周家玲， 王冰瓊， 孫亞朦， 孟彤彤, 武珊珊, 馬 紅， 歐曉娟， 尤 紅，賈繼東， 吳曉寧1,

1 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 肝病中心， 北京 100050；2 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心， 北京 100050

乙型肝炎肝纖維化和肝硬化的早期診斷極為重要，其中瞬時彈性成像技術測定的肝臟硬度值具有無創(chuàng)、快速、易于操作、安全性和耐受性好的特點[1-2]，目前已被美國肝病學會、歐洲肝病學會及中國慢性乙型肝炎防治指南[3-5]推薦，是HBV、HCV相關肝纖維化臨床評估的重要手段。

有研究[6]表明，基于肝臟硬度值(LSM)和PLT建立的評分指數(LSM to platelet ratio index，LPRI)對丙型肝炎肝纖維化具有較好的診斷性能。也有研究[7]表明，LPRI 是非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者纖維化預測分期的最佳指標。但對于其是否適用于乙型肝炎肝纖維化/肝硬化的診斷，目前還不明確。本研究評估了LPRI評分在慢性乙型肝炎患者中的診斷性能，通過補充LSM診斷的不足，減少肝硬化患者的漏診率，提高LSM在乙型肝炎肝纖維化/肝硬化人群中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 篩選首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院既往乙型肝炎研究隊列2013年6月—2015年9月經肝穿刺診斷的慢性乙型肝炎初治患者。主要的入組標準為年齡在18～65歲；主要的排除標準為LSM 檢測失敗或關鍵數據(ALT、PLT) 缺失，ALT≥200 U/L。

1.2 研究方法

1.2.1 肝穿病理診斷 經皮超聲引導下進行肝穿刺活檢病理組織檢查，獲取的肝組織標本用10%中性甲醛溶液固定、石蠟包埋、連續(xù)切片，行常規(guī)HE染色、Masson及網織染色。肝穿標本組織長度≥1.0 cm，至少包括6個以上匯管區(qū)定義為合格肝穿標本。由2名資深病理醫(yī)師基于盲法分別閱片并按照Metavir分期對纖維化程度進行評分；對診斷結果有異議的切片，再由第3名病理專家閱片，并經3名病理醫(yī)生集體討論后最終確定肝纖維化分期。

1.2.2 肝臟彈性檢測 LSM由課題組內經驗豐富的技術人員使用配備標準探頭(超聲頻率3.5 MHz)的瞬時彈性成像裝置檢測獲得。結果用至少10次有效測量的中位數表示。只有肝彈性檢測成功率≥60%且四分位數范圍與LSM中位數比值<30%的才被納入最終分析[8]。

1.2.3 血清學指標檢測 所有受試者在抗病毒治療前完成了肝臟相關臨床檢查，包括血常規(guī)、生化功能、凝血功能、甲胎蛋白、病毒學檢測及肝臟彈性檢測等指標的臨床檢測。LPRI 評分公式：LPRI=LSM(kPa)×100/PLT(109/L)。

1.2.4 數據質控 研究數據來源于本中心開展的國家科技重大專項課題的慢性乙型肝炎研究隊列。本研究屬于原始數據的二次分析，是基于前瞻性研究設計，回顧性分析的數據?；颊呷虢M和信息收集均由專業(yè)團隊完成，并經過第三方監(jiān)查確認，因此數據的來源和質量均有保證。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。不符合正態(tài)分布計量資料以M(P25～P75)表示，組間比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。各診斷模型與肝穿病理的相關性分析采用Spearman相關分析；計算LPRI、LSM、APRI、FIB-4的受試者工作特征曲線下面積(AUC)，并用DeLong法比較多個無創(chuàng)診斷模型的AUC及性能。采用Bootstrap方法對LPRI肝纖維化/肝硬化的診斷價值進行內部驗證。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 研究共篩選392例經肝穿病理診斷的慢性乙肝炎患者，其中60例因LSM 檢測失敗或關鍵數據缺失篩選失敗，56例因ALT高(ALT≥200 U/L)篩選失敗，最終納入本研究的患者共276例。根據肝纖維化程度的不同，分為F0/1組(n=63)、F2/3組(n=118)、F4組(n=95)，3組間Alb、TBil、PLT、LSM、AFP及HBV DNA水平均具有統(tǒng)計學差異(P值均<0.05)(表1)。

表1 入組患者的基線特征

2.2 LPRI 評分與肝臟病理分期的相關性 LPRI 評分與肝穿病理分期的相關系數為 0.501(P<0.001)。LSM、APRI 及FIB-4與肝穿刺病理判斷的肝纖維化分期的相關系數分別為0.522、0.256和0.288。相比APRI和FIB-4，LPRI與LSM與肝纖維化分期相關性更高。各肝纖維化無創(chuàng)診斷模型與肝纖維化分期相關性見圖1。

