陳娜 梁琛 李麗霞 韓文瑩

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）為常見的婦科疾病，好發(fā)于初產(chǎn)婦，是由盆底支持機(jī)構(gòu)缺陷或功能障礙所引起的，對患者日常生活造成嚴(yán)重不良影響［1］。神經(jīng)肌肉刺激是臨床中常用的治療手段，可有效刺激盆底肌中受損的神經(jīng)肌肉，促進(jìn)其恢復(fù)彈性和強(qiáng)度，對改善盆腔松弛有積極意義。但此治療方法側(cè)重于被動收縮，盆底肌缺乏充分的肌肉鍛煉，導(dǎo)致治療后復(fù)發(fā)情況高，因此臨床通常建議在神經(jīng)肌肉刺激治療時(shí)同時(shí)進(jìn)行盆底肌肉鍛煉［2］。松弛素（Relaxin，RLX）由機(jī)體多種組織分泌，可促進(jìn)子宮新血管生成，并有抗纖維化的作用，同時(shí)能促進(jìn)陰道內(nèi)膠原纖維降解，引發(fā)PFD［3］。金屬蛋白酶組織抑制因子?2（Tissue inhibi?tor of metalloproteinase?2，TIMP?2）對基質(zhì)金屬蛋白酶?2（Matrix metalloproteinase?2，MMP?2）具有抑制作用，兩者在PFD 發(fā)生、發(fā)展中有重要的臨床意義［4］。內(nèi)皮素?1（Endothelin?1，ET?1）在內(nèi)細(xì)胞受損后產(chǎn)生，屬于血管內(nèi)皮細(xì)胞所分泌的縮血管物質(zhì)，可導(dǎo)致局部血管收縮，引發(fā)組織缺血，在PFD 患者中高表達(dá)［5］。本文通過研究盆底肌肉鍛煉結(jié)合神經(jīng)肌肉刺激治療對PDF 者RLX、TIMP?2 及ET?1 水平變化的影響，分析其臨床使用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年5月至2020年5月衡水市第二人民醫(yī)院收治的125 例PFD 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初產(chǎn)婦；②符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中有關(guān)PFD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；③排便時(shí)恥骨直腸肌、外括約肌無法有效控制；④盆底綜合肌力為Ⅰ～Ⅲ級；⑤患者均知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性咳嗽超3 個(gè)月者；②既往存在盆腔垂脫或外傷史者；③合并存在了泌尿系統(tǒng)感染或畸形者?；颊咦襻t(yī)囑進(jìn)行治療，其中盆底肌肉鍛煉+神經(jīng)肌肉刺激治療68 例（聯(lián)合組），神經(jīng)肌肉刺激治療57 例（對照組），聯(lián)合組平均年齡為（28.15±3.21）歲，平均BMI（21.12±0.51）kg/m2；對照組平均年齡（28.26±3.14）歲，平均BMI（21.15±0.38）kg/m2，入選者在一般資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對照組：在進(jìn)行神經(jīng)肌肉刺激前將大、小便排空，治療時(shí)選擇半臥位，使用武漢精誠偉業(yè)醫(yī)療設(shè)備有限公司提供的盆底生物反饋儀進(jìn)行治療，儀器參數(shù)：脈寬320～730 us，頻率在8～3 Hz，電流需在患者耐受范圍內(nèi)，治療時(shí)間為30 min，2 次/周。觀察組在治療組基礎(chǔ)上進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，具體方式如下：①進(jìn)行肛提肌肌肉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者主動進(jìn)行收縮鍛煉，在訓(xùn)練時(shí)需要集中注意力并保持深慢呼吸。在深吸氣時(shí)依次開始收縮肛門、尿道，以能感受到底盆肌上提為宜，需堅(jiān)持3～5 s，隨后開始放松，鍛煉時(shí)間為30 min。②盆骨肌肉鍛煉：患者以平臥的狀態(tài)伸直雙腿，自然吸氣收緊骨盆處的肌肉，需屏氣5 s 后放松，每次持續(xù)5 min，3 次/d；自然彎曲兩膝，左右反復(fù)擺動雙腿5 次左右，隨后將雙腿伸直，右手牽引右膝彎曲到胸部，左手握住右腳踝后輕輕搖晃右膝，左右退進(jìn)行交替練習(xí)，時(shí)間為10 min，3 次/d。兩組均連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療前后盆底肌情況

在治療前、治療3 個(gè)月后均使用盆底生物反饋儀評估兩組患者盆底肌總肌電值、Ⅰ類肌纖維肌電值、Ⅱ類肌纖維肌電值。

1.3.2 治療前后盆腔松弛因子水平

盆腔松弛因子包括：RLX、轉(zhuǎn)化生長因子?β3（transforming growth factor?β3，TGF?β3）、層粘連蛋白（Laminin，LN）。在患者治療前、治療3 個(gè)月后，分別采集患者非抗凝靜脈血5 mL，3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心10 min 后獲取血清，均使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測，RLX 試劑盒為美國US Bi?ological 提供，TGF?β3、LN 試劑盒由上海希美提供。

