林 琳沈舜燕

（1、漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000；2、漳州市中心血站，福建 漳州 363000）

慢性心力衰竭（CHF）是指由于心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重等諸多原因引起的心肌損傷，使心肌結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)變化，最終導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下的疾病，也是多數(shù)心血管疾病的終末階段，以呼吸困難、乏力和體液潴留為典型臨床癥狀[1]。根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查研究結(jié)果顯示，CHF多發(fā)于老年群體，且病死率呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，給患者的生命安全造成嚴(yán)重危害[2]。其中腎功能不全是CHF最為常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率可高達(dá)60%左右。目前臨床上將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI類）及利尿劑藥物作為治療CHF的主要藥物，但上述藥物都需要經(jīng)腎臟排泄或是腎臟的靶向藥物，若患者的腎功能出現(xiàn)障礙，則會(huì)對(duì)臨床療效產(chǎn)生一定影響，因此老年CHF伴腎功能不全患者的治療已成為目前臨床上熱議的焦點(diǎn)之一[3]。為了進(jìn)一步探討腎功能不全對(duì)老年CHF患者ACEI類及利尿劑藥物使用情況的影響，本次研究將選取我院收治的老年CHF伴腎功能不全患者開展研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年5月在我院進(jìn)行治療的老年CHF腎功能正常、CHF伴腎功能輕度下降組以及CHF伴中重度不全患者，各80例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合《2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[4]中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均符合腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡＞60歲；（4）美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為為Ⅱ-Ⅳ級(jí)；（5）本次研究已由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲準(zhǔn)執(zhí)行，且患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者意識(shí)障礙或有精神類疾病，無(wú)法進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通交流，配合完成實(shí)驗(yàn)；（2）血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)存在一定的功能障礙；（3）患有原發(fā)性腎臟疾病；（4）合并惡性腫瘤。

1.2 方法

腎功能的判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者入院時(shí)血肌酐水平對(duì)其腎小球?yàn)V過率（eGFR）進(jìn)行計(jì)算，采用我國(guó)改良后簡(jiǎn)化的MDRD公式[5]計(jì)算eGFR mL/（min·1.73m2）=186×（肌酐）-1.154×（年齡）-0.203×1.233（女性×0.742），其中公式中肌酐單位使用mg/dL。其中腎功能正常組：eGFR≥90 mL/（min·1.73m2）；腎功能輕度下降：eGFR：60-89 mL/（min·1.73m2）；腎功能中重度下降：eGFR＜60-90 mL/（min·1.73m2）。

分析統(tǒng)計(jì)三組患者的藥物治療情況特點(diǎn)。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行為期2年的隨訪，記錄其預(yù)后情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)分析三組患者使用硝酸酯類藥物、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、利尿劑等治療情況。（2）進(jìn)行為期2年的隨訪，記錄其預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料通過百分比來顯示，并且使用χ2進(jìn)行檢查，計(jì)量資料以±s顯示，通過t來檢驗(yàn)，若P＜0.05則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組一般資料情況的比較

三組患者在性別、年齡、病程、吸煙率等基本資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般資料情況的比較[n(%)/±s]

表1 三組一般資料情況的比較[n(%)/±s]

組別腎功能正常組輕度不全組中重度不全組χ2/t值P值例數(shù)（n）80 80 80男47（58.75）42（52.50）45（56.25）女33（41.25）38（47.50）35（43.75）年齡（歲）72.51±10.87 72.79±10.91 73.11±10.96 0.061 0.941病程（年）14.02±2.10 14.15±2.12 14.36±2.15 0.522 0.594吸煙24（30.00）20（25.00）22（27.50）0.501 0.778性別0.642 0.725

2.2 三組臨床藥物結(jié)果情況的比較

與腎功能正常組和腎功能輕度不全組相比較，腎功能中重度不全組ACEI類藥物、β受體阻滯劑使用比例明顯較低，且利尿劑、螺內(nèi)酯使用比例明顯較高，差異顯著（P＜0.05）；同時(shí)與腎功能正常組相比較，腎功能輕度下降組ACEI類藥物使用率較低，利尿劑使用率較高，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 三組臨床藥物結(jié)果情況的比較[n(%)]

2.3 三組預(yù)后情況的比較

三組在病死、冠脈事件再發(fā)、惡性心律失常、心衰再次住院等預(yù)后方面的比較差異較大（P<0.05），腎功能中重度不全組的病死率、冠脈事件再發(fā)、惡性心律失常和心衰再次住院均較高與腎功能正常組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 三組預(yù)后情況的比較[n(%)]

