)10%為肥胖，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)20%為輕度肥胖，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)30%為中度肥胖，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)50%為重度肥胖[5]。

1.3 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合兒童單純性肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡9～16歲；(3)患兒及家長(zhǎng)知情并能配合治療。

1.4 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

(1)繼發(fā)性肥胖患者；(2)合并心血管疾病、感染性疾病、造血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能損傷等嚴(yán)重原發(fā)疾病患者；(3)身體皮膚有損傷者；(4)近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)其他減肥方法的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、行為干預(yù)。(1)飲食干預(yù)：盡量按20%、25%、55%比例攝入蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物；(2)運(yùn)動(dòng)干預(yù)：根據(jù)個(gè)人的興趣愛(ài)好，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間30 min/次，每周運(yùn)動(dòng) 4次，男童推薦跑步、騎車，女童推薦瑜伽、韻律操等；(3)行為干預(yù)：告知患兒肥胖癥的危害，勸導(dǎo)改變行為，如減慢進(jìn)食速度、減少靜坐休息時(shí)間[7]。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組治療方法基礎(chǔ)上給與藥罐治療。觀察組治療工具：玻璃罐(小號(hào)、中號(hào)、大號(hào))、止血鉗、95%酒精棉球、打火機(jī)，中藥介質(zhì)為消濁藥罐方[8]，具體方藥組成為：佩蘭、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、柴胡、白芍、大黃、莪術(shù)、虎杖等，制作方法：將中藥組分磨細(xì)成粉，干燥保存，使用時(shí)用水調(diào)制成稀糊狀。操作方法及步驟：在患兒腹部涂抹中藥介質(zhì)，以腹部正中線為界限，將火罐拔于腹部后，在腹部?jī)蓚?cè)按“Z”字形，上下左右推移，大約為5 min，罐的吸附力度以受試者對(duì)痛覺(jué)的耐受力為標(biāo)準(zhǔn)，留罐于兩側(cè)天樞、中脘穴，根據(jù)受試者情況可適當(dāng)多留罐，約10 min，全程共15 min左右，一周治療2次，連續(xù)治療8周[8]。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 簡(jiǎn)易體脂參數(shù) 身高(H)、體質(zhì)量(BW)、腰圍(WC)、臀圍 (HC)、體質(zhì)量指數(shù) (BMI)、腰臀比(WHR)。

1.6.2 血脂參數(shù) 甘油三脂(TG)、總膽固醇(CHOL)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。

1.6.3 腹部脂肪厚度 臍上皮下脂肪厚度(S1)、臍上內(nèi)臟脂肪厚度(V1)、臍右皮下脂肪厚度(S2)、臍右內(nèi)臟脂肪厚度(V2)、左肝前脂肪厚度(AHF)、右腎周脂肪囊厚度(PRF)。內(nèi)臟脂肪指數(shù)(UVI) =(V1+V2) /(S1+S2)。超聲測(cè)量指標(biāo)于治療前、后采集，每次連續(xù)測(cè)量3 次取平均值[8]。

1.7 療效指標(biāo)[9]

(1)治愈：近期體質(zhì)量恢復(fù)至正常范圍內(nèi)或腰圍恢復(fù)至正常范圍；(2)顯效：體質(zhì)量減少5 kg以上或平均腰圍減少10 cm以上；(3)有效：體質(zhì)量減少2～5 kg或平均腰圍減少3～10 cm；(4)無(wú)效：體質(zhì)量減少2 kg以下或平均腰圍減少3 cm以下。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后簡(jiǎn)易體脂參數(shù)比較

治療前兩組患兒簡(jiǎn)易體脂參數(shù)具有可比性(P>0.05)。觀察組患兒治療后簡(jiǎn)易體脂參數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組患兒干預(yù)后HC、WHR有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間患兒比較，BW、BMI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后簡(jiǎn)易體脂參數(shù)比較