1.3.3 治療前后TIMP?2、MMP?2 水平變化

在患者治療前、治療3 個(gè)月后，分別采集患者非抗凝靜脈血3 mL，3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心10 min 后獲取血清，TIMP?2、MMP?2 均為酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測，TIMP?2 試劑盒由美國R/D公司提供，MMP?2 試劑盒由武漢博士德公司提供。

1.3.4 治療前后一氧化氮（nitric oxide，NO）、ET?1及炎性因子水平變化

在患者治療前、治療3 個(gè)月后，分別采集患者非抗凝靜脈血5 mL，3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心10 min 后獲取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測ET?1、CRP、IL?6，ET?1 試劑為上海士鋒生物科技有限公司提供，CRP、IL?6 試劑盒均由海嵐派生物科技有限公司提供，使用硝酸還原酶法檢測NO，試劑為北京百奧萊博科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后盆底肌情況比較

治療前兩組盆底肌情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后聯(lián)合組總肌電值、Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌電值均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后盆底肌情況比較（±s）Table 1 Comparison of pelvic floor muscles before and after treatment between the two groups（±s）

表1 兩組治療前后盆底肌情況比較（±s）Table 1 Comparison of pelvic floor muscles before and after treatment between the two groups（±s）

注：與同組間治療前后比較，aP＜0.05。

組別對照組聯(lián)合組t 值P 值n 57 68總肌電值（μV）治療前6.48±1.38 6.35±1.64 0.474 0.636治療后8.19±2.34a 11.54±2.94a 6.951＜0.001Ⅰ類肌纖維肌電值（μV）治療前2.61±0.31 2.59±0.47 0.274 0.783治療后3.64±0.84a 4.57±0.91a 5.892＜0.001Ⅱ類肌纖維肌電值（μV）治療前3.21±0.54 3.18±0.67 0.271 0.786治療后4.49±1.22a 5.97±1.65a 5.606＜0.001

2.2 兩組治療前后盆腔松弛因子水平比較

治療前兩組RLX、TGF?β3 及LN 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后均明顯降低，且聯(lián)合組RLX、TGF?β3 及LN 低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后盆腔松弛因子水平比較（±s）Table 2 Comparison of pelvic relaxation factor levels before and after treatment between the two groups（±s）

表2 兩組治療前后盆腔松弛因子水平比較（±s）Table 2 Comparison of pelvic relaxation factor levels before and after treatment between the two groups（±s）

注：與同組間治療前后比較，aP＜0.05。

組別對照組聯(lián)合組t 值P 值n 57 68 RLX（μg/L）治療前63.29±6.41 63.20±6.57 0.077 0.938治療后38.05±5.24a 25.54±5.29a 13.225＜0.001 TGF?β3（ng/L）治療前55.49±6.10 55.38±6.41 0.097 0.922治療后36.21±4.55a 23.48±4.14a 16.365＜0.001 LN（μg/L）治療前46.25±6.31 46.28±6.11 0.026 0.978治療后34.16±4.92a 26.24±4.66a 9.226＜0.001

2.3 兩組治療前后MMP?2、TIMP?2 水平比較

治療前MMP?2、TIMP?2 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后聯(lián)合組MMP?2 水平明顯低于對照組，TIMP?2 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MMP?2、TIMP?2 水平比較（±s）Table 3 Comparison of MMP?2 and TIMP?2 levels before and after treatment between the two groups（±s）

表3 兩組治療前后MMP?2、TIMP?2 水平比較（±s）Table 3 Comparison of MMP?2 and TIMP?2 levels before and after treatment between the two groups（±s）

注：與同組間治療前后比較，aP＜0.05。

組別對照組聯(lián)合組t 值P 值n 57 68 TIMP?2（μg/L）治療前14.26±2.44 14.19±2.12 0.171 0.864治療后18.52±3.84a 29.52±3.31a 17.200＜0.001 MMP?2（μg/L）治療前16.22±3.45 16.19±3.18 0.050 0.959治療后10.62±2.14a 4.59±2.19a 15.492＜0.001

2.4 兩組治療前后NO、ET?1 及炎性因子水平比較

治療前兩組NO、ET?1 及炎性因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后聯(lián)合組NO 水平明顯高于對照組，CRP、IL?6、ET?1 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后NO、ET?1 及炎性因子水平比較（±s）Table 4 Comparison of levels of NO，ET?1 and inflammatory factors before and after treatment between the two groups（±s）

