潘 華，葉文沖，戴家超，楊衛(wèi)生

(景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000)

急性胰腺炎是由多種病因引起的胰酶異常激活，繼發(fā)胰腺局部炎癥反應(yīng)，以急性上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清胰酶增高為主要臨床表現(xiàn)，具有起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率高等特點(diǎn)[1]，西醫(yī)對(duì)本病的常規(guī)治療手段包括解痙止痛、抑制消化液及胰酶分泌、抗感染、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂等，多數(shù)患者病情轉(zhuǎn)歸，但也有部分療效欠佳，進(jìn)展至重癥胰腺炎，預(yù)后較差[2]。

中醫(yī)將急性胰腺炎歸納于“胃心痛”“脾心痛”“胰癉”等范疇，大多因飲食不節(jié)、蟲石內(nèi)積、跌仆損傷、情志不舒、感受外邪等導(dǎo)致濕、熱、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)于中焦，使脾胃升降失常、傳導(dǎo)失司，腑氣不通，氣機(jī)郁滯，以肝膽濕熱證比較常見。治則以清熱解毒、通腑攻下為法[3]。大承氣湯出自《傷寒論》，是中醫(yī)瀉下劑之名方，功擅峻下熱結(jié)[4]，本研究考察該方聯(lián)合大承氣湯保留灌腸和常規(guī)治療對(duì)急性胰腺炎患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月至2020年8月收治于景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院的130例急性胰腺炎患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組65例，其中對(duì)照組男性35例，女性30例；年齡19～74歲，平均年齡(57.14±12.73)歲；輕度12例，中度25例，重度28例，而觀察組男性39例，女性26例；年齡18～74歲，平均年齡(56.82±13.07)歲；輕度18例，中度21例，重度26例，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)2019-19)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)(急性胰腺炎) (1)符合《中國急性胰腺炎診治指南》[5]，以上腹部疼痛為主，伴有背部放射痛等疼痛情況，以及惡心、嘔吐等癥狀；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高，并且大于正常值上限的3倍；(3)增強(qiáng)CT/核磁共振成像(MRI)或腹部超聲呈急性胰腺炎影像學(xué)改變；(4)排除其他疾病引起的相關(guān)癥狀。

1.2.2 中醫(yī)(肝膽濕熱證) 符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2013)》[6]，主證上腹脹痛拒按，腹?jié)M脅痛，倦怠乏力，身目俱黃；次證口干口苦，納呆嘔惡，小便短黃；舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合“1.2”項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程≤5 d；(2)年齡≥18歲；(3)首次治療；(4)患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并多臟器功能衰竭，需要呼吸機(jī)治療；(2)過敏體質(zhì)；(3)合并腸道疾病，無法進(jìn)行保留灌腸；(4)合并免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾??；(5)有明確的手術(shù)指征；(6)孕婦、哺乳期婦女。

1.5 治療手段

1.5.1 對(duì)照組 采用常規(guī)治療，包括靜脈注射埃索美拉唑鈉(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093314)40 mg，每天2次；靜脈泵注烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990133)6.0×105U，每天1次；靜脈注射美羅培南[住友制藥(蘇州)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140169]1 g，每天3次。同時(shí)，給予糾正水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥等措施。連續(xù)治療7 d。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用通腑解毒方聯(lián)合大承氣湯保留灌腸。通腑解毒方組方藥材生大黃10 g(后下)、芒硝10 g(沖服)、枳實(shí)20 g、厚樸15 g、金銀花30 g、蒲公英30 g、丹參30 g、柴胡15 g、黃芩10 g、延胡索15 g、陳皮10 g、木香10 g、炙甘草10 g，每天1劑，水煎取汁300 mL，每次經(jīng)鼻胃管注入100 mL，每天3次。大承氣湯組方藥材生大黃10 g、芒硝10 g、枳實(shí)10 g、厚樸10 g，每天1劑，水煎取汁150 mL，患者取側(cè)臥位，肛管頭端涂抹石蠟油潤滑，插入深度15～20 cm，注入藥液后臀部墊高，保留30 min以上。連續(xù)治療7 d。

1.6 指標(biāo)檢測 (1)采用64排螺旋CT(德國西門子公司)檢測胰腺體部血流指標(biāo)[血流量(BF)、血容量(BV)、毛細(xì)血管表面通透性(PS)]；(2)患者清晨空腹肘靜脈取血，3 000 r/min離心10 min取上清，鱟試劑比濁法(試劑盒由上海市臨床檢驗(yàn)中心提供)檢測內(nèi)毒素水平，分光光度法檢測二胺氧化酶(DAO)水平，酶速率法(Advio1200型全自動(dòng)生化分析儀，德國Bayer公司)檢測血淀粉酶活性；(3)取患者清晨中段尿5 mL，4 000 r/min離心15 min取上清，酶速率法(Advio1200型全自動(dòng)生化分析儀，德國Bayer公司)檢測尿淀粉酶活性；(4)酶聯(lián)免疫吸附法(Benchmark型酶標(biāo)儀，美國Bio-Rad公司)檢測血清炎癥因子(IL-1、IL-18、CRP)水平，相關(guān)試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供；(5)中醫(yī)證候評(píng)分按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，包括上腹脹痛、倦怠乏力、口干口苦、納呆嘔惡、身目俱黃、小便短黃，按照輕度至重度依次計(jì)為0～3分；(6)預(yù)后，包括并發(fā)癥率、手術(shù)中轉(zhuǎn)率、病死率。

