潘克香 王正梅 李光珍 周 月 茆麗麗▲

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院兒科，江蘇淮安 223300；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院護(hù)理部，江蘇淮安 223300

急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）是多發(fā)生于兒童群體的常見(jiàn)惡性腫瘤性疾病，且對(duì)于長(zhǎng)期患有惡性腫瘤的兒童，在開(kāi)展化療、放療時(shí)，由于機(jī)體耐受性降低，使得住院時(shí)間延長(zhǎng)，而且并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高，導(dǎo)致患兒家屬在經(jīng)濟(jì)以及心理方面均承擔(dān)著極大的壓力[1-2]。在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)不良篩查為其重要組分，是開(kāi)展與修正營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要先期條件和決定性因素。本文結(jié)合實(shí)際指標(biāo)數(shù)據(jù)分析患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，并制訂符合患兒的營(yíng)養(yǎng)支持，現(xiàn)對(duì)此作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院60 例ALL 患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷，預(yù)估其生存期超過(guò)3 個(gè)月，且使用注射用左旋門冬酰胺酶誘導(dǎo)緩解治療；首發(fā)病；意識(shí)清晰；患兒家屬對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化道疾?。缓喜⒇氀?；患兒或家屬精神功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組30 例。對(duì)照組男19 例，女11 例；年齡4～7 歲，平均（5.43±1.51）歲；病程1～5 個(gè)月，平均（3.06±0.59）個(gè)月。研究組男18 例，女12 例；年齡4～7 歲，平均（5.39±1.53）歲；病程1～5 個(gè)月，平均（3.09±0.57）個(gè)月。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組參照《2018 ESPEN 重癥臨床營(yíng)養(yǎng)指南》[3]，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短肽型乳劑，如白普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，規(guī)格：500 ml/瓶]和能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，規(guī)格：500 ml/瓶]，每隔6 h 評(píng)估1 次胃殘留量（gastric residual volume，GRV）[4]。GRV＜200 ml，保持25 ml/h 輸入速度；200～＜500 ml，保持原有輸注速度；≥500 ml 并伴有誤吸、嘔吐癥狀，保持10～15 ml/h 輸注速度。3 d內(nèi)目標(biāo)熱卡需達(dá)到25～30 Kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.2～2.0 g/（kg·d），持續(xù)滴注并連續(xù)使用14 d。

研究組基于營(yíng)養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理分析。采用兒科患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP）[5]，篩查ALL 患兒（住院兒童）營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，主要評(píng)價(jià)患兒身高體重、營(yíng)養(yǎng)攝入、疾病嚴(yán)重程度3 個(gè)方面，各方面采用0～3 分評(píng)價(jià)，若總分為0～1 分，即低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；2～3 分，即中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；≥4 分，即高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其總體能量維持在4200～6300 kJ/d，并在此基礎(chǔ)上同時(shí)使用酪酸梭菌二聯(lián)活菌散（科興生物制藥股份有限公司，規(guī)格：500 mg×10 袋），2 次/d，3 粒/次，持續(xù)3～5 d 后再次評(píng)價(jià)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別給予相應(yīng)級(jí)別的營(yíng)養(yǎng)支持；中度營(yíng)養(yǎng)不良給予整蛋白制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和免疫增強(qiáng)組合件的干預(yù)方式，免疫增強(qiáng)組合件為多烯酸乙酯軟膠囊（青島雙鯨藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.25 g×50 粒），添加到輸入制劑中按照20～50 ml/h 的速度向患者體內(nèi)輸入，2 次/d，持續(xù)5～7 d 后再次評(píng)價(jià)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別給予相應(yīng)級(jí)別的營(yíng)養(yǎng)支持；重度營(yíng)養(yǎng)不良給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持方式進(jìn)行干預(yù)，維持糖及脂肪兩種能源物質(zhì)以93.6～111.5 kJ/（kg·d）能量攝入，持續(xù)7～10 d后再次評(píng)價(jià)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別給予相應(yīng)級(jí)別的營(yíng)養(yǎng)支持[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒入院時(shí)和營(yíng)養(yǎng)支持20 d 時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)包括血清白蛋白（正常范圍40～55 g/L）、血清前白蛋白（正常范圍160.7～327.9 mg/L）與體測(cè)指標(biāo)（采用皮尺測(cè)量固定位置的上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度），同時(shí)在營(yíng)養(yǎng)支持20 d 時(shí)統(tǒng)計(jì)感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時(shí)和營(yíng)養(yǎng)支持20 d 時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況比較

