徐 艷

（鹽城市第三人民醫(yī)院骨科 江蘇 鹽城 224000）

深靜脈血栓形成是靜脈血栓栓塞癥的一種常見類型，病死率4%。骨科手術(shù)是誘發(fā)深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素之一，而隨著人口老齡化的持續(xù)發(fā)展，高齡髖部骨折的疾病發(fā)生率也在隨之提升。深靜脈血栓的發(fā)生對(duì)于患者的預(yù)后存在相當(dāng)嚴(yán)重的影響，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，還存在殘疾、死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，給予患者積極有效的深靜脈血栓預(yù)防措施非常重要。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于當(dāng)前治療髖部骨折的重要方式，高齡、護(hù)理方案不適宜等因素會(huì)提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下肢深靜脈血栓發(fā)病率，繼而導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。連續(xù)性護(hù)理服務(wù)，是一種將護(hù)理理念從醫(yī)院、社區(qū)、家庭等不同環(huán)節(jié)融合到一個(gè)整體的護(hù)理服務(wù)模式，其堅(jiān)持以患者為中心并幫助患者提升自我管理意識(shí)，能夠有效預(yù)防深靜脈血栓，促進(jìn)患者預(yù)后。本研究旨在探討連續(xù)性護(hù)理在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2020 年8 月—2021 年7 月于鹽城市第三人民醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的80 例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與試驗(yàn)組各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；②依從性較高；③無意識(shí)障礙、認(rèn)知功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并下肢深靜脈功能不全及靜脈曲張者；②腫瘤患者及凝血功能障礙者；③不能按照要求定期進(jìn)行隨訪者。實(shí)驗(yàn)組男27 例，女13 例；年齡28 ～85 歲，平均73 歲；常規(guī)組男26 例，女14 例；年齡29 ～84 歲，平均72 歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

