龔子崴，周 凱，龍依萍，龍 須，劉新春，佘 顏*，鄧常清*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)血管生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南 株洲 412000)

近年來，腦卒中發(fā)病率逐年上升，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[1]，它屬于中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇，主要病理因素為氣滯血瘀，故常采用益氣活血化瘀法治療。中風(fēng)Ⅱ號(hào)方由黃芪、當(dāng)歸、川芎、桃仁、赤芍、蚯蚓、蝎子、三七、紅花、甘草組成，具有益氣活血、通絡(luò)化瘀之功效，方中黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸、三七等對(duì)腦卒中具有明顯的神經(jīng)、血管保護(hù)作用[2-6]。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)是一種神經(jīng)元壞死的標(biāo)志物[7-8]，神經(jīng)生長因子(NGF) 是神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子[9]，兩者均為腦梗死病程中神經(jīng)細(xì)胞損傷和修復(fù)的客觀指標(biāo)。D-二聚體(D-D)是一種機(jī)體高凝及纖溶狀態(tài)的標(biāo)志物[10]，血管生成素-1(Ang-1)是調(diào)節(jié)脈管系統(tǒng)的主要因子[11]，兩者可反映腦梗死患者高凝狀態(tài)及血管功能。

本研究從神經(jīng)功能缺損、中醫(yī)證候評(píng)分法及病殘/致死情況等方面綜合評(píng)價(jià)中風(fēng)Ⅱ號(hào)方聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)缺血性腦卒中氣虛血瘀證患者的臨床療效，從血清NSE、NGF、D-D、Ang-1方面綜合評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥對(duì)患者神經(jīng)血管狀態(tài)的影響，并進(jìn)一步探究該方臨床療效與神經(jīng)血管保護(hù)作用的關(guān)聯(lián)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年4月至2020年8月就診于湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科的100例缺血性腦卒中氣虛血瘀證患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例，其中對(duì)照組男性30例，女性20例；年齡40～86歲，平均年齡(64.9±11.9)歲；合并高血壓36例，糖尿病10例，冠心病8例，高血脂12例，而觀察組男性34例，女性16例；年齡35～86歲，平均年齡(64.7±11.7)歲；合并高血壓36例，糖尿病13例，冠心病6例，高血脂4例，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)快KY2020101401)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[12]中關(guān)于急性腦梗死的診斷原則，并經(jīng)顱腦CT和(或)顱腦MRI確診。

1.2.2 中醫(yī) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[13]中的氣虛血瘀證的診斷原則。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2”項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡35～86歲，男女不限；③為初次發(fā)病，無明顯腦出血傾向與危險(xiǎn)因素；④患者病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重用藥禁忌癥，入院前半個(gè)月未進(jìn)行重大手術(shù)；⑤患者及其家屬了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除、退出標(biāo)準(zhǔn) ①各種原因?qū)е碌哪X出血；②治療過程中出現(xiàn)肝腎功能損害、過敏反應(yīng)等不適癥狀；③治療過程中病情突然加重，或病情危重需要轉(zhuǎn)院。

1.5 治療手段 對(duì)照組按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[12]給予常規(guī)治療，包括口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，100 mg，批號(hào)J20171021)抗血栓，每天1次，每次100 mg；口服阿托伐他汀鈣(福建東瑞制藥有限公司，10 mg，批號(hào)H20193043)降血脂，每天1次，每次10 mg；苯磺酸左氨氯地平片(吉林施慧達(dá)藥業(yè)集團(tuán)有限公司，2.5 mg，批號(hào)H19991083)降血壓，每天1次，每次2.5 mg；靜脈滴注單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉(哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)股份有限公司，20 mg，批號(hào)H20060422)營養(yǎng)神經(jīng)，每天1次，每次20 mg；嚼服阿卡波糖(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，50 mg，批號(hào)H19990205)降血糖，每天3次，每次100 mg。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服中風(fēng)Ⅱ號(hào)方，由湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院藥劑科制備，組方藥材黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、紅花10 g、赤芍10 g、桃仁10 g、地龍10 g、甘草5 g、全蝎3 g、三七粉3 g，常規(guī)沸水煎服，成藥后濾去藥渣，取汁300 mL，每天1劑，早晚各口服1次。2組均以7 d為1個(gè)療程。

