肖秋元，李春紅，陳蕾

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）藥學(xué)部，廣東 深圳 518000）

惡性腫瘤已成為嚴(yán)重威脅全球人類健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)《2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告》，2020年全球新發(fā)癌癥病例19 292 789例，發(fā)病率201.0/10萬(wàn)；新發(fā)死亡病例9 958 133例，死亡率100.7/10萬(wàn)，全球癌癥的發(fā)病和死亡負(fù)擔(dān)仍在增長(zhǎng)，癌癥在許多國(guó)家的死因順位上已超越心腦血管疾病等高死亡率的慢性疾病[1]。藥物治療是惡性腫瘤的主要治療手段，隨著腫瘤發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，抗腫瘤藥物不斷上市，臨床臨購(gòu)需求也日益增多，成為藥事管理的難點(diǎn)之一。近年來(lái)，為優(yōu)化抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄，提高藥事管理效率，很多醫(yī)院采用辦公自動(dòng)化（OA）系統(tǒng)審批臨購(gòu)，臨床藥師參與流程嚴(yán)格審核合理用藥，對(duì)藥品臨購(gòu)管理有較好的借鑒意義[2-5]。廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院臨購(gòu)抗腫瘤藥物嚴(yán)格按照國(guó)家政策要求執(zhí)行，但在執(zhí)行過(guò)程中存在諸多問(wèn)題，本研究旨在調(diào)查分析我院抗腫瘤藥物的臨購(gòu)情況，規(guī)范我院抗腫瘤藥物臨購(gòu)行為，為完善我院抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)OA系統(tǒng)查閱我院2021年1-12月全部抗腫瘤藥物臨購(gòu)申請(qǐng)單，從醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取臨床科室使用臨購(gòu)抗腫瘤藥物患者的病歷、醫(yī)囑，作為分析臨購(gòu)抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用依據(jù)。

1.2 研究方法

采用回顧性分析方法，匯總收集臨購(gòu)抗腫瘤藥物申請(qǐng)單信息，使用EXCEL表格對(duì)臨購(gòu)抗腫瘤藥物的藥品名稱、申請(qǐng)科室、申請(qǐng)用藥診斷、審核處理意見(jiàn)、是否為國(guó)家基本藥物、醫(yī)保藥品和國(guó)談藥品等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解我院臨購(gòu)抗腫瘤藥物情況及臨床應(yīng)用情況。

2 結(jié)果

2.1 臨購(gòu)抗腫瘤藥物的總體情況

臨購(gòu)抗腫瘤藥物申請(qǐng)共114次，審核通過(guò)85次，通過(guò)率為74.56%，其中有59次為說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥，26次為超藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥，經(jīng)臨床藥師評(píng)估均為有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的合理用藥。審核退回29次，占25.44%，其中不適宜用藥12次，目錄內(nèi)有同類品種7次，重復(fù)申請(qǐng)6次，超臨購(gòu)次數(shù)5次的有4次。見(jiàn)表1。

表1 審核意見(jiàn)匯總Table 1 Summary of review comments

2.2 臨購(gòu)抗腫瘤藥物中國(guó)家基本藥物、醫(yī)保藥品和國(guó)談藥品分布情況

臨購(gòu)抗腫瘤藥物申請(qǐng)用藥屬國(guó)家基本藥物23次，占20.18%；醫(yī)保藥品99次，占86.84%；國(guó)談藥品41次，占35.96%。見(jiàn)表2。

表2 國(guó)家基本藥物、醫(yī)保藥品和國(guó)談藥品分布Table 2 Distribution of national essential drugs，medicare drugs and national negotiated drugs

2.3 臨購(gòu)抗腫瘤藥物的申請(qǐng)品種及科室分布情況

臨購(gòu)抗腫瘤藥物申請(qǐng)品種共39種，其中口服抗腫瘤藥物18種，靜脈用抗腫瘤藥物21種，申請(qǐng)達(dá)5次的品種有9個(gè)；臨購(gòu)達(dá)5次的品種有6個(gè)。申請(qǐng)科室分別有腫瘤科、外科、肺病科和內(nèi)分泌科，其中腫瘤科98次，外科13次，肺病科2次，內(nèi)分泌科1次，腫瘤科占全院85.96%。見(jiàn)表3。

表3 申請(qǐng)次數(shù)排名前15的藥品及科室分布Table 3 Distribution of drugs and departments with the top 15 applications

2.4 臨購(gòu)抗腫瘤藥物申請(qǐng)用藥的診斷匯總

臨購(gòu)抗腫瘤藥物申請(qǐng)用藥診斷涉及16個(gè)癌種，其中肺癌和乳腺癌申請(qǐng)最多，分別為30次和22次，占26.32%和19.30%。見(jiàn)表4。

