崔成森 莊 囡 孟 開(kāi)

1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 100730

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，以促進(jìn)全人群健康為目標(biāo)，為居民提供經(jīng)濟(jì)、方便、安全、有效的基本衛(wèi)生保健服務(wù)[1]。作為衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)底，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織績(jī)效決定了我國(guó)能否實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”的戰(zhàn)略規(guī)劃。雖然新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)實(shí)施一系列措施以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力與績(jī)效，但政策實(shí)施效果并不理想[2]。2009—2019 年，中國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占比從61.81%下降至51.96%，而北京市則從33.18%下降至32.30%。因此，如何有效提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績(jī)效成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的焦點(diǎn)。

組織能力理論認(rèn)為，組織能力能夠?yàn)闄C(jī)構(gòu)帶來(lái)持續(xù)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，從而造成組織間績(jī)效的不同[3-4]。國(guó)內(nèi)外不同學(xué)者對(duì)組織能力與組織績(jī)效的關(guān)系進(jìn)行了較為廣泛的研究，并證實(shí)了組織能力能夠正向影響組織績(jī)效。雖然現(xiàn)有文獻(xiàn)能夠證明加強(qiáng)組織能力對(duì)提高組織績(jī)效具有重要作用，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)系統(tǒng)較為復(fù)雜，其外部既受到社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口、文化、環(huán)境等因素的影響，又受到政府、上級(jí)醫(yī)院、患者、醫(yī)保部門(mén)等利益相關(guān)者的影響，因此將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織績(jī)效提升問(wèn)題融入組織整體環(huán)境中進(jìn)行分析是極其必要的。基于此，本研究通過(guò)構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型，進(jìn)行政策實(shí)驗(yàn)提出政策建議，為加強(qiáng)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織績(jī)效提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究方法

1.1 方法學(xué)與資料來(lái)源

系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)是以反饋控制論為基礎(chǔ)，研究和分析系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和外部行為的辨證關(guān)系，并使用Dynamo語(yǔ)言借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行仿真試驗(yàn)的一種定性定量相結(jié)合的研究方法[5]。

本研究以北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，以基層診療為重點(diǎn)，排除醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)等因素，聚焦患者診療過(guò)程，使用Vensim 8.0 軟件建立系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型。本研究中數(shù)據(jù)資料來(lái)源于《北京市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報(bào)明細(xì)表》《北京市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料（匯編）》《北京市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。訪談資料來(lái)源于北京市衛(wèi)生行政主管部門(mén)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、管理者、患者及系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)專家、衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)專家。

1.2 因果回路圖構(gòu)建

基于前期研究，本研究在構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反饋回路時(shí)將城區(qū)與郊區(qū)居民人口及就醫(yī)需求區(qū)分開(kāi)，同時(shí)基層診療效用受到政府基層投入和基層診療等待時(shí)間的影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)人數(shù)受到基層診療人數(shù)和上轉(zhuǎn)率的影響，收入待遇為影響基層醫(yī)務(wù)人員離職意愿的主要因素。因此，構(gòu)建以下反饋回路：基層診療效用→基層首診率→基層診療人數(shù)→基層醫(yī)生人均診療人次數(shù)→基層診療等待時(shí)間→基層診療效用。

在建立基層診療因果反饋回路圖的基礎(chǔ)上，通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診行為連接到上級(jí)醫(yī)院反饋回路，形成分級(jí)診療因果回路圖：醫(yī)院診療效用→基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)率→基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)人數(shù)→醫(yī)院診療人數(shù)→醫(yī)院醫(yī)生人均診療人次數(shù)→醫(yī)院診療等待時(shí)間→醫(yī)院診療效用。

1.3 系統(tǒng)流圖構(gòu)建

通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及本研究對(duì)相關(guān)變量的定義，對(duì)選取的各變量指標(biāo)進(jìn)行關(guān)系梳理，運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)建模技術(shù)，篩選出模型的重要變量共38 個(gè)。參考前人研究并增補(bǔ)大量資料基礎(chǔ)上，經(jīng)課題組咨詢系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)專家及統(tǒng)計(jì)學(xué)專家討論得出主要函數(shù)關(guān)系，確定主要函數(shù)關(guān)系及初始值（表1）。流圖中的變量主要分為流位變量（存量）、流率變量（流量）、輔助變量與常量。其中存量是累積量，其數(shù)學(xué)意義是積分，可用以下公式表達(dá)：