3 討 論

CHF并發(fā)腎功能不全的發(fā)病率較高，且臨床研究已經(jīng)證實(shí)，CHF較高的病死率和并發(fā)的腎功能損害有密切關(guān)聯(lián)，其中腎功能不全是慢性CHF死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一[6]。目前臨床上對(duì)于老年CHF伴腎功能不全患者的治療手段多為經(jīng)驗(yàn)性治療，且治療CHF的藥物是否也對(duì)CHF伴腎功能不全患者具有一定的療效尚未明確證實(shí)。若CHF控制效果不理想，肌酐清除率水平則會(huì)迅速減退，因此不僅需要治療老年CHF伴腎功能不全患者的心衰，對(duì)其腎功能衰竭給予積極糾正也顯得尤為重要。

ACEI屬于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑，《2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》指出，ACEI是治療CHF的首選藥物，能有效改善患者心室重構(gòu)，在降低病死率和提高患者生存率方面具有十分重要的意義[7]。同時(shí)ACEI也能有效降低腎小球?yàn)V過壓、對(duì)腎臟硬化起到一定的抑制作用，有利于延緩腎功能的惡化和腎臟疾病的發(fā)展。但本次研究結(jié)果顯示，與腎功能正常組和腎功能輕度不全組相比較，腎功能中重度不全組ACEI類藥物使用比例明顯較低，究其原因這可能是因?yàn)槟壳岸鄶?shù)醫(yī)生對(duì)ACEI類藥物的不良反應(yīng)有一定的顧慮，從而忽略了該藥物對(duì)心和腎臟的保護(hù)作用。邢傳光等在研究中將肌酐水平＜3.4 g/L的CHF患者為研究對(duì)象，施以ACEI治療，結(jié)果顯示，約有30%的患者肌酐水平上升，但只有少數(shù)患者需停止治療，且停止ACEI治療后，大部分患者的肌酐水平能恢復(fù)至基線水平，提示在對(duì)CHF伴腎功能不全患者治療過程中，合理應(yīng)用ACEI治療仍可獲得長(zhǎng)期的益處[8]。

目前臨床上對(duì)于CHF并發(fā)腎功能不全患者采用利尿劑治療是否有益仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，腎功能中重度不全組利尿劑使用比例較高，考慮原因這可能是因?yàn)橐驗(yàn)槎鄶?shù)CHF并發(fā)腎功能不全患者的年齡較大，其心功能水平較差，極其容易出現(xiàn)全身體液潴留的情況，因此需要采用利尿劑對(duì)患者進(jìn)行治療。但郭岐龍等通過研究利尿劑對(duì)患者腎功能的影響發(fā)現(xiàn)，對(duì)CHF患者單一給予利尿劑，其尿量水平雖能得到一定程度的增加，但eGFR卻明顯下降[9]。還有報(bào)道稱，采用利尿劑對(duì)CHF患者進(jìn)行治療可能會(huì)激活神經(jīng)激素，造成心腎功能的下降[10]。因此對(duì)于CHF并發(fā)腎功能不全老年患者的治療，對(duì)利尿劑藥物的合理使用是能否取得治療成功的關(guān)鍵因素之一。除此之外，在預(yù)后評(píng)估方面，與腎功能正常組相比較，腎功能中重度不全組的不良預(yù)后的發(fā)生率較高，這與王文君[11]等研究結(jié)果基本相符，提示腎功能不全的嚴(yán)重程度會(huì)對(duì)慢性CHF患者的治療預(yù)后產(chǎn)生一定的影響，應(yīng)該按照患者的不同臨床特征以及腎功能不全情況制定有針對(duì)性的治療措施，以此來取得較為理想的預(yù)后。

以上為對(duì)240例CHF伴腎功能不全ACEI類及利尿劑藥物使用情況進(jìn)行詳細(xì)分析，但由于年齡等其他個(gè)體化因素的影響，加之納入的樣本量有限，缺乏多中心研究，因此本次研究仍存在不足之處，在后續(xù)的研究中，需進(jìn)一步加大樣本量，加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪，以嚴(yán)格設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行相關(guān)研究。

綜上所述，老年CHF伴腎功能不全的發(fā)病率較高，且患者使用ACEI類藥物、β受體阻滯劑比例較低，而利尿劑、螺內(nèi)酯使用比例高。同時(shí)腎功能不全會(huì)對(duì)CHF患者的治療預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。