表4 申請(qǐng)用藥的診斷匯總Table 4 Summary of diagnosis for drug application

3 討論

3.1 我院臨購(gòu)抗腫瘤藥物現(xiàn)狀

第一，我院臨購(gòu)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用基本合理。臨床藥師參與臨購(gòu)審批對(duì)抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用起著重要的作用[6-8]。我院臨購(gòu)抗腫瘤藥物申請(qǐng)中有26次為超藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥，經(jīng)臨床藥師審核，評(píng)估為合理用藥，審核通過(guò)。同時(shí)有12次申請(qǐng)經(jīng)評(píng)估為不適宜用藥，審核退回不予通過(guò)。根據(jù)國(guó)家政策要求對(duì)于暫時(shí)無(wú)法納入我院供應(yīng)目錄的國(guó)談藥品，但臨床確有需求時(shí)，建立綠色通道，及時(shí)采購(gòu)，“應(yīng)配盡配”。2021年我院臨購(gòu)抗腫瘤藥物中，國(guó)談藥品41次，占35.96%；大部分為醫(yī)保能報(bào)銷的藥品，占86.84%；國(guó)家基本藥物占比不高，僅20.18%。

第二，我院目錄內(nèi)抗腫瘤藥物僅27種，國(guó)談抗腫瘤藥品31種，抗腫瘤藥物臨購(gòu)次數(shù)多，缺口大，且目錄內(nèi)抗腫瘤藥物以細(xì)胞毒性藥物為主，分子靶向藥物和腫瘤免疫治療藥物還是空白，目錄有待更新調(diào)整。2021年抗腫瘤藥物臨購(gòu)申請(qǐng)共114次，占全院所有臨購(gòu)次數(shù)的一半以上。臨購(gòu)品種39種，其中有9個(gè)藥品申請(qǐng)次數(shù)達(dá)5次。申請(qǐng)用藥診斷涉及16個(gè)癌種，其中肺癌和乳腺癌2個(gè)癌種申請(qǐng)次數(shù)最多，共52次，占45.62%，與2020年全球惡性腫瘤發(fā)病譜排名相符，乳腺癌和肺癌排前2名。治療肺癌的臨購(gòu)藥中以新型抗腫瘤藥物為主，如卡瑞利珠單抗和阿來(lái)替尼等，預(yù)示著臨床治療肺癌已進(jìn)入免疫和靶向的精準(zhǔn)藥物治療階段；而治療乳腺癌的臨購(gòu)藥則以卡鉑和氟維司群居多，卡鉑為乳腺癌的一線化療藥物[9]，為臨床必須，氟維司群是一種新型抗雌激素藥物，主要用于晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療，相對(duì)于每日口服，優(yōu)勢(shì)在于每月腸胃外給藥，具有較好的依從性。其他常用藥如伊立替康和多西他賽作為多個(gè)癌種的基礎(chǔ)用藥[10-11]，均不在醫(yī)院供應(yīng)目錄內(nèi)。除了實(shí)體瘤之外，我院也有淋巴瘤、白血病和骨髓瘤等血液腫瘤疾病患者，疾病種類較多，臨購(gòu)品種需求也多。雖然我院臨購(gòu)藥品申請(qǐng)已全部實(shí)行電子化審批流程，但臨床藥師審核的工作量仍然很大。

第三，醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨購(gòu)抗腫瘤藥物使用知識(shí)、政策和制度均不熟悉，我院信息化系統(tǒng)建設(shè)、抗腫瘤藥物培訓(xùn)尚存在不足。部分臨購(gòu)抗腫瘤藥物是最新上市的，如替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗和地舒單抗等，在我院都是第1次使用，醫(yī)生、藥師和護(hù)士都缺乏對(duì)這些新藥的使用知識(shí)。從表1可以看出，在臨購(gòu)申請(qǐng)中，有7次退回是我院抗腫瘤藥物目錄內(nèi)有同類品種，說(shuō)明醫(yī)生不熟悉我院抗腫瘤藥物目錄。另外，臨購(gòu)藥品放在藥房專人專用，但是有些醫(yī)生不知道該藥是臨購(gòu)藥，誤將臨購(gòu)藥品給未申請(qǐng)臨購(gòu)的患者使用，導(dǎo)致已經(jīng)申請(qǐng)?jiān)撍幍幕颊卟荒馨从?jì)劃拿到臨購(gòu)藥品。

第四，采購(gòu)入庫(kù)的臨購(gòu)抗腫瘤藥物滯用。因抗腫瘤治療的特殊性，腫瘤患者通常選擇1個(gè)化療方案需要治療2～3個(gè)月才能評(píng)估療效，甚至有的抗腫瘤藥物需要持續(xù)使用1年以上，如伊馬替尼片治療胃腸間質(zhì)瘤時(shí)，需要輔助治療3年以上[12]，臨購(gòu)藥品申請(qǐng)單一次性采購(gòu)回來(lái)后通常不能一次性醫(yī)囑開(kāi)走，使用1個(gè)療程后留有一部分在藥房，導(dǎo)致藥品積壓、滯用和過(guò)期。另外，患者死亡、或因病情進(jìn)展而更改治療方案，也會(huì)導(dǎo)致原有臨購(gòu)藥的積壓。