圖1 LPRI、LSM、APRI及FIB-4與METAVIR評分相關關系的箱式圖

2.3 LPRI 評分與常見肝纖維化診斷模型的AUC比較 LPRI評分對于區(qū)分有無肝纖維化的AUC為0.88(95%CI: 0.83～0.91)，顯著高于APRI和FIB-4(P值均<0.000 1)。LPRI在區(qū)分有無肝硬化的AUC為0.79(95%CI: 0.73～0.83)，顯著高于APRI 和FIB-4的AUC(P值均<0.000 1)。LPRI評分與不同肝纖維化模型的AUC 比較詳見圖2和表2。

注：a,顯著肝纖維化組(≥F2, n=213)；b,肝硬化組 (F4, n=95)

表2 不同肝纖維化模型LPRI與LSM、APRI、FIB-4的AUC比較

2.4 LPRI 評分模型的內部驗證 為評估LPRI 評分模型的內部有效性，本研究采用Bootstrap抽樣方式進行了內部驗證，每次抽樣樣本量為276，共抽取1000次。結果表明，LPRI 評分模型對區(qū)分有無肝纖維化和有無肝硬化有較好的內部有效性，內部驗證的AUC及95%CI分別為0.88(0.83～0.92)和0.79(0.73～0.84)。

2.5 LPPI 評分補充LSM的診斷不足 約登指數推薦LPRI評分診斷顯著肝纖維化的界值為6.1，靈敏度為71%，特異度為92%。當界值為3.3，靈敏度提高到95%；當界值為8.2，特異度提高到95%。LPRI評分診斷肝硬化的界值為6.9，靈敏度為81%，特異度為66%。當界值為4.1，靈敏度提高到95%；當界值為20.5，特異度提高到95%。

根據《肝纖維化診斷及治療共識(2019年)》[9]意見，LSM 診斷顯著肝纖維化的界值為9.4 kPa，LSM診斷肝硬化的界值為17.0 kPa。在本研究隊列中診斷顯著肝纖維化的靈敏度為73%，特異度為88%；診斷肝硬化的靈敏度為53%，特異度為89%。而通過LSM或LPRI聯(lián)合，診斷肝硬化的靈敏度可由53%提高到82%，故LPRI可一定程度上彌補LSM診斷靈敏度不足。在本研究隊列中，LSM 診斷的肝硬化患者有50例，聯(lián)合LPRI評分后，可診斷77例肝硬化患者，增加了27例肝硬化患者，減少了更多肝硬化患者的漏診(表3)。

表3 LPRI評分和LSM 的肝纖維化診斷性能

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，LPRI評分的診斷性能優(yōu)于目前指南推薦的肝纖維化無創(chuàng)診斷模型，如APRI評分及FIB-4指數，且其診斷肝硬化的靈敏度比LSM更高，進一步補充了LSM在乙型肝炎肝纖維化人群的應用，減少了肝硬化患者的漏診率。

LSM聯(lián)合單種或多種血清學指標(如年齡、ALT、PLT、透明質酸等)，在一定程度上能提高肝纖維化和肝硬化的診斷效能[10-15]。LRPI評分作為一種簡便的聯(lián)合血清學指標的無創(chuàng)診斷方法，在脂肪肝和丙型肝炎肝纖維化/肝硬化中得到了驗證[6-7]。本研究在乙型肝炎人群中，也驗證了LPRI評分對肝纖維化/肝硬化的診斷價值，為評價乙型肝炎肝纖維化/肝硬化程度提供了新的參考指標。

LPRI評分在診斷乙型肝炎肝硬化患者的靈敏度方面展現(xiàn)出了優(yōu)勢，由此減少了無創(chuàng)診斷方法對于乙型肝炎肝硬化人群的檢出率，從而為慢性乙型肝炎人群臨床決策提供輔助支持。血小板計數作為一個簡單、容易測定且具有成本效益的參數，LSM 聯(lián)合PLT在不過多增加額外檢查費用的前提下能夠獲得較好的臨床應用，補充了肝臟彈性診斷性能的不足，進一步提高了肝纖維化/肝硬化診斷的準確性。

本研究也存在一些局限性，一是本研究LPRI評分是基于慢性乙型肝炎初治患者的人群評價，對抗病毒治療后的乙型肝炎人群，還需要進一步驗證適用性；二是本研究沒有開展外部驗證，雖然內部驗證結果提示模型有較好的有效性和重復性，但其外部驗證的診斷效能還需要進一步完善。

總之，本研究表明，LPRI評分在一定程度上能夠補充肝臟彈性在乙型肝炎肝纖維化/肝硬化人群中的診斷不足，有助于患者的臨床診治，提高了肝臟彈性的臨床應用價值。

倫理學聲明：本研究方案2013年5月經由首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會審批，批號為BJFH-EC/2013-027，所有入組的患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：尤紅、吳曉寧負責課題設計；賈繼東、歐曉娟、馬紅、吳曉寧、周家玲、孫亞朦、王冰瓊、孟彤彤參與數據收集及整理；武珊珊參與分析方法指導；周家玲負責資料分析、撰寫論文；吳曉寧、王冰瓊負責修改論文。