常規(guī)組應(yīng)用傳統(tǒng)護(hù)理方案，做好的患者飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用連續(xù)性護(hù)理，具體護(hù)理措施如下：（1）術(shù)前。①評(píng)估與監(jiān)測(cè)。按照Caprini 制定的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)化的評(píng)估，明確患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生危害等級(jí)，對(duì)于高?；颊咝枰刻鞂?shí)行至少3 次評(píng)估，期間針對(duì)患者的病情進(jìn)行判斷，如果出現(xiàn)異常表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)接受B 超檢查判斷是否發(fā)生血栓并采取針對(duì)性治療處理。②健康教育。為患者講解圍術(shù)期開展鍛煉的重要性，同時(shí)告知患者在術(shù)后一定要把患肢墊高以免受壓，規(guī)避同一姿勢(shì)的長(zhǎng)時(shí)間保持，定時(shí)進(jìn)行翻身并深呼吸有效咳嗽。幫助患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，并阻斷下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者開展肌肉收縮運(yùn)動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)，維持血壓與血糖穩(wěn)定，確?；颊哐褐兴釅A平衡并規(guī)避患者的血液高凝，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。（2）術(shù)中。在手術(shù)期間維持室內(nèi)溫濕度，預(yù)防患者因?yàn)榈腕w溫或環(huán)境因素導(dǎo)致血管痙攣影響血液循環(huán)。正常使用止血帶并規(guī)范開展手術(shù)，規(guī)避損傷靜脈血管內(nèi)膜。同時(shí)在手術(shù)操作中做好基礎(chǔ)預(yù)防。在手術(shù)期間需要確保動(dòng)作輕柔，在術(shù)后需要規(guī)范應(yīng)用止血帶，手術(shù)當(dāng)天適當(dāng)補(bǔ)液讓患者多喝水，規(guī)避脫水，抬高患肢的同時(shí)做好對(duì)患肢的保護(hù)。指導(dǎo)患者規(guī)范使用彈力襪，對(duì)于部分高風(fēng)險(xiǎn)患者可以提供充氣壓力泵實(shí)現(xiàn)對(duì)小腿的順序性施壓。（3）術(shù)后。①密切觀察病情。術(shù)后密切觀察患肢情況，有無疼痛、腫脹、淺靜脈擴(kuò)張、患肢末梢皮膚的色澤、溫度、血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱等。每天應(yīng)測(cè)量并記錄患肢相同平面周徑，與健肢做比較。對(duì)手術(shù)部位做好相應(yīng)保暖措施，避免因冷刺激引起靜脈痙攣，造成血流瘀堵。若出現(xiàn)上述癥狀，即行彩色超聲多普勒或患側(cè)靜脈造影，必要時(shí)檢測(cè)D-二聚體水平，了解有無深靜脈血栓形成。對(duì)于深靜脈血栓已經(jīng)形成的患者則警惕患者突然出現(xiàn)胸痛、胸悶、咳嗽、警惕急性肺栓塞的發(fā)生。②藥物預(yù)防。在手術(shù)之后12 h 內(nèi)基于皮下注射低分子量肝素鈣，注射期間需要規(guī)避反復(fù)穿刺與同部位過多注射，注射后禁止熱敷。采用藥物期間需要注重全身黏膜與牙齦、消化道等出血現(xiàn)象，并嚴(yán)格觀察引流液的顏色、性質(zhì)與量。③合理鎮(zhèn)痛?；颊咴谑中g(shù)完成后返回病房時(shí)，應(yīng)當(dāng)在即刻、術(shù)后8 h 時(shí)、術(shù)后16 h 分別以靜脈注射方式提供氟比洛芬酯50 mg，并提供心理、注意力轉(zhuǎn)移等干預(yù)方式緩解患者的情緒問題。④綜合預(yù)防。根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取綜合預(yù)防措施，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者可以應(yīng)用梯度性彈力襪進(jìn)行預(yù)防。針對(duì)部分患者可以采用機(jī)械壓迫方式，術(shù)后第一天開展足底靜脈泵治療，幫助患者實(shí)現(xiàn)機(jī)械壓迫。⑤健康訓(xùn)練。基于患者的機(jī)體功能開展相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，在術(shù)后患者清醒后提供踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌長(zhǎng)收縮等運(yùn)動(dòng)。⑥抗凝藥的應(yīng)用與觀察?；颊呷朐喝盏绞中g(shù)前12 h，遵醫(yī)囑給予常規(guī)劑量皮下注射低分子肝素鈣。術(shù)后6 h 開始繼續(xù)皮下給予常規(guī)劑量的低分子肝素鈣，連續(xù)用藥不少于7 ～10 d。在患者抗凝治療期間，應(yīng)密切觀察傷口滲血及引流情況，根據(jù)需要監(jiān)測(cè)血凝時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)及血小板計(jì)數(shù)，觀察患者有無皮膚瘀斑、牙齦出血等。⑦出院指導(dǎo)。叮囑患者辦理出院以后按照醫(yī)囑服用防栓藥物，正確方式加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，提高自身免疫，按時(shí)復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者深靜脈血栓的發(fā)生率以及患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)。（1）深靜脈血栓以超聲檢查情況進(jìn)行診斷，主要是在患者出現(xiàn)肢體突然腫脹、局部感疼痛、行走時(shí)加劇時(shí)進(jìn)行檢查，總共檢查2 次。（2）滿意度指標(biāo)應(yīng)用自制統(tǒng)計(jì)量表，統(tǒng)計(jì)量表中的統(tǒng)計(jì)內(nèi)容主要包含環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、詢問態(tài)度與技巧、熟練程度、是否感受到尊重、是否存在主動(dòng)提示等，評(píng)價(jià)結(jié)果劃分為非常滿意、滿意和不滿意。（3）應(yīng)用抑郁、焦慮評(píng)分量表比較兩組患者半年后不良情緒情況。無抑郁為＜53 分；輕度為53 ～62 分；中度為63 ～72 分；重度為＞73 分。無焦慮為＜50 分；輕度為50 ～59 分；中度為60 ～69分；重度為＞70 分。（4）采用匹斯堡睡眠質(zhì)量評(píng)分（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）、知覺壓力評(píng)分（Chinese 14-item Perceived Stress Scale, CPSS）比較兩組患者半年后睡眠情況、壓力情況。PSQI：共有18 個(gè)條目，使用0 ～3 級(jí)評(píng)分。0 ～21 分為存在睡眠問題；≥8 分為輕微壓力；29 ～42 分為明顯有壓力；43 ～56 分為壓力過大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組深靜脈血栓發(fā)生情況對(duì)比

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組靜脈血栓發(fā)生率（2.50%）低于常規(guī)組（12.50），但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者深靜脈血栓發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組滿意率對(duì)比

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理服務(wù)滿意度（95.00%）高于常規(guī)組（75.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)滿意率對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組抑郁、焦慮評(píng)分對(duì)比

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組抑郁、焦慮評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)抑郁、焦慮評(píng)分對(duì)比（ ± s，分）

2.4 兩組睡眠情況、壓力情況對(duì)比

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組PSQI、CPSS 評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)睡眠情況、壓力情況對(duì)比（ ± s，分）