表1 模型主要函數(shù)關(guān)系

流率變量是流位變量的凈改變率、導(dǎo)數(shù)，可以用微分公式表示：

通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)組織能力能夠?qū)M織績(jī)效產(chǎn)生正向影響，因此在本模型中將此關(guān)系簡(jiǎn)化為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織能力→基層診療增加，由基層診療增加作為組織競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的結(jié)果。此外本模型將醫(yī)聯(lián)體效果簡(jiǎn)化為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院上下轉(zhuǎn)診行為，激勵(lì)效果簡(jiǎn)化為基層醫(yī)務(wù)人員收入增加。通過(guò)以上分析，建立了本研究系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型（圖1）。

2 結(jié)果

2.1 模型檢驗(yàn)

模型以2016 年為起始年，選取2016—2019 年的數(shù)據(jù)代入模型，擬定仿真時(shí)間為2016—2030 年。由于2020 年后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)受到新型冠狀病毒肺炎疫情影響較大，數(shù)據(jù)不宜納入統(tǒng)計(jì)模型中進(jìn)行模擬，因此設(shè)定2016—2019 年為歷史年，2020—2030 年為未來(lái)年，仿真步長(zhǎng)為1 年。選擇醫(yī)院診療人數(shù)、基層診療人數(shù)、醫(yī)院醫(yī)生人數(shù)以及基層醫(yī)生人數(shù)代入模型進(jìn)行真實(shí)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，所有數(shù)據(jù)誤差率均＜0.30%，表明擬合度較高，模型具有科學(xué)性及有效性[6]。

2.2 模型仿真結(jié)果

系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型仿真結(jié)果顯示，如果在不采取任何外部政策措施的情況下，基層醫(yī)務(wù)人員將逐漸流向大醫(yī)院，但隨著居民患病率增加及基層首診率的提升，基層就診人數(shù)及醫(yī)院就診人數(shù)均呈上升趨勢(shì)。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需求端的上升和供給端的減少，勢(shì)必將造成基層診療壓力快速上升（圖2～4）。

2.3 政策靶點(diǎn)干預(yù)

2.3.1 組織能力靶點(diǎn)干預(yù) 在建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型后，如何通過(guò)政策實(shí)驗(yàn)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織績(jī)效是本研究的核心問(wèn)題。前期文獻(xiàn)研究及訪談?wù){(diào)研中發(fā)現(xiàn)，目前制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力的因素主要包括醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、醫(yī)務(wù)人員收入、政府財(cái)政投入等方面[7]，因此本研究將政策調(diào)節(jié)點(diǎn)設(shè)置為組織能力、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入及基層醫(yī)生收入，從而探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高組織績(jī)效的最佳路徑。首先將組織能力作為靶點(diǎn)進(jìn)行政策干預(yù)，從圖5 中可以看出，將機(jī)構(gòu)組織能力水平分別設(shè)置為30%、60%及90%的情況下，北京市基層診療人數(shù)、基層首診率、醫(yī)院診療人數(shù)、醫(yī)院下轉(zhuǎn)人數(shù)均逐漸提升。

2.3.2 政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政投入靶點(diǎn)干預(yù)新醫(yī)改以來(lái)，雖然全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入整體增加，但政府基層財(cái)政投入相對(duì)大醫(yī)院仍然較低，政府財(cái)政投入資金用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備配置的政府投入比例偏低[8]?；诖藢⒒鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政府投入作為靶點(diǎn)進(jìn)行政策干預(yù)，從圖6 中可以看出，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入水平分別設(shè)置為50%、100%及150%的情況下，北京市基層診療人數(shù)、基層首診率、基層醫(yī)生年收入、基層醫(yī)院醫(yī)生收入差距均得到提升，但不同年份的提升效果不同。

2.3.3 基層醫(yī)生收入靶點(diǎn)干預(yù) 提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重點(diǎn)是加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)，而建立合理的激勵(lì)機(jī)制提高基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇是有效手段。目前在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中普遍存在醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高、工作效率較低、人才流失等現(xiàn)象。相關(guān)研究顯示，目前基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇亟須提高，并對(duì)其工作穩(wěn)定性及離職意愿有顯著性影響[9-10]?；诖?，將基層醫(yī)生收入直接作為靶點(diǎn)進(jìn)行政策干預(yù)，2016—2019 年北京市基層醫(yī)生工資收入年均增長(zhǎng)率為14.71%，將基層醫(yī)生收入增長(zhǎng)率分別設(shè)置為該增長(zhǎng)率的1 倍（100%）、1.5 倍（150%）和2 倍（200%），也就是在基層醫(yī)生收入年增長(zhǎng)率分別為14.71%、29.42%和44.13%的情況下，北京市基層診療人數(shù)、基層醫(yī)生增加人數(shù)、基層醫(yī)生人均診療人次數(shù)、基層醫(yī)院醫(yī)生收入差距均得到不同程度優(yōu)化（圖7）。