1.6 指標(biāo)檢測(cè)

1.6.1 療效 ①采用歐洲卒中量表(ESS)[14]評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，分為意識(shí)水平、言語、理解力、視野、水平凝視、下部面肌運(yùn)動(dòng)、上肢近端肌(抬高45°、90°)、下肢近端肌(閉目和屈髖屈膝)、伸腕、手指屈肌、足背屈、步行能力14項(xiàng)，總分100分；②采用中風(fēng)病計(jì)分方法評(píng)定氣虛血瘀證[15]，總分35分，其中主證包括半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，按病情嚴(yán)重程度分別記0、2、4、6分，共24分，而次證包括氣短乏力，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩或有齒痕，脈沉細(xì)，按病情嚴(yán)重程度分別計(jì)0、1、2、3分，共11分；③采用改良Rankin量表(MRS)評(píng)估病殘/致死情況[16]，分成0～5級(jí)，0級(jí)為完全無癥狀，1～4級(jí)病情逐漸嚴(yán)重，從癥狀開始出現(xiàn)到輕、中、重度殘疾，5級(jí)為嚴(yán)重殘疾、臥床、大小便失禁。

1.6.2 血清指標(biāo) 治療前后采取患者空腹肘靜脈血各5 mL，3 000 r/min離心，酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)NSE(試劑盒批號(hào)ml060406)、NGF(試劑盒批號(hào)ml063634)、D-D(試劑盒批號(hào)ml057585)、Ang-1(試劑盒批號(hào)ml023339)水平，具體步驟為①加樣，設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔(不同溶度的標(biāo)準(zhǔn)品50 μL)、空白孔(空白對(duì)照孔不加樣品、酶標(biāo)試劑)、待測(cè)樣品孔(樣品稀釋液40 μL、待測(cè)樣品10 μL)；②加酶標(biāo)試劑，每孔加入酶標(biāo)試劑100 μL(空白孔除外)；③溫育，封板膜封板后37 ℃下溫育60 min；④洗滌，每孔加滿洗滌液，靜置30 s后棄去，重復(fù)5次；⑤顯色，每孔先加入顯色劑A 50 μL，再加入顯色劑B 50 μL，輕輕振蕩混勻，37 ℃下避光顯色15 min；⑥終止，每孔加終止液50 μL，終止反應(yīng)；⑦測(cè)定，空白孔調(diào)零，在450 nm波長處依次測(cè)定各孔光密度(OD)值，需在加終止液后15 min內(nèi)完成。相應(yīng)試劑盒均由上海酶聯(lián)生物工程有限公司提供，統(tǒng)一使用多功能酶標(biāo)儀檢測(cè)。

1.7 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[13]進(jìn)行。①基本恢復(fù)，治療后中醫(yī)證候評(píng)分降低81%～100%；②顯著進(jìn)步，治療后中醫(yī)證候評(píng)分降低56%～80%；③進(jìn)步，治療后中醫(yī)證候評(píng)分降低36%～55%；④稍進(jìn)步，治療后中醫(yī)證候評(píng)分降低11%～35%；⑤無效，治療后中醫(yī)證候評(píng)分降低<11%或升高。總有效率=[(基本恢復(fù)例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較[例(%)，n=50]Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%)，n=50]

2.2 ESS評(píng)分 治療后，2組ESS評(píng)分升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表2。

2.3 中醫(yī)證候評(píng)分 治療后，2組偏身麻木、自

表2 2組ESS評(píng)分比較Tab.2 Comparison of ESS scores between the two groups

汗出、氣短乏力評(píng)分及總評(píng)分降低(P<0.05)；觀察組半身不遂、舌強(qiáng)語蹇評(píng)分也降低(P<0.05)，并且半身不遂、自汗出、氣短乏力評(píng)分及總評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組中醫(yī)證候評(píng)分比較Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups

2.4 病殘/致死程度 觀察組患者的病殘/致死程度輕于對(duì)照組(Z=2.478，P<0.05)，見表4。

表4 2組病殘/致死程度比較(n=50)Tab.4 Comparison of disability/mortality degrees between the two groups (n=50)

2.5 血清NSE、NGF、D-D、Ang-1水平 治療后，2組血清NSE、D-D水平降低(P<0.05)；觀察組血清Ang-1水平升高(P<0.05)，并且NSE、D-D水平低于對(duì)照組(P<0.05)，Ang-1水平更高(P<0.05)，見表5。

2.6 相關(guān)性分析 觀察組血清NSE、D-D水平與ESS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與中醫(yī)證候評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，而Ang-1水平恰好相反(P<0.05)，見表6。

表5 2組血清NSE、NGF、D-D、Ang-1水平比較Tab.5 Comparison of serum NSE,NGF,D-D and Ang-1 levels between the two

表6 相關(guān)性分析結(jié)果Tab.6 Results of correlation analysis

3 討論

氣虛血瘀是缺血性腦卒中基本病機(jī)，故益氣活血化瘀為主要治法。補(bǔ)陽還五湯是治療中風(fēng)氣虛血瘀證的經(jīng)典方劑[17]，而中風(fēng)Ⅱ號(hào)方是其加減方，組方藥材黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、桃仁10 g、赤芍10 g、三七粉3 g、紅花10 g、地龍10 g、全蝎3 g、甘草5 g。方中以黃芪為君藥，當(dāng)歸為臣藥，川芎、桃仁、赤芍、桃仁、三七粉、紅花、地龍和全蝎為佐藥，甘草為使藥，全方共奏補(bǔ)氣活血、通絡(luò)化瘀功效。

恢復(fù)血流、減輕神經(jīng)元損傷是早期治療腦梗死的主要策略，神經(jīng)血管保護(hù)成為藥物治療的關(guān)鍵靶點(diǎn)。NSE主要存在于神經(jīng)元，腦損傷后它由神經(jīng)元釋放到外周血，為判斷腦梗死嚴(yán)重程度的特定生化標(biāo)志物[18]；NGF 是一類多肽神經(jīng)營養(yǎng)因子，為神經(jīng)系統(tǒng)中重要的生物活性分子之一，參與腦梗死后神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)[19]；D-D是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，反映機(jī)體高凝及纖溶狀態(tài)[20]；Ang-1作為一種有效的血管生成因子，在維持內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)態(tài)和促進(jìn)血管增殖方面發(fā)揮關(guān)鍵作用[21]。

結(jié)果表明，中風(fēng)Ⅱ號(hào)方聯(lián)合常規(guī)治療可顯著改善缺血性腦卒中氣虛血瘀證患者神經(jīng)功能評(píng)分和病殘/致死程度，降低中醫(yī)證候評(píng)分，總有效率顯著高于單用常規(guī)治療，表明該方可改善神經(jīng)功能缺損，臨床療效確切；可降低血清NSE和D-D水平，升高血清Ang-1水平，但對(duì)NGF作用不明顯，表明該方可減輕腦組織神經(jīng)元損傷，改善高凝狀態(tài)，保護(hù)血管，但神經(jīng)修復(fù)作用較弱；治療前后血清NSE、D-D、Ang-1水平與ESS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分具有顯著相關(guān)性，表明該方臨床療效與神經(jīng)血管保護(hù)作用密切相關(guān)。但本研究存在樣本量偏小、觀察時(shí)間短、缺少遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)等不足，難以評(píng)估中風(fēng)Ⅱ號(hào)方聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)缺血性腦卒中氣虛血瘀證患者遠(yuǎn)期療效和預(yù)后的影響，故今后將通過提高樣本量、增加觀察時(shí)間點(diǎn)、擴(kuò)大研究區(qū)域來作進(jìn)一步考察。