初振豪 喬 寵

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧沈陽 110001

瘢痕子宮主要是指因既往剖宮產(chǎn)史或因子宮手術(shù)等操作導(dǎo)致子宮留下瘢痕的常見婦科疾病。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展、宮腔鏡的不斷普及，子宮縱隔手術(shù)或者粘連分解所導(dǎo)致的子宮肌層損傷也被歸納到瘢痕子宮的范疇[1]。近年來，我國剖宮產(chǎn)率仍然處于較高的水平，加之二孩政策的全面開放及實施，也使得瘢痕子宮再次妊娠率呈現(xiàn)升高的趨勢[2]。由于恐懼子宮破裂等分娩風(fēng)險的出現(xiàn)，絕大多數(shù)產(chǎn)婦仍然會將剖宮產(chǎn)作為首選的分娩方式。研究表明，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致的風(fēng)險要明顯高于非瘢痕子宮妊娠，應(yīng)激反應(yīng)較大，容易對孕婦及胎兒健康造成影響，甚至為手術(shù)及麻醉醫(yī)生帶來較大的工作壓力[3-4]。有報道指出，瘢痕子宮再次分娩時，所選擇的剖宮產(chǎn)手術(shù)時機至關(guān)重要，其被認為是影響妊娠結(jié)局的一個重要因素[5]?，F(xiàn)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就不同剖宮產(chǎn)手術(shù)時機對瘢痕子宮再妊娠的應(yīng)激反應(yīng)及分娩風(fēng)險的影響進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017 年5 月至2020 年5 月收治的105 例瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦，根據(jù)不同的擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)時機分為37 周≤孕齡<39 周組（A 組，50 例）及孕齡≥39 周組（B 組，55 例）。A 組年齡28～36 歲，平均（30.25±1.57）歲；體重指數(shù)23.4～26.1 kg/m2，平均（25.01±0.54）kg/m2；子宮底厚度0.4～0.7 mm，平均（0.56±0.14）mm。B 組年齡27～35 歲，平均（30.31±1.60）歲；體重指數(shù)23.1～26.5 kg/m2，平均（25.10±0.49）kg/m2；子宮底厚度0.4～0.8 mm，平均（0.55±0.13）mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理會批準。

納入標準：①符合《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識（2014）》[6]中關(guān)于擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的操作標準；②二次分娩，首次分娩形式為剖宮產(chǎn)；③孕婦及胎兒狀態(tài)良好；④單胎妊娠；⑤主動配合并同意體格檢查；⑥知情同意。排除標準：①合并其他類型的婦產(chǎn)科疾病；②合并精神類疾病或認知功能障礙；③全身感染性疾病或血液性疾??；④合并肝腎功能障礙及心血管疾??；⑤對治療依從性較差；⑥合并其他可對本研究結(jié)果造成不良影響的疾病。

1.2 研究方法

①術(shù)前準備：兩組孕婦入院之后均給予常規(guī)的剖宮產(chǎn)術(shù)前檢查，如胎心監(jiān)測、測量腹圍及宮體高度等，進行常規(guī)術(shù)前腹部準備，留置導(dǎo)尿管，并做好備血及產(chǎn)后出血、子癇的搶救藥品，同時做好新生兒的復(fù)蘇準備工作。②手術(shù)：行子宮下段橫切口，切口高度根據(jù)胎兒的頭位來判斷，以胎頭最大徑線所在水平即下段最膨隆處為宜。為患者實施橫弧形手術(shù)切口，切口位置為子宮下段膀胱腹膜折返下方約2 cm 處，長度為3 cm，鈍性撕開10～12 cm。待胎兒娩出后，對瘢痕處進行觀察，判斷是否存在異常的情況，一旦出現(xiàn)立即處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 應(yīng)激狀態(tài) 分別在分娩前及分娩后24 h 采集孕產(chǎn)婦空腹外周靜脈血5 ml，3000 r/min 離心5 min，離心半徑為10 cm，取血清，放射免疫法檢測醛固酮（aldosterone，ALD）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NA）及皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 常見并發(fā)癥類型包括了產(chǎn)后出血、盆腹腔粘連、感染、手術(shù)損傷（膀胱損傷、腸管損傷、輸尿管損傷）以及血栓形成等。

1.3.3 妊娠結(jié)局 妊娠結(jié)局包括產(chǎn)后出血量、住院時間、新生兒體重、新生兒Apgar 評分[7]、新生兒呼吸系統(tǒng)疾病、新生兒死亡、產(chǎn)褥感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩前及分娩后24 h 應(yīng)激狀態(tài)指標比較

分娩后24 h，兩組ALD、Cor 水平高于分娩前，A 組NA 水平高于分娩前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。分娩后24 h，B 組ALD、NA、Cor 水平低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表1。