2.3.4 綜合靶點(diǎn)干預(yù) 以上政策干預(yù)效果顯示，組織能力與基層醫(yī)生收入作為靶點(diǎn)干預(yù)效果較好，所以此部分選擇這兩項(xiàng)因素作為靶點(diǎn)進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，結(jié)果顯示北京市基層首診率、基層醫(yī)生人均診療人次數(shù)、基層診療增加量、基層診療效用均得到不同程度提升（圖8）。

3 討論與建議

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)組織能力，同時(shí)多措并舉提高績(jī)效

本研究通過(guò)構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型并進(jìn)行政策模擬，結(jié)果顯示組織能力、政府基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)助投入和基層醫(yī)務(wù)人員收入的提升能夠帶來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織績(jī)效的提升。但不同政策措施所帶來(lái)的績(jī)效改變不同，且在綜合靶點(diǎn)干預(yù)下組織績(jī)效的提升則更為明顯。因此，對(duì)于“強(qiáng)基層”來(lái)說(shuō)應(yīng)該多方面措施綜合發(fā)力，投入、醫(yī)保、人才培養(yǎng)、基本藥物等政策并行，采用多種政策工具提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織績(jī)效[11]。企業(yè)管理研究認(rèn)為組織能力是一個(gè)組織獲得和發(fā)展競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的主要能力和源泉，本研究結(jié)果進(jìn)一步在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域驗(yàn)證了組織能力理論。隨著組織能力從30%提高到90%，基層診療人次數(shù)提高618.16 萬(wàn)人次，基層首診率提高5.5%，接受上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)人數(shù)提高40.18 萬(wàn)人次。因此，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)本機(jī)構(gòu)組織能力進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，確定亟須提高的能力維度，從而有針對(duì)性的加強(qiáng)改進(jìn)[12]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織績(jī)效具有重要作用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與核心醫(yī)院的轉(zhuǎn)診、培訓(xùn)幫扶、信息化建設(shè)、科研項(xiàng)目等各項(xiàng)合作，全方位提高本機(jī)構(gòu)組織能力[13-15]。

3.2 政府應(yīng)發(fā)揮辦醫(yī)主體責(zé)任，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政投入

新醫(yī)改以來(lái)，雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入整體增加，但是2009—2016 年全國(guó)財(cái)政投入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比卻從11.90%下降到10.81%[16]。我國(guó)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)基層財(cái)政資金使用效率低，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)明顯偏低，財(cái)政經(jīng)費(fèi)落實(shí)不到位，這些成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題[17-19]。本研究系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型政策靶點(diǎn)調(diào)節(jié)結(jié)果顯示，隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政府投入的增加，基層醫(yī)務(wù)人員收入、基層醫(yī)生人數(shù)、基層診療人次數(shù)均呈明顯增長(zhǎng)，并直接緩解基層診療壓力。因此，政府應(yīng)繼續(xù)增加財(cái)政投入，合理劃分各級(jí)政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入責(zé)任，充分發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)償主渠道作用，政府財(cái)政衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度應(yīng)不低于當(dāng)?shù)禺?dāng)年財(cái)政支出增長(zhǎng)幅度及醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助增長(zhǎng)幅度，并在平穩(wěn)的基礎(chǔ)上逐年適量增加[20]。

3.3 提高基層醫(yī)務(wù)人員收入，制定合理的績(jī)效分配政策

由于目前基層醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇較低導(dǎo)致流失嚴(yán)重，同時(shí)也無(wú)法吸引高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，因此基層醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇問(wèn)題也是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要因素[21-23]。我國(guó)學(xué)者研究顯示工作滿意度與其離職意愿呈負(fù)相關(guān)，且收入報(bào)酬是醫(yī)務(wù)人員獲得滿意度的核心要素[24]。本研究在直接提高基層醫(yī)務(wù)人員收入后，顯示能夠有效吸引基層醫(yī)務(wù)人員，提高基層醫(yī)療診療人次數(shù)。因此，應(yīng)該繼續(xù)加大基層衛(wèi)生人力資源投入，逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員薪資待遇，解決其工作執(zhí)業(yè)環(huán)境、發(fā)展晉升路徑及編制等問(wèn)題，提高基層崗位的吸引力減少基層衛(wèi)生人力資源流失[25]。此外在提高基層醫(yī)務(wù)人員收入的基礎(chǔ)上，機(jī)構(gòu)應(yīng)制定合理的績(jī)效管理分配制度，避免一刀切的政策是激勵(lì)機(jī)構(gòu)員工的有效手段，制定科學(xué)的考核指標(biāo)，從而最大化地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，進(jìn)一步提高我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)能力[26]。