2.2 兩組患兒治療前后腹部脂肪厚度比較

治療前兩組患兒腹部脂肪厚度具有可比性(P>0.05)。觀察組患兒治療后S1、S2、V1、V2、AHF、PRF有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患兒干預(yù)后AHF有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間患兒比較，S1、S2、V1、V2、AHF、PRF有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后腹部脂肪厚度比較

2.3 兩組患兒治療前后血脂參數(shù)比較

治療前兩組患兒血脂參數(shù)具有可比性(P>0.05)。觀察組患兒治療后血脂參數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患兒干預(yù)后血脂參數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間患兒比較，治療后血脂參數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血脂比較

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平不斷提高，兒童肥胖率和超重率也逐年增高，飲食、活動(dòng)、遺傳、宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育狀況，以及生長(zhǎng)發(fā)育軌跡、腸道菌群、維生素D缺乏等均可導(dǎo)致肥胖發(fā)生[10-11]。兒童肥胖可以發(fā)生在兒童時(shí)期的任何年齡段，其主要臨床表現(xiàn)為身體臃腫肥胖、食欲旺盛、喜食高熱量食物，易導(dǎo)致血脂、血糖異常，甚至發(fā)生哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病[12]。由于兒童處在特殊的生長(zhǎng)發(fā)育階段，各種干預(yù)措施均應(yīng)在不影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的前提下進(jìn)行，外科手術(shù)治療和藥物治療不適宜作為兒童肥胖癥的治療手段，當(dāng)前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的適合兒童肥胖癥的治療方法是以學(xué)校和家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，包括行為矯正、飲食調(diào)整及運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的綜合治療方案[10]。由于單純性肥胖癥患兒正處于求學(xué)期，學(xué)業(yè)繁重，多以靜坐式學(xué)習(xí)為主，缺乏體育運(yùn)動(dòng)，規(guī)律運(yùn)動(dòng)及飲食調(diào)整受限，且肥胖癥患兒一般自律性較差，喜食高熱量、碳酸類食品，因而單純性肥胖癥患兒對(duì)“管好嘴、邁開(kāi)腿”的防治措施依從性差，實(shí)施較難。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)兒童單純性肥胖癥的病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“肥人”“膏人”“脂人”等范疇。單純性肥胖癥患兒內(nèi)因先天稟賦不足、脾胃虛弱，外因嗜食肥甘、喜臥少動(dòng)，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)化失司，水濕、痰濁、膏脂滿聚于腹內(nèi)，溢于肌膚而體型逐漸豐腴[13]。其病機(jī)屬于脾胃虛弱、痰濕內(nèi)生、瘀濁內(nèi)阻，病性為本虛標(biāo)實(shí)，治療以健脾和胃、化痰除濕、化瘀祛濁為主。根據(jù)病因病機(jī)，選用消濁藥罐方[7]，主要功效為健脾和胃、化痰除濕、化痰降濁。組方：佩蘭、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、柴胡、白芍、大黃、莪術(shù)、虎杖。方中佩蘭為君藥，芳香化濕、辟穢和中，脾臟喜芳香，脾氣舒，則三焦通利，水道得利，痰濕得除。蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉共為臣藥，其中蒼術(shù)、白術(shù)二藥同入脾胃二經(jīng)，白術(shù)善于補(bǔ)脾，蒼術(shù)善于運(yùn)脾。脾胃得健，脾氣散精，水精四布，五經(jīng)并行，有利于濕濁排泄。茯苓健脾利水濕，澤瀉利水滲濕祛濁。茯苓、澤瀉配伍，健脾氣更利水滲濕祛濁。柴胡、白芍、大黃、虎杖、莪術(shù)為佐藥，柴胡疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，白芍?jǐn)扛魏蜖I(yíng)，使陰血?dú)w經(jīng)，一氣一血，二藥合用，使肝氣得疏，肝血得補(bǔ)，土得木疏，氣機(jī)條暢，氣血調(diào)和。大黃除瀉下作用外，配合虎杖可逐瘀，又可化痰，莪術(shù)可行氣解郁，消食化積化濁。