表1 兩組分娩前及分娩后24 h 應(yīng)激狀態(tài)指標比較（）

表1 兩組分娩前及分娩后24 h 應(yīng)激狀態(tài)指標比較（）

注 ALD：醛固酮；NA：去甲腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

B 組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組產(chǎn)后出血量、住院時間、新生兒體重及新生兒Apgar 評分比較

B 組產(chǎn)后出血量少于A 組，住院時間較短于A 組，新生兒Apgar 評分高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）；兩組新生兒體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)后出血量、住院時間、新生兒體重及新生兒Apgar 評分比較（）

表3 兩組產(chǎn)后出血量、住院時間、新生兒體重及新生兒Apgar 評分比較（）

2.4 兩組新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率、新生兒死亡率、產(chǎn)褥感染率比較

兩組均未出現(xiàn)新生兒死亡現(xiàn)象。B 組新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）；兩組產(chǎn)褥感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率及產(chǎn)褥感染率比較[例（%）]

3 討論

鑒于再次實施剖宮產(chǎn)術(shù)常存在的不良反應(yīng)及分娩風(fēng)險，使得瘢痕子宮再次實施剖宮產(chǎn)的時機及手術(shù)操作策略成為產(chǎn)科醫(yī)生面臨的研究重點[8-9]。報道指出，瘢痕子宮多見于剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮肌瘤剔除術(shù)后或者特殊部位異位妊娠術(shù)后等，但其中仍然以剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮最為常見[10-11]。另外，瘢痕子宮后再妊娠的分娩方式也需要進行進一步研究與分析，以保證分娩的安全性。結(jié)合既往工作經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，社會因素及瘢痕子宮均可作為剖宮產(chǎn)率不斷升高的常見原因，可包括以下幾點：①孕婦本身恐懼因陰道分娩所產(chǎn)生的疼痛；②初產(chǎn)年齡較高，過分擔(dān)心新生兒的安全，認為剖宮產(chǎn)安全性相對較高；③在面對巨大兒、臍帶繞頸、胎兒宮內(nèi)窘迫時，產(chǎn)科醫(yī)生則相對放寬剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征；④孕婦家屬的主張；⑤孕產(chǎn)婦自行要求在某特殊日期分娩等[12-14]。

結(jié)合既往研究經(jīng)驗可知，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時機的合理選擇至關(guān)重要，同時也被認為是影響妊娠結(jié)局的一個重要影響因素。原因是相對于非瘢痕子宮而言，不同瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)時機可帶來不同的負面影響，較為常見的包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、手術(shù)損傷以及盆腔粘連等，同時瘢痕子宮的存在也會在一定程度上增加前置胎盤、胎盤植入、引產(chǎn)時或產(chǎn)后大量出血所導(dǎo)致子宮切除的風(fēng)險。因此，再次手術(shù)的實施不僅需要保證胎兒成熟，同時要在子宮可能破裂前實施[15-17]。有研究報道顯示，與妊娠超過39 周的新生兒比較，妊娠37～38 周接受剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦在足月妊娠的前提下分娩的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率較高，為此，多主張在妊娠39 周后實施剖宮產(chǎn)以降低新生兒并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險以及新生兒死亡率，但也有研究呈相反的觀點[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，分娩后24 h，兩組ALD、NA、Cor 水平較高；B 組ALD、NA、Cor 水平低于A 組?？梢姛o論何種剖宮產(chǎn)時機均會在一定程度上引起應(yīng)激反應(yīng)，原因是剖宮產(chǎn)手術(shù)操作、麻醉處理等可作為外界應(yīng)激源導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)指標升高，但孕齡≥39 周產(chǎn)婦應(yīng)激狀態(tài)較低，可能與當(dāng)前母嬰狀態(tài)更加平穩(wěn)有關(guān)，具體機制仍需深入研究[20-21]。本研究結(jié)果顯示，B 組并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組，出血量少于A 組，住院時間較短于A 組，新生兒Apgar 評分高于A 組。提示孕齡≥39 周產(chǎn)婦整體剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性及妊娠結(jié)局表現(xiàn)更好。不過仍需注意的是，無論何種手術(shù)時機下，均需要提前做好急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的準備，例如出現(xiàn)先兆子宮破裂或者其他指征時[22-23]。另外，對于接受過兩次以上剖宮產(chǎn)或其他子宮手術(shù)者，孕期需要對孕婦子宮肌層的連續(xù)性進行密切觀察，酌情討論手術(shù)時間，以制訂最佳的分娩方案[24-27]。同時，在實施手術(shù)前需要對患者的病史進行詳細詢問以及科學(xué)評價，包括前次手術(shù)原因、術(shù)中及術(shù)后情況等，綜合評估再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的操作時機，保證手術(shù)安全性。

綜上所述，對瘢痕子宮再妊娠的孕婦孕39 周以上進行剖宮產(chǎn)術(shù)不僅可減少應(yīng)激反應(yīng)，同時也降低并發(fā)癥的發(fā)生率，獲得更好的妊娠結(jié)局。在今后的研究中可進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，以此對最佳分娩方式進行探討。