1.7 療效評(píng)價(jià) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，(1)臨床痊愈，腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀消失，中醫(yī)證候評(píng)分降低≥95%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；(2)顯效，癥狀顯著改善，70%≤中醫(yī)證候評(píng)分降低<95%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯著下降但未恢復(fù)正常；(3)有效，癥狀有所改善，30%≤中醫(yī)證候評(píng)分降低<70%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所下降；(4)無效，癥狀無變化或加重，中醫(yī)證候評(píng)分降低<30%或增加，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無變化或升高?？傆行?[(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較[例(%)，n=65]Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%),n=65]

2.2 腸功能屏障指標(biāo) 治療后，2組內(nèi)毒素、DAO降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組腸功能屏障指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of intestinal functional barrier indices between the two

2.3 胰腺體部血流指標(biāo) 治療后，2組BF、BV升高(P<0.05)，PS降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組胰腺體部血流指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of blood flow indices in pancreatic body between the two

2.4 血尿淀粉酶活性 治療后，2組血尿淀粉酶活性降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表4。

2.5 炎癥因子水平 治療后，2組IL-1、IL-18、CRP水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表5。

表4 2組血尿淀粉酶活性比較Tab.4 Comparison of blood and urine amylase activities between the two

2.6 中醫(yī)證候評(píng)分 治療后，2組中醫(yī)證候評(píng)分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表6。

2.7 預(yù)后 治療期間，對(duì)照組發(fā)生急性肺損傷2例、胰腺假性囊腫7例、胰周膿腫3例、繼發(fā)感染1例，而觀察組發(fā)生胰腺假性囊腫3例、胰周膿腫2例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；2組手術(shù)中轉(zhuǎn)率、病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表5 2組炎癥因子水平比較Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two

表6 2組中醫(yī)證候評(píng)分比較(分，Tab.6 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups

表7 2組預(yù)后比較[例(%)，n=65]Tab.7 Comparison of prognosis between the two groups[case(%),n=65]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，通腑解毒方聯(lián)合大承氣湯保留灌腸和常規(guī)治療可降低急性胰腺炎患者血尿淀粉酶及中醫(yī)證候評(píng)分，療效優(yōu)于單用常規(guī)治療，但在降低手術(shù)中轉(zhuǎn)率、病死率方面并無明顯的優(yōu)勢。CT影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，該方案有助于改善胰腺體部血流動(dòng)力學(xué)，從而起到保護(hù)胰腺組織的作用，這與通腑解毒方清熱解毒、通腑攻下作用有關(guān)，方中大黃所含的大黃酸可刺激大腸，促進(jìn)其推進(jìn)性蠕動(dòng)而引起瀉下，能預(yù)防腸道菌群和內(nèi)毒素移位，具有較強(qiáng)的抗菌、清除內(nèi)毒素作用，并且其提取物還可抑制胰酶異?；罨纳埔认傥⒀h(huán)障礙而減輕胰腺炎癥[8]；芒硝所含的含水硫酸鈉進(jìn)入腸道后不易被吸收，而是形成高滲環(huán)境來產(chǎn)生刺激，促進(jìn)腸蠕動(dòng)產(chǎn)生瀉下作用，繼而減輕胰膽管壓力和胰腺損傷程度[9]；厚樸所含的厚樸酚、和厚樸酚、異厚樸酚具有調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)、抑制胃酸分泌、抗菌、抗病毒、抗炎的作用[10]；蒲公英水提取物具有抗炎、抗氧化、抗血栓、抗病原微生物、保肝、利膽等藥理作用，可防止發(fā)生感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征等不良后果[11]。丹參所含的丹參酮、丹參素可改善胰腺局部微循環(huán)，擴(kuò)張微血管、促進(jìn)炎性滲出物吸收，并能改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，它們?cè)诩毙砸认傺字械闹委熜Чc保證胰腺局部血流灌注、有利于損傷的胰腺組織修復(fù)有關(guān)[12]；延胡索所含的異喹啉生物堿具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，可有效緩解上腹疼痛癥狀[13]。另外，大承氣湯保留灌腸可穿過腸壁半透膜而被吸收，不僅刺激腸道蠕動(dòng)而產(chǎn)生瀉下作用，減少腸道內(nèi)毒素吸收，還影響胰腺、膽囊、盆腔等臨近器官，引起膽管口括約肌松弛，降低胰管壓力[14]。除此之外，上述方案還可改善腸功能屏障指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，這是它治療急性胰腺炎、防止發(fā)生內(nèi)毒素血癥的重要機(jī)制之一，并可降低急性肺損傷、胰腺假性囊腫、胰周膿腫、繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

雖然通腑解毒方、大承氣湯保留灌腸治療急性胰腺炎已有臨床報(bào)道，但其大多集中于癥狀緩解方面，而本研究進(jìn)一步印證了其治療效果，并通過檢測血清炎癥因子、腸功能屏障指標(biāo)、胰腺體部血流動(dòng)力學(xué)影像學(xué)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)抗炎、保護(hù)腸道屏障、改善胰腺血流灌注是主要機(jī)制。