陳貴彬，孫贊，楊宏棟

1.東莞市虎門(mén)醫(yī)院骨科，廣東東莞 523900；2.東莞市中醫(yī)院骨七科，廣東東莞 523005

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見(jiàn)的創(chuàng)傷類型，部分患者踝關(guān) 節(jié)骨折伴有下脛腓聯(lián)合損傷［1］。手術(shù)固定是臨床上對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷最有效的治療方法［2］。金屬螺釘固定是目前臨床上治療下脛腓聯(lián)合分離的主要方法，但存在著螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，且需要二次取出，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大［3］。Endo?button帶袢鋼板是一個(gè)鋼板線纜系統(tǒng)，由雙鈦紐扣鋼板及閉合的環(huán)狀聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯線纜組成［4］。Endobut?ton帶袢鋼板具有較好的生物力學(xué)性能，不存在斷釘?shù)目赡?，無(wú)需二次取出，可減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦［5］。目前，術(shù)中對(duì)于下脛腓聯(lián)合分離復(fù)位的判斷主要依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及C臂透視判斷，準(zhǔn)確率不高，常常出現(xiàn)復(fù)位過(guò)緊或過(guò)松，隨著踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和器械的改進(jìn)，可對(duì)骨損傷進(jìn)行有效評(píng)估［6］。國(guó)內(nèi)外對(duì)于關(guān)節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離的研究報(bào)道較為少見(jiàn)，本研究引進(jìn)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和Endobutton帶袢鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離，以期減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，減少翻修或踝關(guān)節(jié)融合的幾率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月—2020年6月在樣本醫(yī)院接受治療的86例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離者患者作為研究對(duì)象，按照術(shù)中內(nèi)固定方法的不同分為A組和B組，每組各43例。A組男性25例，女性18例；年齡27～65歲，平均年齡（43.29±4.52）歲；受傷到手術(shù)時(shí)間1～7 h，平均受傷到手術(shù)時(shí)間（3.61±0.78）h；合并糖尿病5例，高血壓8例，高血脂6例；BMI（23.18±3.51）kg/m2；左側(cè)23例，右側(cè)20例；受傷原因：跌傷15例，車禍5例，重物撞擊13例，運(yùn)動(dòng)傷10例；按Danis-Weber分型［7］：B型15例，C型28例。B組男性24例，女性19例；年齡28～66歲，平均年齡（43.37±4.51）歲；受傷到手術(shù)時(shí)間1～6 h，平均受傷到手術(shù)時(shí)間（3.54±0.75）h；合并糖尿病4例，高血壓7例，高血脂7例；BMI（23.35±3.49）kg/m2；左側(cè)22例，右側(cè)21例；受傷原因：跌傷14例，車禍6例，重物撞擊12例，運(yùn)動(dòng)傷11例；按Danis-Weber分型：B型17例，C型26例。兩組基礎(chǔ)資料具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）踝關(guān)節(jié)骨折，X線或CT確診為下脛腓聯(lián)合分離。（2）受傷至住院時(shí)間＜7 d。（3）治療依從性高。（4）患者及家屬知情，且自愿簽署協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開(kāi)放性骨折，且伴有神經(jīng)和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷。（2）合并下肢其他部位骨折。（3）合并嚴(yán)重性全身感染。（4）近三個(gè)月內(nèi)有手術(shù)治療史。（5）手術(shù)禁忌患者。

