崔成森 莊 囡 孟 開

1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 100730

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，以促進(jìn)全人群健康為目標(biāo)，為居民提供經(jīng)濟(jì)、方便、安全、有效的基本衛(wèi)生保健服務(wù)[1]。作為衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)底，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織績效決定了我國能否實現(xiàn)“健康中國2030”的戰(zhàn)略規(guī)劃。雖然新醫(yī)改以來我國實施一系列措施以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力與績效，但政策實施效果并不理想[2]。2009—2019 年，中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占比從61.81%下降至51.96%，而北京市則從33.18%下降至32.30%。因此，如何有效提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績效成為國內(nèi)外學(xué)者研究的焦點。

組織能力理論認(rèn)為，組織能力能夠為機(jī)構(gòu)帶來持續(xù)的競爭優(yōu)勢，從而造成組織間績效的不同[3-4]。國內(nèi)外不同學(xué)者對組織能力與組織績效的關(guān)系進(jìn)行了較為廣泛的研究，并證實了組織能力能夠正向影響組織績效。雖然現(xiàn)有文獻(xiàn)能夠證明加強組織能力對提高組織績效具有重要作用，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)系統(tǒng)較為復(fù)雜，其外部既受到社會、經(jīng)濟(jì)、人口、文化、環(huán)境等因素的影響，又受到政府、上級醫(yī)院、患者、醫(yī)保部門等利益相關(guān)者的影響，因此將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織績效提升問題融入組織整體環(huán)境中進(jìn)行分析是極其必要的?；诖耍狙芯客ㄟ^構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)系統(tǒng)動力學(xué)模型，進(jìn)行政策實驗提出政策建議，為加強我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織績效提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究方法

1.1 方法學(xué)與資料來源

系統(tǒng)動力學(xué)是以反饋控制論為基礎(chǔ)，研究和分析系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和外部行為的辨證關(guān)系，并使用Dynamo語言借助計算機(jī)進(jìn)行仿真試驗的一種定性定量相結(jié)合的研究方法[5]。

本研究以北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為研究對象，以基層診療為重點，排除醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)等因素，聚焦患者診療過程，使用Vensim 8.0 軟件建立系統(tǒng)動力學(xué)模型。本研究中數(shù)據(jù)資料來源于《北京市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報明細(xì)表》《北京市衛(wèi)生統(tǒng)計資料（匯編）》《北京市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。訪談資料來源于北京市衛(wèi)生行政主管部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、管理者、患者及系統(tǒng)動力學(xué)專家、衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)專家。

1.2 因果回路圖構(gòu)建

基于前期研究，本研究在構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反饋回路時將城區(qū)與郊區(qū)居民人口及就醫(yī)需求區(qū)分開，同時基層診療效用受到政府基層投入和基層診療等待時間的影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)人數(shù)受到基層診療人數(shù)和上轉(zhuǎn)率的影響，收入待遇為影響基層醫(yī)務(wù)人員離職意愿的主要因素。因此，構(gòu)建以下反饋回路：基層診療效用→基層首診率→基層診療人數(shù)→基層醫(yī)生人均診療人次數(shù)→基層診療等待時間→基層診療效用。

在建立基層診療因果反饋回路圖的基礎(chǔ)上，通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診行為連接到上級醫(yī)院反饋回路，形成分級診療因果回路圖：醫(yī)院診療效用→基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)率→基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)人數(shù)→醫(yī)院診療人數(shù)→醫(yī)院醫(yī)生人均診療人次數(shù)→醫(yī)院診療等待時間→醫(yī)院診療效用。

1.3 系統(tǒng)流圖構(gòu)建

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)及本研究對相關(guān)變量的定義，對選取的各變量指標(biāo)進(jìn)行關(guān)系梳理，運用系統(tǒng)動力學(xué)建模技術(shù)，篩選出模型的重要變量共38 個。參考前人研究并增補大量資料基礎(chǔ)上，經(jīng)課題組咨詢系統(tǒng)動力學(xué)專家及統(tǒng)計學(xué)專家討論得出主要函數(shù)關(guān)系，確定主要函數(shù)關(guān)系及初始值（表1）。流圖中的變量主要分為流位變量（存量）、流率變量（流量）、輔助變量與常量。其中存量是累積量，其數(shù)學(xué)意義是積分，可用以下公式表達(dá)：