中醫(yī)治療單純性肥胖癥的方法多樣，根據(jù)患兒的具體情況選擇合適的方法至關(guān)重要，在本次研究中，觀察組患兒采用藥罐結(jié)合飲食、運(yùn)動(dòng)、行為干預(yù)治法，藥罐療法為中醫(yī)罐療特色療法之一[14]，它是在患者腹部涂上中藥介質(zhì)之消濁藥罐方，于腹部?jī)蓚?cè)走罐后，再在兩側(cè)天樞、中脘穴留罐的一種治療方法，該療法可發(fā)揮消濁藥罐方健脾和胃、化瘀祛濁之效，以及拔罐被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的效果，可促進(jìn)組織肌肉代謝、消除局部脂肪堆積。本研究結(jié)果表明，單純干預(yù)治療，可一定程度降低體脂參數(shù)及腹部脂肪厚度，但整理療效欠佳，兩組患兒組間比較，體脂參數(shù)中體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)下降說(shuō)明藥罐療法結(jié)合干預(yù)治療單純性肥胖癥兒童臨床有效，且安全無(wú)創(chuàng)。本研究結(jié)果表明，藥罐結(jié)合干預(yù)治療可顯著減少腹部脂肪厚度，觀察組患兒內(nèi)臟脂肪指數(shù)增加可能與藥罐結(jié)合干預(yù)療法直接作用于腹部，針對(duì)性更強(qiáng)，著重減少皮下脂肪堆積有關(guān)，亦不排除樣本選擇偏倚或樣本量不足的因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，單純性肥胖癥兒童存在內(nèi)分泌功能紊亂，體內(nèi)脂肪存儲(chǔ)過(guò)多情況，從而導(dǎo)致總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白血脂水平異常[15]，本研究發(fā)現(xiàn)單純性肥胖癥患兒可出現(xiàn)體質(zhì)量增加、皮下或內(nèi)臟脂肪增厚，但其血脂不一定存在異常，這與文獻(xiàn)[16]肥胖兒童血脂異常率不超過(guò)50%的結(jié)果相同，本研究?jī)山M間患兒比較，其總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白治療后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明藥罐結(jié)合干預(yù)療法可以調(diào)節(jié)患兒血脂水平，降低機(jī)體組織脂肪含量。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒治療后血脂水平整體下降，尤以總膽固醇下降最為明顯，文獻(xiàn)[17]指出患兒血脂水平以總膽固醇增高為主，可能與患兒飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)，如過(guò)度攝入油炸、快餐后，可使血清膽固醇濃度增加，從而導(dǎo)致肝臟HMG-CoA活性增高，膽固醇合成增加，這提示飲食療法需注意脂肪相關(guān)性食物的攝入，做到均衡飲食。本次研究過(guò)程中，許多患兒的伴隨癥狀如腹痛、便秘、腹脹、惡心等均得到不同程度的改善。

綜上，藥罐結(jié)合干預(yù)療法治療單純性肥胖癥患兒，可明顯降低體脂參數(shù)、腹部脂肪厚度及血脂水平，療效顯著，安全無(wú)創(chuàng)。但本研究中采用的飲食、運(yùn)動(dòng)、行為干預(yù)療法具有個(gè)體差異性，羅春燕等[18]認(rèn)為青春期血脂水平受到其發(fā)育的影響，血脂水平隨著年齡增長(zhǎng)下降，月經(jīng)初潮和遺精的發(fā)生也可使血脂水平下降[19]，本次研究樣本年齡跨度相對(duì)較大，關(guān)于青春期單純性肥胖癥患兒血脂水平下降亦不除外與其發(fā)育有關(guān)，本次研究未對(duì)患兒進(jìn)行青春期分層及長(zhǎng)期隨訪觀察，也未納入瘦素水平、皮質(zhì)醇、胰島素等理化指標(biāo)，今后還需進(jìn)一步探討藥罐療法對(duì)兒童單純性肥胖癥的作用機(jī)理及長(zhǎng)期療效機(jī)制。