第五，未來(lái)臨購(gòu)數(shù)量仍會(huì)持續(xù)增長(zhǎng)。隨著更多新藥通過(guò)審批、仿制藥一致性評(píng)價(jià)、藥品集中采購(gòu)和抗腫瘤藥品醫(yī)保支付等新政的相繼實(shí)施，以分子靶向治療、免疫治療為代表的新型抗腫瘤治療藥物日新月異[13]。加上深圳市中醫(yī)腫瘤醫(yī)學(xué)中心落戶我院，腫瘤科床位數(shù)成倍增長(zhǎng)，現(xiàn)有的抗腫瘤藥物目錄、新藥遴選制度以及臨購(gòu)制度已不能滿足臨床抗腫瘤治療的需求，如果不進(jìn)行政策調(diào)整，未來(lái)幾年這個(gè)矛盾會(huì)更加突出。因此，抗腫瘤藥品的供應(yīng)工作將是醫(yī)院藥事管理的工作重心之一[14，15]。

3.2 我院管理臨購(gòu)抗腫瘤藥物的建議

第一，梳理我院抗腫瘤藥物目錄，對(duì)于目錄內(nèi)無(wú)可替代藥物且臨購(gòu)超過(guò)5次的抗腫瘤藥物，通過(guò)藥事會(huì)討論后決定是否納入醫(yī)院目錄。建議卡鉑、伊立替康和多西他賽應(yīng)納入目錄，因適應(yīng)證廣、醫(yī)保能報(bào)銷、為多個(gè)癌種指南推薦的一線基礎(chǔ)用藥；氟維司群為發(fā)病率最高的乳腺癌晚期內(nèi)分泌治療的一線用藥，應(yīng)納入目錄；阿帕替尼、替雷利珠單抗和卡瑞利珠單抗等新型抗腫瘤藥物，為國(guó)談藥品也可考慮納入新藥，但需注意不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)；替莫唑胺用于肺癌腦轉(zhuǎn)移使用屬于超說(shuō)明書(shū)用藥，建議先填寫(xiě)超說(shuō)明書(shū)用藥申請(qǐng)，經(jīng)藥事會(huì)和倫理委員會(huì)同意后，再考慮是否納入目錄；比卡魯胺全年僅2個(gè)患者臨購(gòu)5次，建議可繼續(xù)臨購(gòu)使用。

第二，定期組織培訓(xùn)與考核，重視政策制度宣傳。舉辦院內(nèi)抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用的知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室做好制度宣傳解釋工作。由于抗腫瘤藥物信息更換速度不斷加快，要醫(yī)生掌握藥品是否屬于臨時(shí)用藥實(shí)屬不易，要求臨床藥師負(fù)責(zé)臨購(gòu)藥品管理制度的解釋工作，臨時(shí)用藥一次申請(qǐng)量原則上不得多于單人份、1個(gè)療程用量。對(duì)于在我院是首次使用的藥品，可以開(kāi)展藥品知識(shí)專項(xiàng)學(xué)習(xí)。抗腫瘤藥物由于其特殊性，需要臨購(gòu)時(shí)，建議做好專人專用的管理。流程上實(shí)行臨床藥師-采購(gòu)藥師-藥房臨購(gòu)藥管理藥師定期跟進(jìn)臨購(gòu)藥品的執(zhí)行情況。

第三，藥房對(duì)于臨購(gòu)藥品設(shè)立專人負(fù)責(zé)專柜存放，設(shè)立臨購(gòu)藥管理藥師。要求藥房定期對(duì)臨購(gòu)藥品實(shí)行清理活動(dòng)，對(duì)于逾期未使用的直接聯(lián)系申請(qǐng)醫(yī)生，以科室名義申請(qǐng)的聯(lián)系科主任，進(jìn)行使用；或者通過(guò)藥訊上增設(shè)欄目進(jìn)行通報(bào)；該退貨的退貨，該使用的使用，防止臨購(gòu)藥品的堆積浪費(fèi)；最后還可以通過(guò)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行處理。

第四，從源頭上做好抗腫瘤臨時(shí)用藥的信息化管理。臨購(gòu)藥品初次維護(hù)信息時(shí)，在臨購(gòu)藥品名稱前加入特定標(biāo)記“臨購(gòu)”以標(biāo)明該藥為臨購(gòu)專用，藥品采購(gòu)入庫(kù)時(shí)綁定患者姓名，鎖定臨購(gòu)藥品醫(yī)生使用權(quán)限，限定使用工號(hào)[16]，以做到專人專用。

綜上，我院為深圳市中醫(yī)腫瘤醫(yī)學(xué)中心，醫(yī)院藥品目錄中抗腫瘤藥物數(shù)量偏少，供應(yīng)目錄結(jié)構(gòu)不合理，且信息化管理不足。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息化管理臨購(gòu)，優(yōu)化抗腫瘤藥物新藥遴選和評(píng)估制度，對(duì)于安全性高、臨床急需、無(wú)可替代的抗腫瘤藥物，可簡(jiǎn)化引進(jìn)流程，及時(shí)納入我院抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄。醫(yī)院可以定期組織抗腫瘤藥物管理小組專家，對(duì)我院臨購(gòu)抗腫瘤藥物的情況進(jìn)行藥物評(píng)價(jià)分析，保障抗腫瘤藥物使用的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。