入院時(shí)，兩組血清白蛋白和血清前白蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；營(yíng)養(yǎng)支持20 d 時(shí)，兩組血清白蛋白和血清前白蛋白高于入院時(shí)，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組入院時(shí)和營(yíng)養(yǎng)支持20 d 時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況比較（）

表1 兩組入院時(shí)和營(yíng)養(yǎng)支持20 d 時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況比較（）

2.2 兩組入院時(shí)和營(yíng)養(yǎng)支持20 d 時(shí)的上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度比較

入院時(shí)，兩組上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。營(yíng)養(yǎng)支持20 d 時(shí)，兩組上臂圍高于入院時(shí)，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；對(duì)照組肱三頭肌皮褶厚度與入院時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；研究組肱三頭肌皮褶厚度高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；兩組肱三頭肌皮褶厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組入院時(shí)和營(yíng)養(yǎng)支持20 d 時(shí)上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度比較（）

表2 兩組入院時(shí)和營(yíng)養(yǎng)支持20 d 時(shí)上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度比較（）

2.3 兩組感染情況比較

研究組呼吸道感染、口腔感染、肛周感染、肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組感染情況比較[例（%）]

3 討論

食欲減退可影響患兒對(duì)治療的耐受性[7-9]，多在開(kāi)展相應(yīng)治療時(shí)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)狀況風(fēng)險(xiǎn)篩查，針對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)開(kāi)展相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[10-11]，一方面可糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，另一方面可增強(qiáng)患兒機(jī)體免疫力，促進(jìn)治療效果[12-14]。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)支持后，研究組營(yíng)養(yǎng)狀況與體測(cè)指標(biāo)高于對(duì)照組，提示在治療過(guò)程中對(duì)患兒開(kāi)展基于營(yíng)養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理分析對(duì)患兒起到顯著作用。該方法根據(jù)患兒身高體重、營(yíng)養(yǎng)攝入、疾病嚴(yán)重程度3 個(gè)方面進(jìn)行計(jì)算分析，且不受年齡影響，可應(yīng)用于各個(gè)年齡段，臨床適應(yīng)性較高，再根據(jù)所得的精準(zhǔn)數(shù)據(jù)開(kāi)展相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，更具針對(duì)性[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，研究組感染率低于對(duì)照組，提示根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良程度給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可針對(duì)性糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)預(yù)想的系統(tǒng)化、量化目標(biāo)[18-19]。本研究使用的免疫調(diào)節(jié)活性抑制劑是當(dāng)前臨床廣泛認(rèn)可的，其具有生成細(xì)胞因子、改變T 細(xì)胞活動(dòng)、調(diào)節(jié)免疫和抗炎因子效應(yīng)，使得機(jī)體生成更多的自然殺傷細(xì)胞，發(fā)揮抗原呈遞細(xì)胞的作用，進(jìn)而增強(qiáng)免疫功能。在小腸上皮及免疫淋巴等細(xì)胞中谷氨酰胺為其重要的能源物質(zhì)之一，對(duì)腸黏膜的增生反應(yīng)、保持腸道黏膜屏障以及維持機(jī)體免疫功能穩(wěn)定具有積極影響；當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)、受到創(chuàng)傷或處于高應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，為保證能量供應(yīng)充足，此時(shí)谷氨酰胺也會(huì)當(dāng)做補(bǔ)充能源物質(zhì)發(fā)揮作用[20-21]。此外，谷氨酰胺在機(jī)體中還能夠發(fā)揮提高免疫細(xì)胞的免疫應(yīng)答能力、促進(jìn)小腸絨毛數(shù)量增多以及增大腸黏膜厚度等作用，能夠有效降低腸黏膜通透性，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生，提高屏障的保護(hù)作用，防止發(fā)生細(xì)菌移位[22-23]。酪酸梭菌二聯(lián)活菌散含有很多的酪酸梭狀芽孢桿菌和雙歧桿菌，單次服用酪酸梭狀芽孢桿菌能夠在腸道內(nèi)定植一段時(shí)間，隨后會(huì)排出體外，如果連續(xù)服用則能夠在腸道內(nèi)維持長(zhǎng)時(shí)間的定植作用，為腸黏膜提供良好的保護(hù)，防止發(fā)生菌群移位引起的感染或器官衰竭問(wèn)題[24-25]。

綜上所述，基于營(yíng)養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理分析的營(yíng)養(yǎng)支持，可快速糾正患兒營(yíng)養(yǎng)不良，控制各部位感染的發(fā)生率，值得臨床廣泛推廣。