1.2 治療方法

A組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板治療，常規(guī)選擇踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路、后外側(cè)入路，部分患者根據(jù)需要選取前正中入路。在關(guān)節(jié)鏡下沖洗踝關(guān)節(jié)，清除凝血塊，用關(guān)節(jié)鏡刨削器等離子刀對(duì)踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)不平整關(guān)節(jié)軟骨面、軟骨損傷引起的關(guān)節(jié)面磨損和剝脫軟骨進(jìn)行刨削，鏡下觀察下脛腓分離情況，通過(guò)進(jìn)一步鏡下探查，明確是否存在下脛腓聯(lián)合韌帶損傷。關(guān)節(jié)鏡下行探鉤試驗(yàn)顯示有下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，則予以固定下脛腓分離。下脛腓聯(lián)合固定方法：以點(diǎn)式復(fù)位鉗經(jīng)皮夾持復(fù)位下脛腓聯(lián)合，于踝關(guān)節(jié)間隙水平上方2～3 cm處。在保持踝關(guān)節(jié)背屈5°的狀態(tài)下，采用自腓骨側(cè)向脛骨側(cè)斜向內(nèi)上而不是平行踝關(guān)節(jié)面的固定方向、由后外向前內(nèi)成角25°進(jìn)入向脛骨側(cè)鉆孔、測(cè)深，通過(guò)牽引鋼絲將1枚帶袢鋼板自腓側(cè)向脛側(cè)引出，并在閉環(huán)的袢的脛骨端插入另外1枚紐扣鋼板，而后調(diào)整袢上縫線使脛骨內(nèi)側(cè)紐扣鋼板及外踝帶袢鋼板在各自的骨面上處于平整的位置，關(guān)節(jié)鏡觀察下收緊袢環(huán)直到間隙小于2 mm，打結(jié)固定。最后經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查顯示下脛腓分離已糾正。

B組采用創(chuàng)統(tǒng)螺釘內(nèi)固定治療，踝關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后，先定出預(yù)計(jì)骨道入口點(diǎn)，后在該入口上或下各1 cm憑術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)踝關(guān)節(jié)背伸5o踝關(guān)節(jié)水平面上方2～3 cm處由后向前傾斜25°～30°用2.0克氏針鉆骨道，術(shù)中透視滿意后再參照此克氏針在原先計(jì)劃的骨道入口位置用骨鉆在水平面、矢狀面、冠狀面都平行前面克氏針鉆骨道，后再次透視確定骨道滿意后經(jīng)骨道螺釘內(nèi)固定。

術(shù)后處理：所有患者術(shù)后使用抗生素和消腫止痛藥物3 d，采用石膏固定患肢，24 h后可開(kāi)始足趾屈伸活動(dòng)和小腿肌肉的主動(dòng)收縮，2周后除去石膏，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后前3個(gè)月每月復(fù)查X線，骨折完全愈合后方可進(jìn)行負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間。（2）根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的X線，記錄并評(píng)估兩組患者的下脛腓間隙（TBCS）、下脛腓重疊距離（TBOL）、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙（MW）指標(biāo)。（3）踝關(guān)節(jié)功能?；颊咝g(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝與后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者的踝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、X線表現(xiàn)、踝功能功能，總分在90～100分為優(yōu)，89～75分為良、74～50分為可，50分以下為差［8］。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療的相關(guān)指標(biāo)情況

兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組術(shù)中出血量、術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分、術(shù)中C臂透視次數(shù)、術(shù)后負(fù)重時(shí)間明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療的相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)治療的相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別A組（n=43）B組（n=43）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）75.24±8.94 71.35±9.23 1.985 0.051術(shù)中出血量（mL）54.94±7.39 69.72±8.45 8.634＜0.001術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分（分）2.85±0.76 3.17±0.54 2.251 0.027術(shù)中C臂透視次數(shù)（次）1.23±0.45 2.87±0.64 13.746＜0.001術(shù)后負(fù)重時(shí)間（周）8.72±1.64 10.78±2.35 4.714＜0.001

2.2 兩組患者治療前后TBCS、TBOL、MW值情況

兩組患者治療后的TBCS、TBOL、MW指標(biāo)均明顯改善，兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的TBCS、TBOL、MW值情況（±s）

表2 兩組患者的TBCS、TBOL、MW值情況（±s）

a表示與治療前比較，P＜0.05。

組別A組（n=43）B組（n=43）t值P值TBCS（mm）治療前7.18±2.08 7.69±2.39 1.056 0.294治療后3.21±0.97a 3.52±1.12a 1.372 0.174 TBOL（mm）治療前2.34±0.67 2.43±0.71 0.605 0.547治療后8.43±2.13a 8.59±2.65a 0.309 0.758 MW（mm）治療前3.42±0.58 3.67±0.62 1.931 0.057治療后3.59±0.79a 3.48±0.85a 0.622 0.536