表1 模型主要函數(shù)關(guān)系

流率變量是流位變量的凈改變率、導(dǎo)數(shù)，可以用微分公式表示：

通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)組織能力能夠?qū)M織績效產(chǎn)生正向影響，因此在本模型中將此關(guān)系簡化為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織能力→基層診療增加，由基層診療增加作為組織競爭優(yōu)勢的結(jié)果。此外本模型將醫(yī)聯(lián)體效果簡化為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院上下轉(zhuǎn)診行為，激勵效果簡化為基層醫(yī)務(wù)人員收入增加。通過以上分析，建立了本研究系統(tǒng)動力學(xué)模型（圖1）。

2 結(jié)果

2.1 模型檢驗

模型以2016 年為起始年，選取2016—2019 年的數(shù)據(jù)代入模型，擬定仿真時間為2016—2030 年。由于2020 年后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各項運營指標(biāo)受到新型冠狀病毒肺炎疫情影響較大，數(shù)據(jù)不宜納入統(tǒng)計模型中進(jìn)行模擬，因此設(shè)定2016—2019 年為歷史年，2020—2030 年為未來年，仿真步長為1 年。選擇醫(yī)院診療人數(shù)、基層診療人數(shù)、醫(yī)院醫(yī)生人數(shù)以及基層醫(yī)生人數(shù)代入模型進(jìn)行真實數(shù)據(jù)檢驗，結(jié)果顯示，所有數(shù)據(jù)誤差率均＜0.30%，表明擬合度較高，模型具有科學(xué)性及有效性[6]。

2.2 模型仿真結(jié)果

系統(tǒng)動力學(xué)模型仿真結(jié)果顯示，如果在不采取任何外部政策措施的情況下，基層醫(yī)務(wù)人員將逐漸流向大醫(yī)院，但隨著居民患病率增加及基層首診率的提升，基層就診人數(shù)及醫(yī)院就診人數(shù)均呈上升趨勢。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需求端的上升和供給端的減少，勢必將造成基層診療壓力快速上升（圖2～4）。

2.3 政策靶點干預(yù)

2.3.1 組織能力靶點干預(yù) 在建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)系統(tǒng)動力學(xué)模型后，如何通過政策實驗提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織績效是本研究的核心問題。前期文獻(xiàn)研究及訪談?wù){(diào)研中發(fā)現(xiàn)，目前制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力的因素主要包括醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、醫(yī)務(wù)人員收入、政府財政投入等方面[7]，因此本研究將政策調(diào)節(jié)點設(shè)置為組織能力、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入及基層醫(yī)生收入，從而探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高組織績效的最佳路徑。首先將組織能力作為靶點進(jìn)行政策干預(yù)，從圖5 中可以看出，將機(jī)構(gòu)組織能力水平分別設(shè)置為30%、60%及90%的情況下，北京市基層診療人數(shù)、基層首診率、醫(yī)院診療人數(shù)、醫(yī)院下轉(zhuǎn)人數(shù)均逐漸提升。

2.3.2 政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政投入靶點干預(yù)新醫(yī)改以來，雖然全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政補助收入整體增加，但政府基層財政投入相對大醫(yī)院仍然較低，政府財政投入資金用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備配置的政府投入比例偏低[8]?；诖藢⒒鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政府投入作為靶點進(jìn)行政策干預(yù)，從圖6 中可以看出，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入水平分別設(shè)置為50%、100%及150%的情況下，北京市基層診療人數(shù)、基層首診率、基層醫(yī)生年收入、基層醫(yī)院醫(yī)生收入差距均得到提升，但不同年份的提升效果不同。

2.3.3 基層醫(yī)生收入靶點干預(yù) 提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重點是加強基層人才隊伍建設(shè)，而建立合理的激勵機(jī)制提高基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇是有效手段。目前在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中普遍存在醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高、工作效率較低、人才流失等現(xiàn)象。相關(guān)研究顯示，目前基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇亟須提高，并對其工作穩(wěn)定性及離職意愿有顯著性影響[9-10]?；诖?，將基層醫(yī)生收入直接作為靶點進(jìn)行政策干預(yù)，2016—2019 年北京市基層醫(yī)生工資收入年均增長率為14.71%，將基層醫(yī)生收入增長率分別設(shè)置為該增長率的1 倍（100%）、1.5 倍（150%）和2 倍（200%），也就是在基層醫(yī)生收入年增長率分別為14.71%、29.42%和44.13%的情況下，北京市基層診療人數(shù)、基層醫(yī)生增加人數(shù)、基層醫(yī)生人均診療人次數(shù)、基層醫(yī)院醫(yī)生收入差距均得到不同程度優(yōu)化（圖7）。