3.討論

下肢深靜脈血栓是骨科術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，容易導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。血栓的形成必須滿足3 點(diǎn)基本要求：（1）血管表面與組織遭受損傷、血流速度減緩或血液中凝血成分發(fā)生改變；（2）患者在手術(shù)治療后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致下肢肌肉活動(dòng)量減少，從而導(dǎo)致血流速度明顯減緩；（3）手術(shù)導(dǎo)致血管遭受一定的損傷，從而導(dǎo)致凝血因子釋放并形成血小板聚集。整體來看，靜脈壁損傷、血流減緩以及血液高凝屬于導(dǎo)致深靜脈血栓的關(guān)鍵，同時(shí)年齡相對(duì)較高的患者經(jīng)常會(huì)合并多系統(tǒng)組織器官生理性退變和器質(zhì)性病變導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，再加上手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，導(dǎo)致血流減緩從而間接提高血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于深靜脈血栓并沒有成熟的治療方式，臨床中的重點(diǎn)在于早期及時(shí)有效的預(yù)防，在手術(shù)治療后的護(hù)理服務(wù)便成為了下肢深靜脈血栓的防控關(guān)鍵。

連續(xù)性護(hù)理服務(wù)屬于一種基于患者康復(fù)流程設(shè)計(jì)并實(shí)施的護(hù)理方案，整個(gè)護(hù)理方案可以保持高度連貫性、系統(tǒng)化，可以促使患者在整個(gè)護(hù)理過程中保持良好且穩(wěn)定的體征。在連續(xù)性護(hù)理服務(wù)期間，可以突出護(hù)理價(jià)值，基于護(hù)理人員為患者提供預(yù)防與監(jiān)測(cè)的服務(wù)，促使患者靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)得到有效的控制，通過臨床證實(shí)有利于患者的結(jié)局改善，基于連續(xù)性護(hù)理可以有效降低患者術(shù)后肢體過長(zhǎng)時(shí)間受壓，基于復(fù)雜多種護(hù)理方案提高患者的肢體活動(dòng)能力，同時(shí)護(hù)理措施之間具備一定的關(guān)聯(lián)性，可以促使護(hù)理服務(wù)之間有效銜接有效實(shí)施，從而滿足患者的康復(fù)需求。本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療期間的靜脈血栓發(fā)生率（2.50%）顯著少于常規(guī)組（12.50），但是兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組護(hù)理服務(wù)滿意度（95.00%）顯著高于常規(guī)組（75.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。充分證明骨科手術(shù)患者采取連續(xù)性護(hù)理可以顯著降低術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可以有效提高患者的生活質(zhì)量，有利于患者術(shù)后生命與生活質(zhì)量，促使患者早期康復(fù)，可以作為常規(guī)干預(yù)方案。

連續(xù)性護(hù)理服務(wù)更加關(guān)注患者個(gè)人，對(duì)以往圍繞疾病進(jìn)行的傳統(tǒng)護(hù)理模式予以摒棄，改為以患者為中心的護(hù)理模式。由固定的責(zé)任護(hù)理人員自患者入院至出院全程給予護(hù)理，連續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式下，責(zé)任護(hù)理人員給予患者綜合護(hù)理，對(duì)患者家庭生活、社會(huì)、心理、生理等情況能夠充分了解，并全面調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，責(zé)任護(hù)理人員不在機(jī)械性執(zhí)行醫(yī)囑，而是能夠給予患者全面的有計(jì)劃的身心健康護(hù)理。在患者入院后，固定的責(zé)任護(hù)理人員全程護(hù)理，可促進(jìn)與患者及家屬的護(hù)患關(guān)系，有利于護(hù)理過程中消除患者及家屬的陌生感，有任何問題都會(huì)隨時(shí)、及時(shí)與責(zé)任護(hù)理人員進(jìn)行聯(lián)系，幫助責(zé)任護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行相應(yīng)處理。連續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式下，護(hù)理管理方案更加科學(xué)，能夠及時(shí)解決深靜脈血栓、腹脹等并發(fā)癥難題，固定責(zé)任護(hù)理人員能夠更好的準(zhǔn)確評(píng)估患者治療依從性、心理狀況、舒適度，責(zé)任護(hù)理人員在病房與護(hù)士站之間實(shí)現(xiàn)直接對(duì)接，使患者獲得全程無縫護(hù)理，可及時(shí)調(diào)整對(duì)患者的護(hù)理措施，進(jìn)一步促進(jìn)護(hù)理取得預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)，并且能夠盡可能降低發(fā)生醫(yī)療糾紛。本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組抑郁、焦慮評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組PSQI、CPSS 評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。這是由于，患者的生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量與情緒有很大的關(guān)系，通過連續(xù)性護(hù)理服務(wù)對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，有效使患者放松了身心，減少了壓力，從而改善了睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者接受連續(xù)性護(hù)理服務(wù)，有效降低了術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，有利于患者預(yù)后質(zhì)量的提高，值得臨床應(yīng)用。