2.3 兩組患者治療后的踝關(guān)節(jié)功能情況

兩組患者治療后的踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后的踝關(guān)節(jié)功能情況例（%）

2.4 兩組患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后均無(wú)畸形愈合、骨不連等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，A組并發(fā)癥的發(fā)生率為6.98%，B組并發(fā)癥的發(fā)生率為13.95%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況例（%）

3 討論

下脛腓聯(lián)合由脛骨遠(yuǎn)端和下脛韌帶復(fù)合體構(gòu)成，下脛腓聯(lián)合是穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)［9-10］。臨床上關(guān)于不穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合損傷的手術(shù)治療方法較多，盡管每一種手術(shù)都經(jīng)歷了多次改良，但仍有一定的并發(fā)癥，給患者精神及身體上帶來(lái)了痛苦以及經(jīng)濟(jì)損失。隨著對(duì)下脛腓聯(lián)合的生物力學(xué)和功能的認(rèn)識(shí)加深，很多科研工作者認(rèn)為彈性固定更符合下脛腓關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組術(shù)中出血量、術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分、術(shù)中C臂透視次數(shù)、術(shù)后負(fù)重時(shí)間明顯低于B組。創(chuàng)統(tǒng)螺釘內(nèi)固定治療依據(jù)術(shù)中C臂透視確定踝關(guān)節(jié)復(fù)位是否滿意、骨道入口點(diǎn)、螺釘情況固定，使用C臂透視較多，A組患者可通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下脛腓聯(lián)合分離情況，清除受損組織和血塊，動(dòng)態(tài)觀察下脛腓聯(lián)合的復(fù)位情況，減少C臂透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)關(guān)節(jié)其他部位的損傷，術(shù)后恢復(fù)更快、術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分顯著降低。Endobutton帶袢鋼板不僅具有較好的生物力學(xué)性能，還具有鋼板材料的優(yōu)勢(shì)，無(wú)術(shù)后斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，患者可進(jìn)行早期的負(fù)重、功能鍛煉，有助于踝關(guān)節(jié)的愈合［12］。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后的TBCS、TBOL、MW指標(biāo)均明顯改善，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Endobutton帶袢鋼板通過(guò)微型袢鋼板和堅(jiān)韌的袢環(huán)達(dá)到重建踝關(guān)節(jié)韌帶的目的，環(huán)形袢具有一定彈性，在收緊后形成極大的張力，符合下脛腓聯(lián)合的解剖及微動(dòng)的生理要求［13］。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究采用Endobutton帶袢鋼板對(duì)下脛腓聯(lián)合分離進(jìn)行彈性固定，其材料為半剛性固定，與傳統(tǒng)的內(nèi)固定材料相比，在限制腓骨相對(duì)于脛骨的移位和旋轉(zhuǎn)上有較大的優(yōu)勢(shì)，允許正常的踝關(guān)節(jié)背伸、砣屈運(yùn)動(dòng)時(shí)腓骨相對(duì)于脛骨的微動(dòng)［14］。同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡輔助下找到最佳的關(guān)節(jié)鏡入路路徑，動(dòng)態(tài)觀察脛腓下聯(lián)合的復(fù)位是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，避免過(guò)緊或過(guò)松，提供良好的穩(wěn)定性，有利于踝關(guān)節(jié)及下脛腓聯(lián)合的恢復(fù)［15］。研究發(fā)現(xiàn)A組并發(fā)癥的發(fā)生率為6.98%，B組并發(fā)癥的發(fā)生率為13.95%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示關(guān)節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離安全性較高。

綜上所述，本研究引進(jìn)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和Endobutton帶袢鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離療效確切，患者可以盡早進(jìn)行負(fù)重和功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，無(wú)需二次取出脛腓鉤鋼板及紐扣縫線，減輕患者痛苦，對(duì)軟組織損傷小。