表4 兩組治療前后NO、ET?1 及炎性因子水平比較（±s）Table 4 Comparison of levels of NO，ET?1 and inflammatory factors before and after treatment between the two groups（±s）

注：與同組間治療前后比較，aP＜0.05。

組別對照組聯(lián)合組t 值P 值n 57 68 NO（μmol/L）治療前6.48±1.38 6.35±1.64 0.474 0.636治療后8.19±2.34a 11.54±2.94a 6.951＜0.001 CRP（mg/L）治療前81.62±6.74 81.59±6.30 0.025 0.979治療后44.26±3.81a 32.28±3.17a 19.191＜0.001 IL?6（μg/L）治療前110.84±8.48 109.26±8.97 1.005 0.316治療后70.16±7.41a 51.21±6.85a 14.840＜0.001 ET?1（μmol/L）治療前115.26±16.54 113.98±16.97 0.424 0.671治療后80.64±8.19a 51.26±7.45a 20.985＜0.001

3 討論

神經(jīng)肌肉刺激治療PFD 時(shí)，從陰道置入電極，直接刺激盆底肌肉，使其被動收縮，改善患者神經(jīng)肌肉反射，增加盆底肌肉群中Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的調(diào)控能力，在一定程度上改善了患者神經(jīng)肌電生理［7］。盆底肌鍛煉則是患者主動地進(jìn)行肛門提肌肌肉、骨盆肌肉的鍛煉，鍛煉肌肉主動收縮性，對細(xì)胞新陳代謝以及盆底局部血液流動有積極影響，可有效增加盆底肌的耐力及強(qiáng)度，促進(jìn)患者恢復(fù)。

RLX、TGF?β1、LN 均為調(diào)控盆腔松弛度的因子。RLX 為黃體產(chǎn)生的多肽類激素，對膠原蛋白合成有抑制作用，可引起盆腔韌帶、肌肉彈性及韌度降低，對子宮平滑肌收縮也具有抑制作用［8］。有研究表明，RLX 可作為子宮、盆底肌肉松弛的有效評估指標(biāo)［9］。TGF?β1 可調(diào)控膠原的分級及合成，促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶分泌，使肌肉組織韌度及彈性降低；LN 對基底膜透明細(xì)胞層中細(xì)胞間的粘附力有調(diào)控作用，可維持組織的生理完整性以及解剖完整性［10?11］。本研究結(jié)果提示聯(lián)合治療可降低PFD 患者盆腔松弛因子水平，有效提高盆腔肌肉的彈性，與以往臨床研究結(jié)果相符［12］。這可能與聯(lián)合治療通過規(guī)律的肌肉鍛煉改善了局部的血液循環(huán)，從而促進(jìn)RLX、TGF?β1、LN 因子代謝，使其含量降低有關(guān)。

彈力蛋白、纖連蛋白、層粘蛋白以及膠原蛋白組成細(xì)胞外基質(zhì)，細(xì)胞外基質(zhì)在盆腔組織中有支持作用，MMP?2 則可通過降低細(xì)胞外基質(zhì)，調(diào)節(jié)細(xì)胞黏度來抑制細(xì)胞外基質(zhì)在盆底組織中的正常功能；TIMP?2 則對MMP?2 活性有抑制作用［13］。有研究顯示，MMP?2 與PFD 發(fā)生成正相關(guān)，TIMP?2 與PFD 發(fā)展則為負(fù)相關(guān)［14］。本研究中，治療后聯(lián)合組MMP?2 降低，TIMP?2 明顯升高，提示聯(lián)合治療可提高肌張力，調(diào)節(jié)MMP?2、TIMP?2 表達(dá)，從而促進(jìn)平滑肌收縮，增加盆底組織的支持能力。

有研究表明，PFD 的發(fā)生與發(fā)展與炎癥反應(yīng)有一定的聯(lián)系［15］。IL?6 升高可加重機(jī)體炎癥反應(yīng)；CRP 在機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)下水平會異常升高；NO、ET?1 則可反映肌肉、神經(jīng)元細(xì)胞的活性，參與維持正常肌力的生理過程。有研究發(fā)現(xiàn)，在PFD患者中NO 表達(dá)下調(diào)，ET?1 上調(diào)，從而引起患者肌力下降［16?17］。本研究結(jié)果說明聯(lián)合治療抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，并有效增強(qiáng)肌力。原因可能與神經(jīng)肌肉刺激治療激活了組織中活性分子，從而促進(jìn)組織新陳代謝，增加肌細(xì)胞數(shù)量，加速炎性物質(zhì)吸收，減少有害代謝產(chǎn)物堆積有關(guān)。

綜上所述，盆底肌肉鍛煉結(jié)合神經(jīng)肌肉刺激可有效改善PFD 患者盆底功能障礙，降低RLX、ET?1 水平，提高TIMP?2 表達(dá)，臨床使用價(jià)值高。