2.3.4 綜合靶點干預(yù) 以上政策干預(yù)效果顯示，組織能力與基層醫(yī)生收入作為靶點干預(yù)效果較好，所以此部分選擇這兩項因素作為靶點進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，結(jié)果顯示北京市基層首診率、基層醫(yī)生人均診療人次數(shù)、基層診療增加量、基層診療效用均得到不同程度提升（圖8）。

3 討論與建議

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強組織能力，同時多措并舉提高績效

本研究通過構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)系統(tǒng)動力學(xué)模型并進(jìn)行政策模擬，結(jié)果顯示組織能力、政府基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補助投入和基層醫(yī)務(wù)人員收入的提升能夠帶來基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織績效的提升。但不同政策措施所帶來的績效改變不同，且在綜合靶點干預(yù)下組織績效的提升則更為明顯。因此，對于“強基層”來說應(yīng)該多方面措施綜合發(fā)力，投入、醫(yī)保、人才培養(yǎng)、基本藥物等政策并行，采用多種政策工具提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織績效[11]。企業(yè)管理研究認(rèn)為組織能力是一個組織獲得和發(fā)展競爭優(yōu)勢的主要能力和源泉，本研究結(jié)果進(jìn)一步在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域驗證了組織能力理論。隨著組織能力從30%提高到90%，基層診療人次數(shù)提高618.16 萬人次，基層首診率提高5.5%，接受上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)人數(shù)提高40.18 萬人次。因此，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對本機(jī)構(gòu)組織能力進(jìn)行考核評價，確定亟須提高的能力維度，從而有針對性的加強改進(jìn)[12]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對于加強醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織績效具有重要作用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強與核心醫(yī)院的轉(zhuǎn)診、培訓(xùn)幫扶、信息化建設(shè)、科研項目等各項合作，全方位提高本機(jī)構(gòu)組織能力[13-15]。

3.2 政府應(yīng)發(fā)揮辦醫(yī)主體責(zé)任，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政投入

新醫(yī)改以來，雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政補助收入整體增加，但是2009—2016 年全國財政投入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比卻從11.90%下降到10.81%[16]。我國學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)基層財政資金使用效率低，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補助標(biāo)準(zhǔn)明顯偏低，財政經(jīng)費落實不到位，這些成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的關(guān)鍵問題[17-19]。本研究系統(tǒng)動力學(xué)模型政策靶點調(diào)節(jié)結(jié)果顯示，隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政府投入的增加，基層醫(yī)務(wù)人員收入、基層醫(yī)生人數(shù)、基層診療人次數(shù)均呈明顯增長，并直接緩解基層診療壓力。因此，政府應(yīng)繼續(xù)增加財政投入，合理劃分各級政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入責(zé)任，充分發(fā)揮財政補償主渠道作用，政府財政衛(wèi)生投入增長幅度應(yīng)不低于當(dāng)?shù)禺?dāng)年財政支出增長幅度及醫(yī)院財政補助增長幅度，并在平穩(wěn)的基礎(chǔ)上逐年適量增加[20]。

3.3 提高基層醫(yī)務(wù)人員收入，制定合理的績效分配政策

由于目前基層醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇較低導(dǎo)致流失嚴(yán)重，同時也無法吸引高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，因此基層醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇問題也是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要因素[21-23]。我國學(xué)者研究顯示工作滿意度與其離職意愿呈負(fù)相關(guān)，且收入報酬是醫(yī)務(wù)人員獲得滿意度的核心要素[24]。本研究在直接提高基層醫(yī)務(wù)人員收入后，顯示能夠有效吸引基層醫(yī)務(wù)人員，提高基層醫(yī)療診療人次數(shù)。因此，應(yīng)該繼續(xù)加大基層衛(wèi)生人力資源投入，逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員薪資待遇，解決其工作執(zhí)業(yè)環(huán)境、發(fā)展晉升路徑及編制等問題，提高基層崗位的吸引力減少基層衛(wèi)生人力資源流失[25]。此外在提高基層醫(yī)務(wù)人員收入的基礎(chǔ)上，機(jī)構(gòu)應(yīng)制定合理的績效管理分配制度，避免一刀切的政策是激勵機(jī)構(gòu)員工的有效手段，制定科學(xué)的考核指標(biāo)，從而最大化地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，進(jìn)一步提高我國基層醫(yī)療服務(wù)能力[26]。